Актуальность. Сокращение бюджетных расходов на сферу здравоохранения заставляет руководителей лечебно-профилактических учреждений, а также представителей исполнительной власти изыскивать решения, которые с одной стороны будут соответствовать национальному курсу оптимизации здравоохранения, а с другой стороны обеспечивать не только экономические выгоды, но и должный уровень качества медицинского обслуживания населения [4, 5]. Одним из таких решений может быть перевод клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений на аутсорсинг [2, 3].
Вместе с тем, встает и другой закономерный вопрос: какое влияние может оказать перевод клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений на аутсорсинг в части качества медицинской помощи, в том числе ее доступности, своевременности, удовлетворенности пациентов? С одной стороны, пациенты (потребители медицинских услуг) не всегда имеют объективные представления о способах организации основных и вспомогательных лечебных процессов в лечебно-профилактических учреждениях. Соответственно, перевод функций клинико-диагностических лабораторий (т.е. вспомогательного лечебного процесса) на аутсорсинг не может существенно субъективно повлиять на уровень удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг и уровнем организации медицинского обслуживания [14, 15].
С другой стороны, передача функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг выводит это подразделение из-под управленческого контроля, который осуществляет руководство лечебно-профилактических учреждений (главный врач, его заместители). В такой ситуации возникают определенные риски, связанные как с оппортунистским поведением персонала лечебно-профилактических учреждений, так и с мотивацией персонала руководством аутсорсинговой клинико-диагностической службы к осуществлению высокопроизводительной трудовой деятельности [1, 6, 7].
Цель и задачи исследования. Данная статья является логическим продолжением ряда более ранних публикаций автора и последовательно раскрывает вопросы использования современных управленческих технологий (в частности аутсорсинга вспомогательных лечебных процессов) в организации медицинской помощи населению. В рамках статьи предложен авторский инструментарий оценки медико-социальных индикаторов, которые интегрируют качественный и репутационный аспект организации деятельности лечебно-профилактических учреждений в регионе с использованием современных управленческих технологий. Очевидно, что с точки зрения потребителя принципиальных изменений в организации деятельности лечебно-профилактических учреждений не имеется, но такие изменения имеют место с управленческой точки зрения. Поэтому, несмотря на то, что любые изменения во внешней и внутренней среде как лечебно-профилактических учреждений, так и любою другого хозяйствующего субъекта, в теории управления рекомендуется рассматривать в первую очередь как новые возможности, имеет практический смысл также сосредоточится и на оценке потенциальных рисков перевода функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг и эти риски прежде всего будут выражаться через снижение уровня медико-социальных показателей. Для того, чтобы оценить все выгоды и наиболее вероятные риски перевода функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг, предлагается в рамках данной статьи разработать методическую концепцию анализа медико-социальных показателей и провести частичную апробацию этой методической концепции.
Материалы и методы исследования. Ключевые качественные индикаторы эффективности передачи на аутсорсинг клинико-диагностических лабораторий отражают структуру и динамику изменений в основном лечебном процессе, обусловленные трансформацией диагностической поддержки медицинских услуг. В свою очередь репутационные индикаторы эффективности аутсорсинга функций клинико-диагностических служб необходимо рассматривать в контексте доступности, своевременности медицинской помощи и уровня удовлетворенности потребителей (пациентов лечебно-профилактических учреждений) организацией медицинского обслуживания с использованием современных управленческо-технологических решений. Предлагаемый методический подход дополнен перечнем управленческих решений, которые целесообразно реализовать в условиях, когда эффективность использования аутсорсинга функций клинико-диагностических лабораторий не подтверждается данными анализа качественных и репутационных медико-социальных индикаторов. Частичная апробация методики оценки на примере двух районов Московской области показала её практическую применимость и информационную достаточность.
Результаты исследования. Обобщая множество факторов, в общем виде схема оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждений с использованием аутсорсинга функций клинико-диагностических лабораторий представлена на рисунке 1.
Первоначально стоит задача, определения медико-социальных показателей, которые будут включены в соответствующую методику оценки. Российские ученые и исследователи предлагают традиционный (так называемый подушевой) подход к формированию перечня медико-социальных показателей, которые будут включены в какую-либо оценочную или аналитическую методику. В частности, сюда следует отнести такие показатели как [2, 3, 7 - 9]:
1) обеспеченности жителей региона тем или иным видом медицинских услуг (в расчете на душу населения);
2) среднедушевые затраты фонда медицинского страхования, страховых медицинских организаций или бюджета на организацию медицинской помощи населению в контексте оказания конкретной медицинской услуги;
3) среднедушевое изменение объема потребления того или иного вида медицинских услуг в регионе.
Рис. 1. Схема оказания медицинских услуг (организации медицинской помощи населению) при передаче функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг (разработано автором).
Ряд российских авторов и ученых предлагает дополнять подушевые медико-социальные показатели специальными подушевыми нормативами обеспеченности населения медицинскими услугами и доступностью медицинской помощи.
По нашему мнению, такой подход:
- во-первых, является утилитарным, слабо отражает структурные и динамические изменения в сфере здравоохранения регионов и страны в целом;
- во-вторых, не может быть использован для оценки эффективности аутсорсинга функций клинико-диагностических лабораторий в медико-социальном контексте.
Зарубежные ученые и исследователи придерживаются иного взгляда на медико-социальные показатели, характеризующие эффективность организации медицинской помощи и/или предоставления медицинских услуг населению. Здесь доминирующим методическим концептом является оценка социальной, экономической ценности, которую получает общество от деятельности хозяйствующих субъектов (в том числе лечебно-профилактических учреждений) [10-13].
Под ценностью обычно понимается абсолютная или относительная величина, характеризующая комплексно динамические или структурные изменения, которые направлены с одной стороны на максимизацию экономических и социальных эффектов, а с другой стороны - на наиболее полное удовлетворение в первую очередь общественных, и во вторую очередь личных потребностей. Поэтому в зарубежной литературе предлагается, во-первых, дифференцировать показатели в собственно медицинском и в собственно социальном направлении [10, 15]. И, во-вторых, использовать не усредненный (среднедушевой), но конкретизированный расчет в виде индикаторов эффективности организации медицинской помощи населению с использованием различных управленческих технологий [13, 14] (в данном случае - это передача на аутсорсинг функций клинико-диагностической лаборатории и создания централизованной клинико- диагностической службы в регионе).
Прежде чем непосредственно перейти к формализации и выработке инструментария оценки как собственно медицинских, так и собственно социальных показателей эффективности необходимо определить цели проведения анализа. Для лечебно-профилактических учреждений (либо их некоторой совокупности по отдельно взятому региону) важнейшими будут собственно медицинские показатели, которые будут отражать прямые и косвенные выгоды передачи функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг, а это означает, что:
- во-первых, объем выполняемых клинико-диагностических процедур изменится в структуре и динамике, т.е. реестр таких процедур увеличится, поскольку аутсорсинговые организации, специализируясь на каком-либо виде деятельности стремятся расширять свои сервисы, в этом заключается их конкурентное преимущество;
- во-вторых, специализация аутсорсинговых организаций предполагает более тщательный и наиболее углубленный подход к проведению клинико- диагностических процедур, что способствует увеличению уровня диагностического обеспечения лечебного процесса;
- в-третьих, передача функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг способствует высвобождению персонала из этого вспомогательного лечебного процесса, а перераспределение высвободившегося персонала позволяет восполнять кадровый потенциал в основном и других вспомогательных лечебных процессах.
Отсюда следует, что собственно медицинские показатели эффективности передачи функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг будут включать следующую совокупность ключевых индикаторов, которые представлены в виде формул (1) - (3):
(3)
где kds, me, ihr - соответственно, коэффициент структурной дифференциации объема клинико-диагностических процедур; мультипликатор результативности основного лечебного процесса, обусловленный диагностическим обеспечением; индекс изменения кадрового потенциала лечебно-профилактических учреждений после аутсорсинга;
pi1, pi0 - соответственно, удельный вес (доля) i-го вида клинико-диагностических процедур в текущем и предыдущем периоде (т.е., после перехода на аутсорсинг и до перехода на аутсорсинг);
Δtp, Δfp - соответственно, разность между истинно положительными и ложно положительными клинико-диагностическими данными, полученными в ходе основного лечебного процесса (т.е. разность сумм истинно положительных и ложно положительных клинико-диагностических ответов до и после перехода на аутсорсинг);
Δtn, Δfn - соответственно, разность между истинно отрицательными и ложно отрицательными клинико-диагностическими данными, полученными в ходе основного лечебного процесса (т.е. разность сумм истинно отрицательных и ложно отрицательных клинико-диагностических ответов до и после перехода на аутсорсинг);
cni0;1, dni0;1 - соответственно, текущая и требуемая численность i-ой категории персонала лечебно-профилактических учреждений в предыдущем и текущем периоде (т.е., до перехода на аутсорсинг и после перехода на аутсорсинг).
Для пациентов лечебно-профилактических учреждений (которые представляют собой целевую потребительскую аудиторию медицинских услуг) безусловно более важными будут собственно социальные показатели качества медицинской помощи, которые должны отражать:
1) увеличение доступности медицинского обслуживания в целом и в частности по направлению клинико-диагностических процедур;
2) увеличение уровня своевременности оказания медицинской помощи, обеспеченной должной диагностической поддержкой лечебного процесса;
3) рост удовлетворенности пациентов лечебно-профилактических учреждений (т.е. целевой потребительской аудитории) организацией медицинского обслуживания в целом, либо по направлению клинико- диагностических процедур.
Соответственно, собственно социальные показатели качества медицинских услуг и эффективности передачи функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг целесообразно рассматривать в контексте следующих ключевых индикаторов, которые представлены в виде формул (4) - (6):
где ams, tms, cms - соответственно, изменение доступности медицинского обслуживания; уровень своевременности оказания медицинской помощи; уровень удовлетворенности пациентов (потребителей медицинских услуг);
dq1, dq0 - соответственно, длительность очереди для прохождения пациентом клинико-диагностических процедур (здесь может быть измерено время ожидания пациента непосредственно у кабинета, либо период ожидания от момента записи до момента непосредственного прохождения процедуры) в текущем и предыдущем периоде (т.е., после перехода на аутсорсинг и до перехода на аутсорсинг);
rt1, rt0 - соответственно, скорость получения лечащим / участковым врачом истинно положительных / истинно отрицательных клинико-диагностических данных в рамках оказания пациенту медицинских услуг (здесь предлагается измерять длительность периода от момента направления пациента на клинико-диагностические процедуры и до получения лечащим / участковым врачом истинных клинико-диагностических данных) в текущем и предыдущем периоде (т.е., после перехода на аутсорсинг и до перехода на аутсорсинг);
pc1, pc0 - количество претензий, полученных от пациентов по поводу функционирования клинико-диагностических лабораторий (служб) в текущем и предыдущем периоде (т.е., после перехода на аутсорсинг и до перехода на аутсорсинг).
Обобщая выше сказанное, общая аналитическая схема проведения оценки эффективности деятельности централизованной диагностической службы региона (передачи на аутсорсинг функций клинико-диагностических лабораторий) может быть представлена в соответствии с рис. 2.
Рис. 2. Аналитическая схема медико-социальной оценки эффективности аутсорсинга функций клинико-диагностических лабораторий.
Таким образом очевидно, что группа медицинских показателей будет отражать качество предоставления медицинских услуг и организации медицинского обслуживания населения, а именно результативность медицинской помощи в отношении лабораторно-диагностической службы в условиях передачи функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг.
Социальные показатели (индикаторы) будут отражать приемлемость медицинской помощи, репутационную или имиджевую составляющую деятельность лечебно-профилактических учреждений, в управлении которой используется современные административные технологии (в нашем случае - аутсорсинг услуг клинико-диагностических лабораторий). Анализ изменения величины медико-социальных показателей (индикаторов) в динамике позволит оценить целесообразность и эффективность передачи функций клинико-диагностических лабораторий на аутсорсинг. При этом стоит понимать, что как прирост, так и снижение показателей (индикаторов) в динамике следует рассматривать с конъюнктурной и стратегической точки зрения.
Это означает, что в конъюнктурном контексте может иметь место непропорциональность и несбалансированность в динамике анализируемых медико-социальных индикаторов (например, группа медицинских индикаторов может показать прирост, но группа социальных индикаторов - отсутствие положительной динамики). Причина может заключаться в данном случае в совокупности следствий организационного перехода лечебно-профилактических учреждений к новым условиям видения основной деятельности. Кроме этого не стоит исключать и инертность целевой потребительской аудитории (пациентов), которая может достаточно долгое время не замечать позитивных организационных сдвигов.
Однако если негативная динамика прослеживается в достижении ключевой цели (под ключевой целью в данном случае стоит понимать сохранение и повышение качества медицинского обслуживания, т.е. отрицательная динамика собственно медицинских индикаторов эффективности), то здесь необходимо принятие неотложных управленческих решений, направленных на нивелирование негативных тенденций и предотвращение этих тенденций в будущем. И здесь возможны два типа стратегических управленческих решений:
- первый тип решений можно определить, как альтернативное фокусирование, что означает кооперацию совокупности лечебно-профилактических учреждений региона с единственным аутсорсером, но выбранным по широкому перечню критериев из некоторого множества операторов клинико-диагностических служб;
- второй тип решений можно определить, как альтернативное хеджирование, что означает кооперацию совокупности лечебно-профилактических учреждений региона с не менее чем с двумя аутсорсерами, которые также отображаются на основе широкого перечня критериев. Но каждый из аутсорсеров, имея определенную клинико-диагностическую специализацию, может при необходимости заместить функции прочих операторов, включенных в кооперационное взаимодействие с лечебно-профилактических учреждений региона.
Далее предлагается провести частичную апробацию методики, которая была изложена выше, на примере двух районов (X и Z) Московской области. Данные для проведения анализа и оценки были получены от экономической службы одного из органов управления здравоохранением региона и представляют собой результаты прогнозирования (в части медицинских показателей), а также результаты опросов персонала лечебно-профилактических учреждений и пациентов (в части социальных показателей). Исходные данные для проведения анализа эффективности аутсорсинга функций клинико-диагностических лабораторий отражены в табл. 1.
Таблица 1. Исходные данные для проведения анализа и оценки эффективности аутсорсинга клинико-диагностических лабораторий (посредством создания аутсорсингового клинико-диагностического центра в регионе)
В табл. 2 представлены результаты расчетов медико-социальных индикаторов, характеризующих эффективность создания в регионе аутсорсингового клинико-диагностического центра.
Таблица 2. Результаты анализа эффективности аутсорсинга клинико-диагностических лабораторий (посредством создания аутсорсингового клинико-диагностического центра в регионе)
Полученные данные демонстрируют, что в целом потенциальный переход лечебно-профилактических учреждений двух районов Московской области на аутсорсинг функций клинико-диагностических лабораторий можно считать целесообразным и эффективным с медико-социальной точки зрения. Но при этом следует отметить, что:
- в районе Z дифференциал между медико-социальными индикаторами эффективности передачи на аутсорсинг функций клинико-диагностических лабораторий выше, чем в районе X. Это означает, что в районе Z обоснованно необходимо формирование аутсорсингового централизованного клинико-диагностического центра;
- учитывая, что в районе X дифференциал между медико-социальными индикаторами эффективности передачи на аутсорсинг функций клинико-диагностических лабораторий нельзя признать безусловно значимым, здесь требуется проведение более глубоко медицинского и экономико-социального анализа использования аутсорсинговых технологий в лечебно-профилактических учреждениях.
Таким образом, в рамках данной статьи нами была предложена модифицированная методика оценки эффективности использования технологий аутсорсинга в организации деятельности лечебно-профилактических учреждений региона. Методика системно интегрирует в себе анализ собственно медицинских и собственно социальных индикаторов, которые отражают качественные и репутационные характеристики оказания медицинской помощи на основе использования технологий аутсорсинга в выполнении функций клинико-диагностических лабораторий (посредством создания аутсорсингового клинико-диагностического центра в регионе). Предлагаемая методика является универсальной и может быть использована в рамках иных аналитико-стратегических исследований перехода на новые управленческие технологии в сфере национального здравоохранения для повышения качества медицинских услуг и увеличения доступности медицинской помощи для населения.