Введение. Аневризмы внутренней сонной артерии по данным литературы имеют низкий риск разрыва и часто характеризуются транзиторными ишемическими атаками, общемозговой или очаговой неврологической симптоматикой, симптомами компрессии близлежащих к аневризме нервных стволов и симпатических сплетений [5]. Прогнозирование риска неблагоприятного течения аневризм головного мозга является важной задачей в предупреждении субарахноидального кровоизлияния, в результате которого от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае острого нарушения мозгового кровообращения, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливаются после инсульта [3,4]. Наряду с популяционными факторами риска разрыва интракраниальных аневризм в литературе представлены данные о важном значении гемодинамических особенностей кровотока в аневризматическом мешке: напряжения сдвига в аневризмах с высокой и с малой скоростью кровотока [7], нестабильности паттернов кровотока в аневризмах с высоким риском разрыва [4]. Также в литературе представлены данные о взаимосвязи геометрических параметров аневризм и особенностей кровотока в аневризматическом мешке [8].
Цель. В данном исследовании проведен анализ популяционных и морфометрических характеристик аневризм внутренней сонной артерии с разрывом и без разрыва.
Материалы и методы. В исследование включены 43 человека, которым за период с 2009 по 2013 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров производились после 3D реконструкции изображения полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40˚ в секунду. Диагностировано 43 мешотчатые аневризмы интракраниального отдела внутренних сонных артерий (ВСА). Исследование выполнялось с помощью неионного контрастного вещества Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл. контрастного вещества со скоростью 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты на основании клинической картины и компьютерной томографии были стратифицированы на две группы: группа №1 – аневризмы с разрывом и группа №2 – аневризмы без разрыва. В исследовании учитывались следующие показатели: пол, возраст пациентов, локализация патологического образования, максимальный диаметр купола аневризмы, максимальный диаметр шейки аневризмы, отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки, объем аневризмы. По локализации аневризмы классифицировались следующим образом: - аневризмы в области устья передней хороидальной артерии artery (AchoA), 2-задней соединительной артерии (PcomA),3- верхней гипофизарной артерии (SHA), 4- глазной артерии (OphA), 5-аневризмы, локализующиеся медиальнее и ниже глазной артерии и выше границы пещеристого сегмента внутренней сонной артерии (SC),6 - аневризмы пещеристой части внутренней сонной артерии (C).
С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера(Φ). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Стьюдента (t) при условии нормальности распределения в выборках, при отсутствии данных условий критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты. В исследование включены 38 человек, у которых в результате обследования диагностировано 43 аневризмы интракраниальной части внутренней сонной артерии, признаки разрыва аневризмы выявлены у 23 пациентов (25 аневризм), признаков разрыва не выявлено у 15 пациентов (18 аневризм). Из 38 человек мужчин 11 (13 аневризм), женщин 27 (30 аневризм). Средний возраст пациентов составил 50,9 ±11,6 лет.
В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга мужчины составили 30,4% (n=7), женщины 69,6%(n=16), в группе без разрыва мужчины составили 26,7%(n=4), женщины 73,3%(n=11). При оценке достоверности различия групп по признаку пола статистически значимого различия не выявлено (Φ=0,25, p≥0,05).
Средний возраст пациентов в группе 1 составил 50,3±12,8 лет, в группе пациентов №2 52,6±11 лет, различие статистически не достоверно (t=0,58, p≥0,05).
Аневризмы супраклиноидного отдела ВСА в группе 1 составили 100% (n=25), в группе №2 88,9% (n=16), инфраклиноидного отдела 0% и 11,1% (n=2) соответственно, различие статистически значимо (Φ=2,2, p≤0,05).
Особенности локализации аневризм ВСА в группах представлена в табл. 1. Статистически значимого различия по локализации аневризм внутренней сонной артерии с разрывом и без разрыва не выявлено.
Таблица 1. Локализация аневризм внутренней сонной артерии
При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе 1 - медиана 7 мм, 25% - 5,5 мм, 75% - 10,7 мм, разброс от 3,6 до 18,2 мм, в группе 2 – медиана 5 мм, 25% - 3,4 мм, 75% - 8,8 мм, разброс от 1,7 мм до 18,2 мм, различия между группами по признаку диаметра купола аневризмы было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=135,5, р=0,028.
При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе 1 - медиана 3,7 мм, 25% - 2,4 мм, 75% - 5,5 мм, разброс от 1,8 до 9,6 мм, в группе 2 – медиана 3,4 мм, 25% - 2,9 мм, 75% - 4,8 мм, разброс от 1,7 мм до 7,8 мм, различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=224,5, р=0,99.
При анализе различия по признаку отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы в группа 1 - медиана 2, 25% - 1,7, 75% - 2,4, разброс от 0,9 до 6,1 мм, в группе 2 – медиана 1,3, 25% - 1,1 мм, 75% - 2,1 мм, разброс от 0,6 до 3,5, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=106,0, р=0,003.
В результате анализа объема аневризм в группе с разрывом и без разрыва получены следующие данные: группа 1 - медиана 8,3 см³, 25% - 3,6 см³, 75% - 17,1 см³, разброс от 2,9 до 28,2 см³. в группа 2 – медиана 2,7 см³., 25% - 1,4 см³., 75% - 8 см³., разброс от 0,3 до 36,9 см³, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=106,5, р=0,004.
Обсуждение. По данным литературы аневризмы внутренней сонной артерии характеризуются низким риском разрыва. По данным Weir с соавт. (2002) среди 945 пациентов не наблюдалось ни одной аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии с разрывом, 65% аневризм в области глазничной артерии также не осложнялись разрывом [12]. Wiebers с соавт (2003) приводит результаты международного исследования неразорвавшихся церебральных аневризм, включавшего 4060 пациентов, где 5 летний риск разрыва аневризм внутренней сонной артерии составил 0% [14]. В ранее опубликованной нами статье также отмечался факт преобладания среди неразорвавшихся аневризм патологических образований внутренней сонной артерии [1,2]. При изучении аневризм внутренней сонной артерии различия по признаку пола в группах с разрывом и без разрыва не выявлено, что отличает данную локализацию аневризм от ранее полученных результатов для общей совокупности патологических образований [1]. Данный факт можно объяснить преобладанием среди пациентов женского пола аневризм с локализацией на внутренней сонной артерии, что отражено в современной литературе [6]. Wermer с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга [13]. В нашем исследовании средний возраст пациентов в группе №1 с разрывом аневризмы головного мозга и группе №2 без разрыва аневризмы достоверно не отличались.
Szmuda с соавт. (2011) в своей работе приводят данные о том что 85,71% гигантских аневризм локализовались на интракавернозной части ВСА, разрыв наблюдался лишь в одном случае, все аневризмы данной локализации меньшего размера не имели признаков разрыва [11]. Нами также сделан вывод о меньшей частоте локализации разорвавшихся аневризм субклиноидной локализации. В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (10-25 мм) [14]. Parlea с соавт. (1999) не обнаружили статистически значимого различия показателей диаметра купола аневризмы и диаметра шейки, отношения диаметра купола к диаметру шейки в группах аневризм с разрывом и без разрыва [9]. В нашем исследовании при оценке значений среднего диаметра купола, отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы, а также объему аневризматического мешка выявлено статистически значимое различие с большими значениями медиан в группе разорвавшихся аневризм. Особое внимание следует обратить на тот факт, что именно отношение диаметра купола к диаметру шейки аневризмы статистически значимо отличалось в группах, для диаметра шейки аневризмы данной закономерности не выявлено. Данный факт возможно отражает патогенез разрыва аневризматического мешка, а именно декомпенсацию адаптивных возможностей, заключающихся в уменьшении неблагоприятного воздействия гемодинамических нагрузок на стенку патологического образования за счет увеличения размера шейки аневризм при увеличении диаметра купола аневризмы [10].
Заключение. В группах пациентов с разрывом и без разрыва аневризм внутренней сонной артерии по признаку пола и возраста различия не выявлено. В группе пациентов с разрывом аневризм преобладали патологические образования супраклиноидного отдела ВСА. Выявлено статистически значимое различие диаметра купола аневризм в исследуемых группах, с большим значением в группе разорвавшихся аневризм, аналогичные результаты получены для показателя отношения диаметра купола к диаметру шейки, объема аневризматического мешка. Различие диаметра шейки между группами статистически незначимо.