Русский English

Коротких Н.Н., Жданов А.И., Ольшанский М.С., Казарезов О.В.

Роль сакральных артерий в кровоснабжении прямой кишки

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

На сегодняшний день нет однозначного мнения об участии в кровоснабжении прямой кишки париетальных ветвей артерий таза, и в частности, средней и латеральных сакральных артерий. Ряд авторов считает, что данная артерия у человека слабо развита и не играет существенной роли в кровоснабжении прямой кишки [1, 4, 7]. Другие авторы полагают, что средняя сакральная артерия является одним из дополнительных источников кровоснабжения прямой кишки, хотя выраженность её и размер очень вариабельны. Еще Testut в 1896 г., а также Merkel и Picard указывали на возможность участия сакральной артерии в кровоснабжении прямой кишки [11].

В анатомических атласах средняя сакральная артерия указана как прямое продолжение брюшной аорты, представляющее собой тонкий сосуд, проходящий посередине тазовой поверхности крестца и заканчивающийся на копчике. От её нижнего отдела отходит несколько веточек, кровоснабжающих нижние отделы прямой кишки и параректальную клетчатку [2, 6].

По данным А.И. Пугачевой, средняя сакральная артерия может быть представлена от тончайшей веточки до стволика диаметром 1,5 мм, заканчивающимся прямокишечной ветвью, кровоснабжающей нижнеампулярный отдел прямой кишки в 40% случаев и анальный канал в 60% случаев. Эта артерия анастомозирует с одной, двумя или всеми основными прямокишечными артериями. В анатомическом исследовании А.И. Пугачевой, включающем 46 наблюдений, средняя крестцовая артерия была обнаружена в 77% случаев [5].

В связи с внедрением в клиническую практику методов эндоваскулярного лечения аневризм инфраренального отдела аорты, а также разработкой методов эндоваскулярного лечения опухолей малого таза, в том числе рака прямой кишки, указанные выше противоречивые мнения целесообразно подвергнуть с современных позиций дополнительному анализу. При этом следует отметить, что все описанные выше исследования проводились на трупах. Ангиографические исследования, выполненные Д. Лужа, в которых средняя сакральная артерия была описана как рудиментарный сосуд, идущий по передней поверхности крестца и отдающий только крестцовые ветви, также представляют собой результат анализа наливок рентгенконтрастным веществом фиксированных препаратов, полученных у трупов [3].

С точки зрения современного состояния медицины результаты, полученные при использовании инъекционных методов анатомических исследований, могут быть в значительной мере дополнены данными, полученными методом ангиографии «in vivo». В настоящее время возможно проведение селективных ангиографических исследований с целью оценки индивидуальных особенностей строения сосудистого русла.

Учитывая вышеизложенное, изучение роли сакральных артерий в кровоснабжении прямой кишки посредством селективной ангиографии представляет практический интерес и дает возможность выявить клинически значимые индивидуальные особенности, влияющие на тактику лечения.

Целью настоящего исследования является изучение при помощи метода ангиографии роли сакральных артерий в кровоснабжении прямой кишки.

Проведен анализ аортограмм 153 пациентов, 117 мужчин (76,5%) и 36 женщин (24,5%), в возрасте от 31 до 75 лет (средний возраст 59,1 ± 8,2 год), обследованных по поводу атеросклеротического поражения аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей.

При анализе аортограмм учитывали степень контрастирования средней сакральной артерии, место её отхождения, диаметр, уровень деления на терминальные ветви, наличие анастомозов с системами верхней, средней и нижней ректальных артерий.

Исследования были выполнены на цифровых ангиографических комплексах «Angiostar Plus» (Siemens), «Infinix» (Toshiba), «Innova – 3100» (General Electric) с использованием различных катетеров 5F и неионных контрасных препаратов.

Статистическая обработка полученных данных с расчетом показателей описательной статистики производилась с использованием пакета IBM SPSS Statistics 20.0, при этом использовались параметрические характеристики в виду нормального распределения исследуемых данных.

По нашим данным средняя сакральная артерия прослеживалась в 20,9% (32) случаев из 153 наблюдений. В подавляющем большинстве её устье располагалось в области бифуркации аорты (87,5%), в двух наблюдениях она начиналась на 2,0-2,5 см выше бифуркации, также в двух случаях отмечено отхождение средней сакральной артерии от правой общей подвздошной артерии на расстоянии 1,0-1,5 см от её устья. Выраженность средней сакральной артерии была очень вариабельной, от веточки диаметром 0,7 мм до крупного ствола 4,6 мм в диаметре, средний диаметр исследуемого сосуда составил 2,04 ± 1,07 мм.

Степень участия средней сакральной артерии в кровоснабжении прямой кишки определяли основываясь на уровне её деления на терминальные ветви – в области ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела, в области средне- или нижнеампулярного отдела.

Как видно из представленных нами данных, в большинстве наблюдений (84,4%) терминальные ветви средней сакральной артерии располагались в области верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки, и лишь в 15,6% случаев доходили до нижнеампулярного отдела (рис. 1).

Рис. 1. Уровень деления средней сакральной артерии на терминальные ветви в прямой кишке

Рис. 1. Уровень деления средней сакральной артерии на терминальные ветви в прямой кишке

Ниже приведены иллюстрации основных вариантов деления средней сакральной артерии на терминальные ветви (рис. 2, 3).

Многие авторы указывают на наличие анастомозов средней сакральной артерии с ветвями других артерий таза, латеральными сакральными артериями и, в ряде случаев, с ректальным артериями [5, 8-10, 12].

Мы в своем исследовании пришли к выводу, что средняя сакральная артерия в большинстве случаев анастомозирует с верхней прямокишечной и средними прямокишечными артериями (84,4% и 43,8% соответственно). С другой стороны, анастомозы с иными висцеральными и париетальными артериями таза встречались реже (рис. 4).

Только в 3 случаях мы наблюдали выраженные латеральные сакральные артерии диаметром от 2 до 5 мм, ветви которых кровоснабжали средне- и нижнеампулярный отдел прямой кишки, образуя множество анастомозов контрлатерально, а также с ветвями других артерий таза (рис. 5).

Рис. 2. Средняя сакральная артерия (указана стрелкой) доходит до ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела

Рис. 2. Средняя сакральная артерия (указана стрелкой) доходит до ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела

Рис. 3. Средняя сакральная артерия (указана стрелками) доходит до среднеампулярного отдела

Рис. 3. Средняя сакральная артерия (указана стрелками) доходит до среднеампулярного отдела

Рис. 4. Анастомозы средней сакральной артерии (ВПКА – верхняя прямокишечная артерия; СПКА – средние прямокишечные артерии)

Рис. 4. Анастомозы средней сакральной артерии (ВПКА – верхняя прямокишечная артерия; СПКА – средние прямокишечные артерии)

Таким образом, средняя сакральная артерия является непостоянным сосудом, питающим прямую кишку. По нашим наблюдениям эта артерия развита примерно в 21% случаев. В отличие от других авторов, мы пришли к выводу, что средняя сакральная артерия может кровоснабжать не только нижние отделы прямой кишки, но и участвовать в кровоснабжении средне- и верхнеампулярного отдела, а в ряде случаев давать ветви и к ректосигмоидному переходу. Это обстоятельство необходимо учитывать при разработке методов эндоваскулярного лечения патологии прямой кишки.

Также мы получили иные данные относительно величины исследуемого сосуда. Средняя сакральная артерия может быть представлена довольно крупным стволом, разделяющимся на терминальные ветви в области анального канала.

Рис. 5. Латеральные сакральные артерии (указаны стрелками)

Рис. 5. Латеральные сакральные артерии (указаны стрелками)

Латеральные сакральные артерии, которые могут быть хорошо выражены и достигать крупных размеров, формируя множество анастомозов, в некоторых случаях играют значительную роль в кровоснабжении ампулярного отдела прямой кишки, что по нашему мнению имеет компенсаторный характер и связано со стенотическим и окклюзионным поражением устьев средних прямокишечных артерий у исследованных пациентов.

Таким образом, компенсация ишемических нарушений как при окклюзионно-стенотическом поражении терминального отдела аорты и подвздошных сосудов, так и при выполнении селективной эндоваскулярной эмболотерапии ректальных артерий возможна благодаря наличию дополнительных источников кровоснабжения прямой кишки.


Список использованных источников:

1. Александров Б.В. Нестандартная колопроктология. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. – 172 с.

2. Краев А.В. Анатомия человека: в 2 т./ Под общ. ред. Р.Д. Синельникова, т. 2. – М.: Медицина, 1978. – 352 с.

3. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. – Будапешт, 1973. – 379 с.

4. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя/ Е.П. Мельман, И.Г. Дацун. – М.: Медицина, 1986. – 176 с.

5. Пугачева А.И. Кровоснабжение прямой кишки человека и пластичность ее артерий в эксперименте: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Симферополь, 1963. – 23 с.

6. Атлас анатомии человека: учебное пособие/ Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, в 4 т., т. 3. – М.: Медицина, 1996. – 232с.

7. Прямая кишка и заднепроходной канал/ А.М. Шестаков, М.Р. Сапин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 128 с.

8. Boxall T.A., Smart P.J.G., Griffiths J.D. The blood-supply of the distal segment of the rectum in anterior resection// Br. J Surg. 50: p. 398-401.

9. Kudo S., Chuang V.P., Wallace S., Bechtel W., Mir S. Middle sacral arteriography: diagnostic and therapeutic implications// Radiology. – 1984 Apr; 151(1): p. 65-67

10. Lee J.H., Lee K.H., Chung W.S., Hur J., Won J.Y., Lee D.Y. Transcatheter embolization of the middle sacral artery: collateral feeder in recurrent rectal bleeding// Am J Roentgenol. – 2004 Apr;182(4): p. 1055-1057.

11. Widmer O. Die Rectalarterien des Menschen. Eintritt, Kaliber, Verteilungsart, Anastomosen und Versorgungsgebiete// Zeitschrift fur Anatomie und Entwicklungsgeschichte. – 1955, Bd. 118, s. 398-416.

12. Baiqiang S. Аnatomical study of the middle sacral artery in human and its clinical significance// Chinese Journal of Clinical Anatomy. – 1985; 01.


18.10.2013 12:37:00