Результативность этапа модернизации отечественного здравоохранения 2012-2014 г., нацеленного на повышение качества и доступности медицинской помощи населению, оказалась ниже ожидаемой. По мнению министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, первые итоги реализации модернизационных процессов в здравоохранении указывают на острый дефицит тех медицинских кадров, которые способны на высоком уровне решать эти задачи [1]. Следовательно, можно с уверенностью утверждать, что одной из важнейших причин низкой результативности модернизации является преобладание в управлении данным процессом технократического, а не гуманистического подхода.
Гуманистический подход был обоснован М.П. Фоллетт и Ч.И. Барнардом еще в 30-х гг. ХХ в. [2], а с середины 90-х г. прошлого века признан приоритетным и российскими менеджерами [3]. Он утверждает важность понимания потребностей, установок, причин поведения, особенностей течения социального взаимодействия в сфере трудовых отношений. Без них не только оптимизация системы медицинской помощи в рамках национального проекта «Здоровье», развитие технологий, финансирование материально-технической базы и т.д., но даже совершенствование кадровой политики и введение новой системы оплаты труда в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не позволят реализоваться медицинскому работнику как основному ресурсу здравоохранения, следовательно, и провести эффективную реформу всей системы.
В общих чертах данный тезис разделяют многие известные медицинские работники, отмечающие, что «медицина - это гораздо более «человекоёмкая» область, чем большинство других видов деятельности» [4]. Таким образом, бесспорно: успех модернизации основывается на преобладании гуманистической концепции в менеджменте российского здравоохранения. В свою очередь, данная концепция в отношении медицинских работников требует разработки и учета профессиональной специфики.
Известно, что без формирования парадигмы как исходной концептуальной модели постановки проблем и их решения невозможны ни адекватная постановка, ни, тем более, решение проблем, в том числе - модернизации отечественного здравоохранения. Кроме того, необходимо и обновление понятийного аппарата, в котором, по-видимому, конструктивную роль может сыграть термин «пациентоориентированность», который, как мы полагаем, может лежать в основе гуманистической модели управления здравоохранением.
Еще в июне 2013 г. на московском Конгрессе руководителей медицинских организаций России и стран СНГ были представлены критерии рейтинга эффективности национальной системы здравоохранения, разработанные американской неправительственной организацией Commonwealth Fund, не в цифрах, а с позиции пациентов. И участники Конгресса вынуждены были согласиться с тем, что национальная система здравоохранения должна быть настроена именно на эффективность с точки зрения пациента [5]. Под этим, конечно же, понимается не возложение на пациента функции оценки медико-социальной эффективности оказания ему помощи, а именно безусловной приоритетности самого пациента в системе здравоохранения.
Действительно, медицина и здравоохранение возникли как, соответственно, способы помощи и система помощи страдающему человеку - пациенту. Поэтому последний должен занимать в этой системе приоритетное место. Еще в 80-х г. ХХ в. специалистами в сфере медицинской этики и деонтологии в качестве концепции развития медицины указывалось на «возрастание в ней нравственных начал» [6]. Известный советский хирург-онколог Н.Н. Петров считал, что «основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди - пользе медицины… Опыт показывает, что подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые специалисты слишком легко и часто переоценивают роль своей специальности, забывая о тех, кому она должна служить» [7]. Казалось бы, это очевидно, но, как правило, именно очевидное зачастую воспринимается сначала как само собой разумеющееся, а затем - незамечаемое. В практике обычны смещения ориентиров и подмена цели средствами. Например, поиск рационального использования финансов позволяет временно на первое место выйти экономической эффективности в здравоохранении, а исследовательская деятельность - эффективности научной. Даже на незначительном отрезке времени ориентированность не на пациента, а на иные объекты, благие, но не целеполагающие, может исказить любую деятельность. Например, капитальный ремонт стационаров и поликлиник в свете современных требований по устройству, размещению и дооснащению медицинских организаций в соответствии с порядками оказания медицинской помощи как решение одной из основных задач модернизации здравоохранения, может оказаться безрезультатным, не решающим поставленную перед ним задачу, если не будут максимально учитываться потребности пациента.
Таким образом, прослеживается назревшая необходимость введения соответствующего емкого и интегрированного понятия, означающего приоритетность пациента в формулировании и решении проблем любого масштаба. Термин «пациентоориентированность» пока не получил своего легального определения. Его сущность заключается в двух словах, входящих в его состав. Пациент (лат. patiens — терпящий, страдающий) - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за нею независимо от наличия заболевания. В этом случае употребление данного термина соответствует его законодательной дефиниции [8]. Если присутствие в предлагаемом термине понятия «пациент» едва ли вызовет возражение, то наличие «ориентированности» должно получить свое обоснование.
Трактовка термина «ориентированность» и смежных с ним слов, взята нами из словаря С.И. Ожегова. Так, под словом «ориентир» понимается «предмет, по которому ориентируются», а «ориентация» - это во-первых «определение своего местонахождения», во-вторых «умение разобраться, осведомлённость в чем-нибудь», в третьих «направление деятельности в интересах кого-чего-нибудь» [9]. Данное определение универсально, а в системе отношений «врач-пациент» оно характеризуется определёнными нюансами. Под выражением «определение своего местонахождения» применительно к термину «пациентоориентированность» следует понимать определение медицинским работником своего места в истории медицины и здравоохранения, своей роли в решении проблем здравоохранения и преодолении кризисных явлений на конкретном историческом отрезке. Под фразой «умение разобраться, осведомлённость в чем-нибудь» - в своей профессиональной области, в том, что нужно пациенту, в его потребностях. И, наконец, «деятельность в интересах кого-чего-нибудь» - собственные, карьерные, своего отделения, медицинской организации в целом, или же в интересах пациентов? Очевидно, что то или иное понимание термина «ориентация» в системе «медицинский работник - пациент» выявляет степень пациентоориентированности того или иного субъекта здравоохранения. В пользу применения именно рассматриваемого термина говорит и его достаточная популярность в менеджменте.
Так, этот термин используется в обозначении прогрессивного направления современного менеджмента, являющегося одновременно методологией и идеологией эффективного управления - компетентностно-ориентированного подхода. Фактически управление ключевыми компетенциями является основой стратегирования - управления результатом как наивысшего достижения корпоративного менеджмента [10]. Примечательно, что развитие данного подхода прошло, как и пациентоориентированность, длительный эволюционный путь, и только в последнее время предпринимаются попытки дать ему наименование.
Другой актуальный подход - агенто-ориентированный, нашедший широкое применение в областях, охватывающих социальные, физические и биологические аспекты жизнедеятельности человека, в том числе - в медицине [11]. Данный подход является удобным инструментарием моделирования сложных социальных объектов, так как позволяет дополнить классические методы моделирования и прогнозирования и получить новые знания [12]. Следовательно, он может применяться и в исследовании здравоохранения как сложной и многоаспектной системы.
Если эти два термина характеризуются достаточно специфичной сферой применения, то третий, содержащий слово «ориентированность» - широко известен и даже претендует на роль обиходного. Речь идет о клиентоориентированности. Данный термин закрепился в маркетинге, часто употребляется в сервисной и коммерческой деятельности. Скорее всего, его популярность обусловлена именно всепроникающим характером этих сфер. Известно, что «клиент» в европейской практике товарно-денежных отношений определяется как «постоянный покупатель или заказчик» [13]. В этом значении данный термин правомерно входит в понятие «клиентоориентированность», которое связывают, во-первых, со способностью компании создавать дополнительные оборот и прибыль за счет глубокого понимания и удовлетворения потребностей клиентов и во-вторых, инструмент, позволяющий получать лояльных клиентов в целях повышения рентабельности компании и требующий определённых инвестиций.
Как указывают аналитики понятия «клиентоориентированность», преимущества для бизнеса в клиентоориентированной фирме следующие:
1) Клиент, максимально удовлетворённый сервисом компании, становится активным рекомендателем услуг или товара фирмы.
2) Максимально удовлетворённый клиент начинает покупать чаще и больше.
3) Максимально удовлетворённый клиент готов платить дороже» [14].
Встречаются и иные трактовки «клиентоориентированности»: «Первая предполагает, что клиентоориентированность - это характеристика бизнеса, отражающая стремление и умение компании выстраивать взаимовыгодные отношения со своими клиентами - как внешними, так и внутренними. В основе второй лежит восприятие клиентоориентированности как принципиально иного подхода к маркетингу, нежели классический микс 4P. Здесь во главу угла ставится не продукт, а клиент с его потребностями, интересами, ожиданиями и поведением» [15]. Таким образом, клиентоориентированность как философия бизнеса, направлена на постоянном стимулировании все новых и новых потребностей клиентов в товарах и услугах компании, на рост сбыта, в том числе основанного на потребительском спросе, инициированном компанией-продавцом, фактически внушённому клиенту. Поскольку у «пациента» и «клиента» слишком мало точек соприкосновения, распространённость термина «клиентоориентированность» доказывает только популярность понятия «ориентированность» и подтверждает правильность словообразовательного и семантического подхода к термину «Пациентоориентированность».
Термин «пациентоориентированность» пока не получил своего научного определения, хотя некоторые попытки, в том числе неудачные, к этому предпринимались.
В частности, наше внимание обратила на себя следующая информация: «Что такое пациентоориентированность для современного врача, определяли участники очередного заседания пресс-клуба «Популярная медицина», организаторами которого в Тюмени являются медицинский центр «Медар» и центр деловых коммуникаций «Идея. Примером в формировании стратегии клиентоориентированности стал медицинский центр «Медар»» [15].
Идея неуклонной корректировки ориентации здравоохранения на пациента должна получить свою терминологическую базу. В качестве интегрированного термина может выступать понятие «пациентоориентированность» - парадигма развития здравоохранения, а также детерминируемый ею образ рыночного поведения бизнес-структур, в частности партнёров медицинских организаций, а в практической плоскости - доминантный принцип взаимоотношений медицинских работников с пациентами и их представителями.
Ввиду своей новизны данный термин нуждается в дальнейшей корректировке. Пока же представляется целесообразным предложить его трактовку в следующем виде:
«Пациентооринетированность» - это парадигма развития здравоохранения в целом и тактики действия работников здравоохранения в частности, в центре которой стоит пациент как личность в комплексе его физиологических, психологических и социальных особенностей, а приоритетная задача здравоохранения заключается в достижении пользы пациента, как ближайшей, так и перспективной. Обусловленная этой парадигмой законодательная деятельность, работа государственных органов и органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, а также общественных организаций по защите прав пациентов и бизнес-структур, производящих фармацевтическую и иную продукцию для медицинских учреждений.
Способность рассматриваемого понятия отражать интегративную роль пациента как единственного ориентира для медицины и здравоохранения дают основание предложить введения термина «пациентоориентированность».
Есть надежда на наделение его в дальнейшем статусом законодательной дефиниции как средства выражения содержания медицинского права и инновационного менеджмента в сфере здравоохранения. Благодаря этому пациентоориентированность помимо философско-исторического и деонтологического приобретет правовое значение, войдет в нормы права, регулирующие здравоохранение, за несоблюдение которых закономерно следует соответствующая юридическая ответственность. Таким образом, пациентоориентированность станет уже не рекомендательной, а обязательной категорией медико-правовых отношений. Тем самым неизмеримо вырастет ее роль в менеджменте здравоохранения, рационализируется меры по ее повышению.