Русский English

Рогозин А.Л., Кривощеков Е.П.

Популяционные и морфометрические особенности аневризм внутренней сонной артерии с разрывом и без разрыва

Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина

Самарский государственный медицинский университет

Введение. Аневризмы внутренней сонной артерии по данным литературы имеют низкий риск разрыва и часто характеризуются транзиторными ишемическими атаками, общемозговой или очаговой неврологической симптоматикой, симптомами компрессии близлежащих к аневризме нервных стволов и симпатических сплетений [5]. Прогнозирование риска неблагоприятного течения аневризм головного мозга является важной задачей в предупреждении субарахноидального кровоизлияния, в результате которого от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае острого нарушения мозгового кровообращения, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливаются после инсульта [3,4]. Наряду с популяционными факторами риска разрыва интракраниальных аневризм в литературе представлены данные о важном значении гемодинамических особенностей кровотока в аневризматическом мешке: напряжения сдвига в аневризмах с высокой и с малой скоростью кровотока [7], нестабильности паттернов кровотока в аневризмах с высоким риском разрыва [4]. Также в литературе представлены данные о взаимосвязи геометрических параметров аневризм и особенностей кровотока в аневризматическом мешке [8].

Цель. В данном исследовании проведен анализ популяционных и морфометрических характеристик аневризм внутренней сонной артерии с разрывом и без разрыва.

Материалы и методы. В исследование включены 43 человека, которым за период с 2009 по 2013 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров производились после 3D реконструкции изображения полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40˚ в секунду. Диагностировано 43 мешотчатые аневризмы интракраниального отдела внутренних сонных артерий (ВСА). Исследование выполнялось с помощью неионного контрастного вещества Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл. контрастного вещества со скоростью 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты на основании клинической картины и компьютерной томографии были стратифицированы на две группы: группа №1 – аневризмы с разрывом и группа №2 – аневризмы без разрыва. В исследовании учитывались следующие показатели: пол, возраст пациентов, локализация патологического образования, максимальный диаметр купола аневризмы, максимальный диаметр шейки аневризмы, отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки, объем аневризмы. По локализации аневризмы классифицировались следующим образом: - аневризмы в области устья передней хороидальной артерии artery (AchoA), 2-задней соединительной артерии (PcomA),3- верхней гипофизарной артерии (SHA), 4- глазной артерии (OphA), 5-аневризмы, локализующиеся медиальнее и ниже глазной артерии и выше границы пещеристого сегмента внутренней сонной артерии (SC),6 - аневризмы пещеристой части внутренней сонной артерии (C).

С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера(Φ). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Стьюдента (t) при условии нормальности распределения в выборках, при отсутствии данных условий критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.

Результаты. В исследование включены 38 человек, у которых в результате обследования диагностировано 43 аневризмы интракраниальной части внутренней сонной артерии, признаки разрыва аневризмы выявлены у 23 пациентов (25 аневризм), признаков разрыва не выявлено у 15 пациентов (18 аневризм). Из 38 человек мужчин 11 (13 аневризм), женщин 27 (30 аневризм). Средний возраст пациентов составил 50,9 ±11,6 лет.

В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга мужчины составили 30,4% (n=7), женщины 69,6%(n=16), в группе без разрыва мужчины составили 26,7%(n=4), женщины 73,3%(n=11). При оценке достоверности различия групп по признаку пола статистически значимого различия не выявлено (Φ=0,25, p≥0,05).

Средний возраст пациентов в группе 1 составил 50,3±12,8 лет, в группе пациентов №2 52,6±11 лет, различие статистически не достоверно (t=0,58, p≥0,05).

Аневризмы супраклиноидного отдела ВСА в группе 1 составили 100% (n=25), в группе №2 88,9% (n=16), инфраклиноидного отдела 0% и 11,1% (n=2) соответственно, различие статистически значимо (Φ=2,2, p≤0,05).

Особенности локализации аневризм ВСА в группах представлена в табл. 1. Статистически значимого различия по локализации аневризм внутренней сонной артерии с разрывом и без разрыва не выявлено.

Таблица 1. Локализация аневризм внутренней сонной артерии

Таблица 1. Локализация аневризм внутренней сонной артерии

При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе 1 - медиана 7 мм, 25% - 5,5 мм, 75% - 10,7 мм, разброс от 3,6 до 18,2 мм, в группе 2 – медиана 5 мм, 25% - 3,4 мм, 75% - 8,8 мм, разброс от 1,7 мм до 18,2 мм, различия между группами по признаку диаметра купола аневризмы было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=135,5, р=0,028.

При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе 1 - медиана 3,7 мм, 25% - 2,4 мм, 75% - 5,5 мм, разброс от 1,8 до 9,6 мм, в группе 2 – медиана 3,4 мм, 25% - 2,9 мм, 75% - 4,8 мм, разброс от 1,7 мм до 7,8 мм, различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=224,5, р=0,99.

При анализе различия по признаку отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы в группа 1 - медиана 2, 25% - 1,7, 75% - 2,4, разброс от 0,9 до 6,1 мм, в группе 2 – медиана 1,3, 25% - 1,1 мм, 75% - 2,1 мм, разброс от 0,6 до 3,5, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=106,0, р=0,003.

В результате анализа объема аневризм в группе с разрывом и без разрыва получены следующие данные: группа 1 - медиана 8,3 см³, 25% - 3,6 см³, 75% - 17,1 см³, разброс от 2,9 до 28,2 см³. в группа 2 – медиана 2,7 см³., 25% - 1,4 см³., 75% - 8 см³., разброс от 0,3 до 36,9 см³, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=106,5, р=0,004.

Обсуждение. По данным литературы аневризмы внутренней сонной артерии характеризуются низким риском разрыва. По данным Weir с соавт. (2002) среди 945 пациентов не наблюдалось ни одной аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии с разрывом, 65% аневризм в области глазничной артерии также не осложнялись разрывом [12]. Wiebers с соавт (2003) приводит результаты международного исследования неразорвавшихся церебральных аневризм, включавшего 4060 пациентов, где 5 летний риск разрыва аневризм внутренней сонной артерии составил 0% [14]. В ранее опубликованной нами статье также отмечался факт преобладания среди неразорвавшихся аневризм патологических образований внутренней сонной артерии [1,2]. При изучении аневризм внутренней сонной артерии различия по признаку пола в группах с разрывом и без разрыва не выявлено, что отличает данную локализацию аневризм от ранее полученных результатов для общей совокупности патологических образований [1]. Данный факт можно объяснить преобладанием среди пациентов женского пола аневризм с локализацией на внутренней сонной артерии, что отражено в современной литературе [6]. Wermer с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга [13]. В нашем исследовании средний возраст пациентов в группе №1 с разрывом аневризмы головного мозга и группе №2 без разрыва аневризмы достоверно не отличались.

Szmuda с соавт. (2011) в своей работе приводят данные о том что 85,71% гигантских аневризм локализовались на интракавернозной части ВСА, разрыв наблюдался лишь в одном случае, все аневризмы данной локализации меньшего размера не имели признаков разрыва [11]. Нами также сделан вывод о меньшей частоте локализации разорвавшихся аневризм субклиноидной локализации. В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (10-25 мм) [14]. Parlea с соавт. (1999) не обнаружили статистически значимого различия показателей диаметра купола аневризмы и диаметра шейки, отношения диаметра купола к диаметру шейки в группах аневризм с разрывом и без разрыва [9]. В нашем исследовании при оценке значений среднего диаметра купола, отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы, а также объему аневризматического мешка выявлено статистически значимое различие с большими значениями медиан в группе разорвавшихся аневризм. Особое внимание следует обратить на тот факт, что именно отношение диаметра купола к диаметру шейки аневризмы статистически значимо отличалось в группах, для диаметра шейки аневризмы данной закономерности не выявлено. Данный факт возможно отражает патогенез разрыва аневризматического мешка, а именно декомпенсацию адаптивных возможностей, заключающихся в уменьшении неблагоприятного воздействия гемодинамических нагрузок на стенку патологического образования за счет увеличения размера шейки аневризм при увеличении диаметра купола аневризмы [10].

Заключение. В группах пациентов с разрывом и без разрыва аневризм внутренней сонной артерии по признаку пола и возраста различия не выявлено. В группе пациентов с разрывом аневризм преобладали патологические образования супраклиноидного отдела ВСА. Выявлено статистически значимое различие диаметра купола аневризм в исследуемых группах, с большим значением в группе разорвавшихся аневризм, аналогичные результаты получены для показателя отношения диаметра купола к диаметру шейки, объема аневризматического мешка. Различие диаметра шейки между группами статистически незначимо.


Список использованных источников:

1. Рогозин А.Л., Кривощеков Е.П. Гендерные факторы риска разрыва аневризм головного мозга// Врач-аспирант, 2013, №1.2(56), с. 320-325.

2. Рогозин А.Л., Кривощеков Е.П., Повереннова И.Е. Морфологические параметры разорвавшихся и неразорвавшихся церебральных аневризм// Фундаментальные исследования, 2012, №4 (часть 1), с. 109-111.

3. Broderick J.P., Brott T.G., Duldner J.E., Tomsick T., Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage// Stroke. 1994; 25: 1342–1347. 3.

4. Cebral J.R., Castro M.A., Burgess J.E., Pergolizzi R.S., Sheridan M.J., Putman C.M. Characterization of cerebral aneurysms for assessing risk of rupture by using patient-specific computational hemodynamics models// Am J Neuroradiol. 2005; 26: 2550–2559.

5. Clarke G., Mendelow A.D., Mitchell P. Predicting the risk of rupture of intracranial aneurysms based on anatomical location// Acta Neurochir (Wien) 2005; 147: 259–63.

6. Ghods A.J., Lopes D., Chen M. Gender differences in cerebral aneurysm location// Front Neurol. 2012; 3: 78.

7. Hassan T., Timofeev E.V., Saito T., Shimizu H., Ezura M., Matsumoto Y., Takayama K., Tominaga T., Takahashi A. A proposed parent vessel /geometry-based categorization of saccular intracranial aneurysms: Computational flow dynamics analysis of the risk factors for lesion rupture// J Neurosurg. 2005; 103: 662–680.

8. Hoi Y., Meng H., Woodward S.H., Bendok B.R., Hanel R.A., Guterman L.R., Hopkins L.N. Effects of arterial geometry on aneurysm growth: Three-dimensional computational fluid dynamics study// J Neurosurg. 2004; 101: 676–681.

9. Parlea L., Fahrig R., Holdsworth D.W., Lownie S.P. An Analysis of the Geometry of Saccular Intracranial Aneurysms// Am J Neuroradiol. 1999 Jun-Jul; 20 (6): 1079-89.

10. Shojima M., Oshima M., Takagi K., Torii R., Nagata K., Shirouzu I. et al. Role of the bloodstream impacting force and the local pressure elevation in the rupture of cerebral aneurysms// Stroke. 2005; 36: 1933–1938.

11. Szmuda T., Sloniewski P. Early and long-term outcome of surgically treated giant internal carotid artery aneurysms - comparison with smaller aneurysms// Acta Neurochirurgica. 2011; 153: 1611-1619.

12. Weir B., Disney L., Karrison T. Sizes of ruptured and unruptured aneurysms in relation to their sites and the ages of patients// J Neurosurg. 2002; 96: 64–70.

13. Wermer M.J., van der Schaaf I.C., Algra A., Rinkel G.J. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis// Stroke. 2007; 38: 1404–1410.

14. Wiebers D.O., Whisnant J.P., Huston J., Meissner I. et al. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment// Lancet. 2003; 362: 103–110.


04.09.2013 15:54:00