Введение. Эксперты Всемирной организации здравоохранения подсчитали, что к 2020 г. депрессия станет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после сердечно-сосудистой патологии. К биологическим факторам риска развития депрессии относятся возраст и пол, к социальным: низкий уровень образования пациента, отсутствие работы, семейный статус. Риск развития депрессии среди одиноких и разведенных лиц намного выше, чем среди семейных. 15% овдовевших взрослых людей впадают в депрессию на год после смерти супруга. Родственники пациентов в 3 раза чаще страдают депрессией, чем родственники здоровых. [1,9]. Рациональная терапия депрессий способствует существенному снижению тяжести и длительности депрессивных состояний. Антидепрессанты опосредованно улучшают межличностное, внутрисемейное и профессиональное функционирование, а также предотвращают возможные эпизоды депрессии в будущем. При проведении рациональной фармакотерапии необходимо учитывать не только биологические и индивидуально-психологические, но и на социальные характеристики пациентов, соответственно биопсихосоциальную структуру личности пациента [8].
Цель исследования. Фармакоэпидемиологический анализ изучения влияния социальных факторов на различные типы непсихотических депрессивных расстройств у пациентов для назначения рациональной психофармакотерапии.
Материал и методы исследования. Фармакоэпидемиологическое исследование было проведено на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан им. акад. В.М. Бехтерева» г. Казани. Работа основана на изучении 300 пациентов с непсихотической депрессией: 100 пациентов, с диагнозом органическое депрессивное расстройство - F.06.3, 100 пациентов - с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство - F.33.0 и 100 пациентов с диагнозом смешанное тревожное и депрессивное расстройство - F41.2; женщин – 187, мужчин 113 человек, возраст 16-57 лет, средний возраст 36,5±20 лет. Диагнозы заболеваний соответствовали принятой в Российской Федерации международной классификации болезней МКБ-10. Для исследования отбирали только те случаи, когда терапия изучаемых нами форм депрессии была завершена — в результате лечения была зарегистрирована медикаментозная ремиссия.
Все пациенты получали лечение: трициклическими антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, в том числе в комбинации с нейролептиками, транквилизаторами, противоэпилептическими средствами. Основным методом исследования был клинико-психопатологический с использованием анкетирования, анализа анамнестических сведений. Анкета включала 32 вопроса посвященных анализу психотропной терапии с позиции биопсихосоциальной концепции болезни и ее основных уровней, в которой все зарегистрированные составляющие в характеристике больных распределялись на 3 уровня: биологические, «духовно» - психологические и социальные. Методикой выполнения данного исследования было изучение распределения выборок больных по изучавшимся cоциальным признакам и дифференциация этих выборок по трем, отобранным для сопоставления клиническим вариантам непсихотических депрессивных расстройств – F06.3; F33.0, F41.2. Изучена структура назначения психотропных лекарственных средств при различных типах депрессии. Дозирование психотропных лекарственных средств проанализировано с использованием установленных суточных доз (DDD-УСД), определенных ATХ классификацией. Статистическую обработку материала проводили с использованием программного пакета Microsoft Office Excel 2010. Достоверными считали различия при уровне статистической значимости 95% (р<0,05). Для оценки тяжести депрессии в динамике использовали шкалу Гамильтона (HDRS).
Результаты исследования и их обсуждение: Для понимания роли социальной сферы в возникновении и течении непсихотических депрессивных расстройств, нами была изучена зависимость частоты проявления депрессий от некоторых основополагающих в характеристике качества жизни критериев - семейного положения, характера семейных отношений больных и иерархических ценностей (рис. 1). В общей выборке и раздельно по группам большинство пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами состояли в браке (p<0,05). При расспросах, о связи брака и здоровья больные с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство - F.33.0 и смешанное тревожное и депрессивное расстройство - F41.2 отмечали высокую значимость семьи, моральную и эмоциональную поддержку супругов, больные с диагнозом органическое депрессивное расстройство - F.06.3 не придавали большого значения семейным отношениям, были полностью сконцентрированы на симптомах своего заболевания (рис. 1).
Рис. 1. Распределение пациентов с различными типами депрессивных расстройств по семейному положению, (%), 2012 г., * - (p<0,05)
При сравнении состояния в браке в выборках больных по клиническим вариантам непсихотических депрессивных расстройств были выявлены относительно более низкие данные в группе F 06.3 (p=0,05) по сравнению со средними показателями по браку в целом, что, можно объяснить наличием заболевания, - которое создает существенные препятствия для создания семьи. Характерологические особенности пациентов с диагнозом органическое депрессивное расстройство F.06.3, такие как вспыльчивость, агрессивность, быстрая истощаемость, возможно, снижают вероятность для создания семьи [2]. Для пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство, - F.33.0 и смешанное тревожное и депрессивное расстройство - F41.2, заболевших после вступления в брак, было характерным стремление не обременять своими проблемами здоровых супругов, доброжелательностью, или рационализацией в виде формальных отношений. Больные с диагнозом органическое депрессивное расстройство F.06.3 в 2 раза чаще, по сравнению с другими изучаемыми нами типами депрессии, отягощали своими проблемами здоровых супругов, фиксировались на клинических проявлениях своего заболевания, обосновывая необходимость дополнительных обследований и медицинских назначений (p<0,05). В иерархии ценностей, у больных с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство - F.33.0 и смешанное тревожное и депрессивное расстройство - F41.2 (p<0,05), приоритетной была тенденция – профессия и материальное благополучие, что, вероятно связано с ценностными ориентирами, которое диктует общество в ХХI веке. Погоня за разноплановой профессиональной деятельностью и материальными ценностями являются дополнительными стрессогенными факторами, которые необходимо учитывать при проведении рациональной психофармакотерапии данной категории пациентов [4,5]. У пациентов с диагнозом органическое депрессивное расстройство F06.36, в иерархии ценностей приоритетным было здоровье (рис. 2).
Выявлено, что с позиции врача-психиатра наиболее эффективной для лечения, пациентов с диагнозом органическое депрессивное расстройство - F06.3, была комбинация: антидепрессант амитриптилин + транквилизатор диазепам + нейролептик сульпирид, для лечения, пациентов с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство - F.33.0 и смешанное тревожное и депрессивное расстройство - F41.2: антидепрессант амитриптилин + нейролептик сульпирид + противоэпилептическое средство вальпроевая кислота, при этом, пациенты с диагнозом органическое депрессивное расстройство - F.06.3 высказывали жалобы на скованность 38%, акатизию 27%, тремор 17% – побочные эффекты, вызванные приемом нейролептиков. В 62% случаев, больные были не полностью удовлетворены лечением, поскольку, по их мнению, врач не всегда учитывал индивидуально-психологическое состояние, личные проблемы больного.
Рис. 2. Распределение больных с депрессивными расстройствами в оценке иерархических ценностей, (%), 2012 г.; * - p<0,05
Наиболее эффективна, с позиции редукции депрессивной симптоматики (шкала Гамильтона - 6 баллов), была монотерапия антидепрессантом амитриптилином 600 мг/сут. Выявлено, что пациентам с органическим депрессивным расстройством F.06.3, требовались меньшие суточные дозы психотропных препаратов в единицах DDD-УСД, что говорит о повышенной чувствительности пациентов с органической патологий к действию психофармакотерапии (табл. 1).
Таблица 1. Средние суточные дозы психотропных лекарственных средств в единицах DDD-УСД у пациентов с различными типами депрессии, вызвавшие нежелательные лекарственные реакции различной степени выраженности, 2012г.; * - p<0,05
Анализируя фармакотерапию изучаемых нами трех типов непсихотических депрессивных расстройств можно сделать вывод о нерациональности назначения нейролептика сульпирид и противоэпилептического средства вальпроевой кислоты. Сульпирид является препаратом второго выбора для лечения пациентов с депрессией, а вальпроевая кислота - противоэпилептическое лекарственное средство, не показано для лечения депрессии. Основными препаратами для лечения депрессивных состояний являются антидепрессанты [6,7]. Таким образом, поскольку депрессия является крайне сложным биологическим, психологическим и социальным явлением, опосредованным своеобразием личности больного, достижение полноценного эффекта психофармакотерапии невозможно без соблюдения комплексного, биопсихосоциального подхода к лечению.
Выводы:
1. Необходимо проведение фармакоэпидемиологического исследования, для изучения влияния роли социальных факторов в клинических проявлениях непсихотических депрессивных расстройств, что позволит разработать программы увеличения комплаентности пациентов с депрессией и наметить пути более эффективного психофармакологического и социального воздействия на больных.
2. Значимость социальных факторов отражается в частоте их проявления у изучаемых нами больных с депрессивными расстройствами:
- при семейной оценке выявлено преобладание пациентов в браке по общей группе F 06.3, F 33.0, F 41.2 (p<0,05);
- при выявлении характера семейных отношений больные с диагнозом F 06.3 в 2 раза чаще обременяли своими проблемами здоровых супругов, чем пациенты с диагнозом F 33.0, F 41.2 (p<0,05).
- в иерархии ценностей приоритетной проявилась тенденция – F 33.0, F 41.2 - профессия и материальное благополучие по общей группе, F 06.3 – здоровье (p<0,05).
Комбинация амитриптилин и сульпирид в указанных дозах (DDD-УСД) по мнению врачей-психиатров наиболее эффективна при изучаемых нами типах депрессий и приводит к развитию нежелательных лекарственных реакций.