Проблема прогнозирования возникновения паховых грыж до настоящего времени не решена [3], что в значительной мере обусловлено недостаточными сведениями по типовой и вариантной анатомии пахового канала (ПК) [1, 2]. Так, отсутствуют данные по половым, возрастным и типовым закономерностям в строении поперечной фасции живота (ПФЖ) [7]. Параллели между вариантной анатомией ПФЖ, типом телосложения и формой живота проводятся очень редко [1, 2, 6, 8].
Цель исследования. Изучить половые, возрастные и типовые закономерности строения ПФЖ.
Материалы и методы исследования. Исследовано 123 нефиксированных трупа лиц, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с травмами живота. Набор материала выполнен в 2013 году на базе БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (заведующий – к.м.н. К.Д. Белянский). Из них 91/74% мужчин и 32/26% женщин.
Распределение объектов исследования по возрасту соответствовало общепринятой возрастной периодизации, принятой на Всесоюзной конференции морфологов [4]: 1 взрослый (22-30 лет) – 10/8,1%, 2 взрослый (31-40 лет) – 16/13%, зрелый (41-60 лет) – 61/49,6%, пожилой (61-75 лет) – 28/22,8%, старческий (старше 75 лет) – 8/6,5%.
Форма пахового промежутка (ПП) определялась в соответствии с общепринятой классификацией Т.Ф. Лавровой [1]: щелевидно-овальная, овально-переходная и треугольная. Определялась высота и длина ПП.
Измерялась ширина промежутка между выступающим наружным краем серповидного апоневроза и краем внутренней косой мышцы живота (ВКМЖ) в области латерального угла ПП, где ее мышечные пучки берут начало от паховой связки. В этом же участке для измерения толщины ПФЖ выкраивался фрагмент ткани 1,0×1,0 см без подлежащего жира, при этом измерение производили микрометром (ГОСТ 6507-90).
Так же измеряли длину и высоту глубокого пахового кольца (ГПК): длина соответствует отрезку между его наружной и внутренней стенками, а высота – между верхней и нижней стенками.
Толщину верхней стенки ПК определяли как совокупность толщины ВКМЖ и поперечной мышцы живота (ПМ). На уровне середины ПП их нижние края остро рассекали лезвием бритвы кверху и штангенциркулем определяли общую толщину. Измерение толщины прямой мышцы живота (ПМЖ) производили по тому же принципу. В проекции линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, ПМЖ рассекали строго в ее середине в поперечной плоскости и измеряли толщину.
Проведено гистологическое исследование образцов ПФЖ в промежутке между наружным краем серповидного апоневроза и внутренним краем ГПК. Биоптаты фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина в течение 1-2 суток, а затем заливались парафином. Окрашивание срезов производилось гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону согласно общепринятой методике.
Математическая обработка результатов исследования проводилась с использованием непараметрических и многомерных методов статистического анализа. Различия считались значимыми при доверительной вероятности 95% (p≤0,05). Согласно общепринятым рекомендациям по проведению непараметрического анализа [5], полученные данные представлены медианой и межквартильным диапазоном Me (P25; P75).
Результаты исследования. Изучено строение ПФЖ (fascia transversalis) в латеральной и медиальной паховых ямках. В работе не обращалось внимания на качественные параметры, такие как цвет фасции, ее упругость при пальпации, очерченность волокон, наличие щелей, поскольку они малоинформативные. Учитывались объективные критерии, поддающиеся измерению.
В области латеральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis) всегда отмечалось выпячивание ПФЖ кпереди, визуально похожее на овал, через медиальную треть которого у мужчин проходит семявыносящий проток с многочисленными артериями, лозовидным венозным сплетением и нервными волокнами, а у женщин – круглая связка матки. Этот овал еще называют ГПК (annulus inguinalis profundus) [1, 2]. Длина его, определяемая как отрезок между наружным и внутренним краями, в среднем составила 1,4 (1,2; 1,6) см и варьировала от 0,8 до 2,4 см. Высота же была всегда меньше длины, в среднем составила 0,9 (0,7; 1,1) см и колебалась от 0,5 до 2,0 см. Различий данных показателей в зависимости от формы ПП не отмечено (табл. 1).
С учетом новых параметров было изучено расположение ГПК относительно ВКМЖ (рис. 1). Для оценки этого рассчитывалось интегральное отношение длины ПК к длине ПП, а так же измерялось расстояние от паховой связки до нижнего края ГПК (высота стояния ГПК). При величине интегрального показателя ≤0,95 часть ГПК располагалась кнутри от края ВКМЖ, при этом наблюдалась максимальная величина высоты стояния ГПК – 1,2 (1,0; 1,5) см (медиально-нижнее положение). При интегральном показателе ≥1,1 ГПК было полностью прикрыто мышцей, в этих же случаях высота стояния ГПК была минимальной – 0,5 (0,4; 0,6) см (латерально верхнее положение). При промежуточном варианте внутренний край ГПК приблизительно лежал по краю ВКМЖ, отклоняясь от него незначительно. В данных случаях величина интегрального показателя варьировала от 0,96 до 1,09, а высота стояния ГПК в среднем составила 0,7 (0,5; 0,8) см (краевое положение).
Таблица 1. Параметры задней стенки ПК в зависимости от формы ПП
Примечания: * − различия значимы при р=0,0001.
Рис. 1. Варианты расположения ГПК относительно ВКМЖ (схематические изображения, вид слева): а – латерально-верхнее положение, б – краевое положение, в – медиально-нижнее положение. Обозначения: 1 – ПП (заштрихован); 2 – край ВКМЖ; 3 – внутренний край ГПК (проекция).
Расположение ГПК относительно края ВКМЖ (m. obliquus internus abdominis) достаточно объективно определяет степень функционирования его клапанного механизма. В одних случаях ГПК полностью прикрыто краем мышцы (латерально-верхнее положение, 32/26%) и тогда для него создается своеобразный «мышечный жом», поскольку края кольца окутаны мышечными пучками со всех сторон. При этом мышечные пучки на значительном протяжении участвуют в формировании передней стенки ПК. Иногда внутренняя часть ГПК вовсе не прикрыта краем ВКМЖ (медиально-нижнее положение, 27/22%). В этих случаях при сокращении боковых мышц живота края ГПК вряд ли полноценно смыкаются друг с другом, клапанный механизм ГПК слабый. Однако чаще всего ГПК расположено так, что его внутренний край лежит приблизительно по краю ВКМЖ (краевое положение, 64/52%), отклоняясь медиально и латерально на незначительном протяжении. При этом мышечные пучки ВКМЖ участвуют в формировании передней стенки ПК, однако, на меньшем протяжении, по сравнению с латерально-верхним положением ГПК.
Имелись различия расположения ГПК в зависимости от формы ПП (табл. 2). У лиц с щелевидно-овальной и овально-переходной формами ПП значительно чаще наблюдалось краевое положение ГПК (29/59,2% и 27/52,9%). Из них латерально-верхнее положение ГПК отмечалось чаше у лиц с щелевидно-овальной формой ПП (17/34,7%). При треугольной же форме ПП в большинстве случаев (15/65,2%) наблюдалось медиально-нижнее положение ГПК, когда внутренняя часть его не прикрыта ВКМЖ.
В области медиальной паховой ямки (fossa inguinalis medialis) строение ПФЖ более сложное. Здесь ПФЖ формирует дно ПП. В медиальной трети ПП фасция дополнительно укреплена сухожильными волокнами серповидного апоневроза, а ГПК в большей степени прикрыто краем ВКМЖ. Следовательно, ПФЖ наиболее уязвима в промежутке между наружным краем серповидного апоневроза и отходящими от паховой связки пучками ВКМЖ. В дальнейшем этот участок будет именоваться как неукрепленная часть ПФЖ. Логично, что ширина неукрепленной части ПФЖ тем меньше, чем шире серповидный апоневроз и чем больше ГПК. Ширина неукрепленной части ПФЖ в среднем составила 3,2 (2,6; 3,8) см и варьировала от 1,4 до 5,1 см. При этом максимальные показатели отмечались у лиц с треугольной формой ПП, что было связано со слабо развитым серповидным апоневрозом (табл. 1). В области неукрепленной части толщина ПФЖ в среднем составила 0,3 (0,27; 0,36) мм и колебалась от 0,16 до 0,42 мм. Зависимости толщины фасции от формы ПП не обнаружено.
Таблица 2. Расположение ГПК в зависимости от формы ПП (абс./%)
Для систематизации полученных данных был выполнен кластерный анализ четырех количественных переменных: длина и высота ГПК, толщина ПФЖ и ширина ее неукрепленной части. При построении дендрограммы по методу Варда оказалось рациональным выделить три кластера. На основе выполненной кластеризации данных методом k-средних описано три вида ПФЖ: слабая, переходная и прочная (табл. 3). Данная классификация объективно характеризует особенности строения ПФЖ, поскольку в ней учитываются только объективные критерии. Ее целесообразно использовать как при профилактике паховых грыж, так и при выборе тактики хирургического лечения пациентов с данным заболеванием.
Стало известным, что у половины (63/51,2%) взрослой категории людей ПФЖ переходная. Немалый процент в общей выборке (46/37,4%) приходился на долю лиц с прочной ПФЖ. Остальной же контингент лиц составляет основную группу риска по возникновению паховых грыж, поскольку у них ПК отличается ослабленной задней стенкой.
Таблица 3. Объективные критерии различных видов ПФЖ
Выявлена зависимость вида ПФЖ от формы ПП (табл. 4). У лиц с щелевидно-овальной формой ПП чаще наблюдалась прочная ПФЖ (26/53%), а в наблюдениях с овально-переходной и треугольной формами ПП – переходная (32/62,8% и 14/60,8% соответственно). Слабая ПФЖ, отличающаяся тонкостью и большими размерами ГПК, чаще отмечалась у лиц с треугольной формой ПП. Таким образом, вышеприведенные топографо-анатомические особенности строения треугольной формы ПП позволяют отнести ее к предпосылкам возникновения паховых грыж.
Замечено, что у мужчин ПФЖ всегда тоньше, а величина ГПК – больше, преимущественно за счет его длины (табл. 5). Кроме того, у мужчин чаще всего (51/56%) наблюдается переходный вид ПФЖ, тогда как у женщин – прочный (17/53,2%). В отношении ширины неукрепленной части ПФЖ, то у мужчин она была значительно больше, что связано, скорее всего, с относительно слабым развитием серповидного апоневроза. Половых различий в расположении ГПК относительно ВКМЖ не обнаружено.
Таблица 4. Зависимость вида ПФЖ от формы ПП (абс./%)
Таблица 5. Зависимость линейных размеров ПФЖ и ГПК от пола
Примечание: * − различия значимы при p=0,01.
С возрастом наблюдалось увеличение ГПК и истончение ПФЖ (табл. 6). Так, у лиц 1 взрослого возраста длина ГПК составила 1,0 (0,9; 1,1) см, его высота – 0,6 (0,6; 0,7) см, а толщина ПФЖ – 0,4 (0,35; 0,41) мм. Эти показатели приняты как исходные. К зрелому возрасту длина ГПК увеличивается на 28,6%, его высота – на 33,3%, а толщина ПФЖ уменьшается на 20%. Выраженное увеличение величины ГПК и истончение ПФЖ отмечались к началу пожилого возраста. У лиц старческого возраста показатели достигают своего пика: длина ГПК увеличивается на 44,5%, его высота – на 57,1%, а ПФЖ уменьшается на 32,5% от исходных величин. У них же в биоптатах ПФЖ обнаружены очаги расслоения и разволокнения коллагеновых волокон с оптически пустыми полостями, гистиолимфоцитарной инфильтрации. Визуализировались признаки нарушения микроциркуляторного русла: сосуды были слабого кровенаполнения, сужены, вокруг них отмечался отек (рис. 2).
Рис. 2. Протокол № 1797, мужчина, 87 лет. Структура ПФЖ в пожилом возрасте (окраска гематоксилин-эозин, микрофото слева ×40, микрофото справа ×100). Обозначения: 1 – очаги расслоения плотной неоформленной соединительной ткани; 2 – очаги гистиолимфоцитарной инфильтрации.
Обнаружены типовые особенности в строении ПФЖ. Слабая ПФЖ чаще наблюдалась у лиц долихоморфного типа телосложения (6/42,9%), а прочная – у лиц брахиморфного телосложения (18/39,1%). Переходная же ПФЖ одинаково часто отмечалась у людей долихоморфного и брахиморфного телосложения (24/38,1% и 25/39,7% соответственно). Различий в отношении формы живота обнаружено не было.
Прочность ПФЖ зависела от степени развития мышц живота. Так, максимальные показатели толщины мышц отмечены у лиц с прочной ПФЖ (табл. 7). В наблюдениях же со слабой ПФЖ толщинные показатели были заметно ниже, а при переходном виде фасции принимали промежуточные значения.
Таблица 6. Изменчивость ПФЖ от возраста
Примечание: различия с 1 взрослым возрастом значимы при: * − р=0,005;** − р=0,0001;*** − р=0,00001.
Таблица 7. Влияние степени развития мышц живота на состояние ПФЖ
Примечание: p* – уровень достоверности различий; p1,2=0,03; p2,3=0,01; p1,3=0,0001.
Выводы
1. С учетом вариантной анатомии взаиморасположения ГПК по отношению к краю ВКМЖ по-новому рассмотрены возможности функционирования ПК.
2. При помощи кластерного анализа объективных показателей, характеризующих строение ПФЖ, описано три ее вида: слабая, переходная и прочная.
3. Выявлены гендерные, возрастные и типовые закономерности в строении ПФЖ. Доказано, что у мужчин ГПК больше, а ПФЖ тоньше, чем у женщин. ГПК с возрастом увеличивается, а ПФЖ – истончается.