Русский English

Федоровская Н.С. , Дьяконов Д.А.

Характеристика функциональных зон селезенки при приобретенной апластической анемии в зависимости от тяжести болезни

Кировский НИИ гематологии и переливания крови

Приобретенная апластическая анемия (ПАА) – редкое и тяжелое заболевание системы крови, характеризующееся замещением клеточного костного мозга жировым и, как следствие, панцитопенией в периферической крови [1, 2]. Иммунные механизмы развития этого патологического процесса включают воздействие активированных Т-лимфоцитов через прямые клеточные взаимодействия, вызывающие апоптоз стволовых гемопоэтических клеток, гемопоэтических предшественников и кроветворного микроокружения или в результате действия цитокинов (фактор некроза опухолей, гамма-интерферон) [3, 6]. Доказано, что удаление селезенки у больных ПАА сопровождается повышением показателей перифирической крови и снижает зависимость от гемотрансфузий. Необходимость и эффективность спленэктомии при ПАА объясняется удалением большой массы активированных лимфоцитов, ответственных за выработку негативных регуляторов гемопоэза. Однако эта концепция до сих пор остается до конца не изученной, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении [4, 5]. Таким образом, актуальность данной темы несомненна. Изучение микроскопического состояния гистологической структуры селезенки при ПАА с помощью морфометрического и иммуногистохимического методов дает более широкое представление о патогенетических процессах при этой патологии и особенностях вовлечения селезенки в ее развитие. Проведен морфометрический анализ гистологических срезов селезенки у 39 пациентов с ПАА. Из них у 15 больных (38,5%) была установлена нетяжелая степень ПАА (НАА) и у 24 (61,5%) – тяжелая ПАА (ТАА). Возраст пациентов на момент установления диагноза варьировал от 4 до 71 года (медиана 22,5 лет). Среди обследованных преобладали лица молодого и среднего возраста (18-60 лет, n=26), детей до 18 лет было 10, лиц старше 60 лет – 3. Количество больных мужского пола было в 1,6 раза больше, чем женского (24 против 15 соответственно). До спленэктомии все больные принимали глюкокортикостероиды в дозе 1 мг/кг массы тела. Из общего количества пациентов ПАА 18 параллельно получали циклоспорин-А и циклофосфамид. Исследования материала проводили на парафиновых гистологических срезах толщиной 3-5 мкм по стандартным методам окраски гематоксилином и эозином, по Перлсу, а также пикрофуксином по ван Гизону. При иммуногистохимическом окрашивании использовалось первичное антитело Factor VIII фирмы “Dako” в рабочем разведении, а также система визуализации EnVISION, PEROXIDASE (DAB+) фирмы “Dako”. Сравнительный анализ выполняли с образцами селезенок (судебно-медицинские вскрытия), взятых от 20 лиц, скончавшихся скоропостижно и не имевших в анамнезе заболеваний системы крови. Медиана возраста составила 55 (27-65) лет. Мужчин было 12, женщин – 8. Морфометрическую оценку результатов осуществляли в световом микроскопе со встроенной фото- и видеокамерой фирмы “Leica” с помощью программного обеспечения анализа изображений ImageScope Color, версии М с окуляром х10, при объективах х10 и х20. Гистологические срезы оценивались в 20 полях зрения для каждого образца. С целью статистической обработки применялась программа SPSS for Windows Version 17.0. Для выявления достоверности различий между показателями в сравниваемых группах использовали непараметрические двусторонние критерии Краскела-Уоллеса, Манна-Уитни с учетом поправки Бонферони при множественных сравнениях. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05. Результаты исследований представлены с указанием медианы, а также нижнего (25%) и верхнего (95%) квартилей для каждой группы. При оценке качественных признаков использовали метод χ2 с поправкой Иетса. В случаях малого числа наблюдений анализ проводился с помощью точного двухстороннего критерия Фишера. При оценке площади белой пульпы селезенки при ПАА была установлена статистически значимая ее редукция у больных НАА, получавших комбинированную иммунодепрессивную терапию (КИДТ) до операции, в отличие от нормы (р<0,05). Вместе с тем, при сравнении площади этой функциональной зоны у всех больных с КИДТ, отмечалось, что иммуносупрессивная терапия имеет большее отражение на структуре органа у лиц с нетяжелой формой заболевания, чем при ТАА (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка площади белой пульпы селезенки и ее структурных элементов у больных ПАА, %

Таблица 1. Сравнительная оценка площади белой пульпы селезенки и ее структурных элементов у больных ПАА

Примечание: здесь и далее * - статистическая значимость различий по отношению группе сравнения; ** - статистическая значимость различий между группами больных ПАА

В результате исследования площади периартериальных лимфоидных муфт (ПАЛМ) не было установлено статистически значимых различий между данными группы сравнения и всеми обследуемыми с ПАА. Вместе с тем, были выявлены достоверные отличия показателей среди больных нетяжелой и тяжелой степенью заболевания, получавших в обоих случаях иммуносупрессивное лечение до операции. Так, размер ПАЛМ у лиц с ТАА был больше (р<0,05), что указывает на выраженность активности процесса у данных больных, за счет Т-лимфоцитов и недостаточности КИДТ. При исследовании лимфоидных узелков (ЛУ) было определено уменьшение их площади у больных НАА, преимущественно за счет пациентов, принимавших иммуносупрессивное лечение до спленэкомии, по сравнению с нормой (р<0,05). Вместе с тем, у лиц с тяжелой формой заболевания в отличие от обследуемых с НАА, получавших КИДТ перед хирургическим вмешательством, отмечались более высокие показатели площадей ЛУ (р<0,05). При детальном анализе функциональных зон ЛУ (табл. 2) установлено, что наименьшая площадь зоны мантии (ЗМ) определялась в группе пациентов с нетяжелой степенью заболевания, получавших КИДТ до операции, и была статистически значимо меньше по сравнению с больными ТАА (p<0,05). Вероятно, это связано с большим влиянием иммуносупрессивного лечения на данную зону ЛУ у обследованных с НАА, чем при тяжелой степени заболевания. Достоверных различий площади герминативных центров (ГЦ) в зависимости от тяжести ПАА по сравнению с нормой выявлено не было. В процессе изучения площади МЗ отмечено ее увеличение у больных ТАА, не получавших КИДТ перед хирургическим вмешательством, в отличие от нормы (р<0,05). Вероятно, такие изменения связаны с перераспределением иммунокомпетентных клеток в МЗ, как отражение степени активности иммунного процесса.

Таблица 2. Сравнительная характеристика площади функциональных зон лимфоидных узелков у больных ПАА, мкм2

Таблица 2. Сравнительная характеристика площади функциональных зон лимфоид-ных узелков у больных ПАА

Таким образом, исследование структурных составляющих белой пульпы у больных с различными формами ПАА показало зависимость изменения ее площади от тяжести заболевания и полученного иммуносупрессивного лечения. Для пациентов с НАА было характерно уменьшение площади белой пульпы за счет зоны мантии ЛУ, в большей степени с предоперационной КИДТ. У пациентов с ТАА площадь белой пульпы была достоверно больше, чем у больных НАА. Было отмечено, что КИДТ имеет меньшее влияние на изменение размера структурных составляющих белой пульпы селезенки у больных ТАА по сравнению с НАА. При оценке стенок центральных артерий селезенки у больных ПАА прослеживались изменения сосудов за счет неравномерного утолщения, разволокнения мышечного слоя и набухания основного вещества. Характерных особенностей в зависимости от степени тяжести болезни выявлено не было (табл. 3). Различий показателей площади стенки центральных артерий у лиц группы сравнения и больных ПАА в зависимости от тяжести заболевания получено не было (p>0,05). Однако выявлено достоверное сужение просвета сосудов у всех обследуемых с данной патологией. Получены статистически значимые отличия по сравнению с нормальными показателями (р<0,05).

Таблица 3. Сравнительная характеристика площади центральных артерий селезенки у больных ПАА, мкм2

Таблица 3. Сравнительная характеристика площади центральных артерий селезенки у больных ПАА

Таким образом, результаты анализа позволяют заключить, что при ПАА имеются структурные изменения в центральных артериях селезенки. Вероятно, они связаны с иммунной дезорганизацией соединительнотканных волокон сосудов и дистрофическими изменениями эндотелия вследствие тромбоцитопении, что может иметь значение в нарушении микроциркуляции в органе. Структурные изменения красной пульпы разной степени выраженности были обнаружены у всех обследуемых с помощью иммуногистохими-ческого окрашивания (Factor VIII) эндотелиальных клеток стенок синусоидов (рис. 1). В зависимости от полученных данных все больные были условно разделены на А и В группы. Группу А составили пациенты (15 человек, 35,9% из общего числа обследуемых), поражение красной пульпы у которых в большей степени характеризовалось отеком стромы, синусоиды при этом были спавшиеся (табл. 4). В эту группу вошли преимущественно лица с ТАА. Группу В составили 24 пациента (64,1%), у которых в красной пульпе преобладали огрубение стромы, деформация и неравномерное расширение синусоидов, увеличение их количества. Степень тяжести заболевания в этой группе не имела дифференциального значения. Кроме того, данные изменения были более характерны для лиц, в анамнезе которых отмечались хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит) и хронический гепатит.

Рис. 1. Венозные синусы красной пульпы селезенки: а – группа сравнения; б, в, г – изменения венозных синусов у больных ПАА (окраска на антиген FaVIII+). х400

Рис. 1. Венозные синусы красной пульпы селезенки: а – группа сравнения; б, в, г – изменения венозных синусов у больных ПАА (окраска на антиген FaVIII+). х400

Рис. 1. Венозные синусы красной пульпы селезенки: а – группа сравнения; б, в, г – изменения венозных синусов у больных ПАА (окраска на антиген FaVIII+). х400

Рис. 1. Венозные синусы красной пульпы селезенки: а – группа сравнения; б, в, г – изменения венозных синусов у больных ПАА (окраска на антиген FaVIII+). х400

Рис. 1. Венозные синусы красной пульпы селезенки: а – группа сравнения; б, в, г – изменения венозных синусов у больных ПАА (окраска на антиген FaVIII+). х400

Таким образом, выявление выраженных деструктивных изменений синусоидов красной пульпы в ранний период течения заболевания может свидетельствовать о начале появления патологических признаков в селезенке на фоне хронических очагов инфекции до клинической манифестации ПАА. При сравнительной оценке площади красной пульпы селезенки в зависимости от тяжести ПАА определены относительно большие ее размеры у больных НАА, получавших КИДТ перед операцией (p<0,05). Эти значения достоверно отличались как от нормальных показателей, так и от данных у пациентов с тяжелой формой заболевания (табл. 5).

Таблица 4. Распределение больных ПАА в зависимости от выявленных изменений синусов красной пульпы селезенки.

Таблица 4. Распределение больных ПАА в зависимости от выявленных изменений синусов красной пульпы селезенки

Таблица 5. Сравнительная характеристика площади красной пульпы селезенки у больных ПАА, %

Таблица 5. Сравнительная характеристика площади красной пульпы селезенки у больных ПАА

Таким образом, выявлено изменение соотношения площадей функциональных зон селезенки у лиц с ПАА. Редуцирующее влияние КИДТ на структуру белой пульпы органа в большей степени проявлялось у пациентов с НАА. Это соотносится с более выраженным ответом на иммуносупрессию, который определялся у лиц с нетяжелой формой заболевания. Изменения микроциркуляции селезенки, как артериального сосудистого русла, так и синусоидов отмечались у больных ПАА вне зависимости от тяжести заболевания и получаемой терапии. Вместе с тем, установлена связь деформаций структурных составляющих красной пульпы с наличием хронических очагов инфекции.


Список использованных источников:

1. Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Апластическая анемия. – СПб.: Издательство “Наука”; “Издательство KN”, 1995. – 232 с.

2. Нарушения стромального микроокружения у больных с различными заболеваниями системы крови/ Л.П. Герасимова, Н.И. Дризе, О.Н. Лубкова и др.// Гематология и трансфузиология. – 2008. – Т. 53, № 5. – С. 59-62.

3. Гематология: Новейший справочник/ Под общ. ред. К.М. Абдулкадырова. – М.: Издательство “Эксмо”; СПб.: Издательство “Сова”, 2004. – 928 с.

4. Руководство по гематологии: В 3 т. Т.3/ Под ред. А.И. Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2005. – 416 с.

5. Современная программа терапии апластической анемии/ Н.А.Федоровская, Ю.И. Югов// Актуальные вопросы современной медицины (Епифановские чтения). – 2003. C.42-44.

6. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia/ N.S. Young, R.T. Calado, P. Scheinberg// Blood. – 2006. – Vol. 108, No. 8. – P. 2509-2519.


31.03.2013 16:30:00