Особенности клиники и лечения героиновой наркомании у больных с психопатическими чертами личности

В последнее десятилетие широко распространяется мнение, что наркомания чаще формируется у лиц с аномалиями характера и психическими заболеваниями [6,7]. Отмечено, что наркомания может по-разному формироваться у людей с различными патологическими проявлениями личности. Существуют наблюдения и о том, что некоторые патохарактерологические типы независимо от наличия декомпенсации могут чаще встречаться при том или ином виде зависимости от психоактивных веществ. В ряде исследований было показано зависимость клинических проявлений и динамики наркологических заболеваний, скорости формирования зависимости и тяжесть дефицитарных расстройств от преморбидных конституциональных особенностей личности [4,9].

По мнению А.Е. Личко, у подростков с психопатическими чертами характера риск развития наркомании и токсикомании достаточно высок [2]. При этом большее значение имеет не выраженность аномалии характера (психопатии или акцентуация), а её тип. П.Б. Ганнушкин отмечал высокую предрасположенность к наркоманиям у лиц эпилептоидного, неустойчвого и циклотимического склада [1].

Одной из причин недостаточной эффективности лечения зависимых расстройств, является автономность лечебных стратегий наркомании – биологически ориентированные и личностно ориентированные подходы. Различные авторы рассматривают аддиктивное поведение, в частности химическую зависимость с различных позиций: с позиций личностного подхода – зависимость, как компенсация неудовлетворенных личностных потребностей и потребностных циклов личности [5], состояния фрустрации и связанного с ним психологического стресса, с позиций уровня развития психологического здоровья – зависимость как несостоятельность в самоорганизующей функции к агрессивным изменениям окружающей среды [8]; с позиций индивидуальности и характерологии - зависимость, как результат воздействия патогенных факторов на «место наименьшего сопротивления».

В связи с этим считаем необходимым более глубокое и детализированное изучение различных аспектов этого заболевания в сопоставлении с преморбидными личностными особенностями.

Цель исследования - изучение психологических черт личности больного наркоманией, особенности ее формирования с позиций разработки дальнейшей терапевтической тактики в зависимости от типов психопатии.

Материалы и методы. Нами было обследовано 87 больных в возрасте от 18 до 27 лет (в среднем 21,5±1,4 года), все больные представители мужского пола. С психопатическими чертами характера в преморбиде было 46 больных, а 41 больной до заболевания героиновой наркоманией не обнаруживал психологических расстройств личности. Исследование проводилось как в остром периоде (в состоянии абстиненции и интоксикационных психозов), так и в период ремиссии.

В группу больных героиновой наркоманией были включены лица с абстинентным синдромом средней (8 больных) и тяжелой (9 больных) степени и в состоянии острого интоксикационного психоза. Из них делириозный синдром обнаруживал 21 больной, галлюцинаторный синдром – 17 больных, параноидный – 14 больных, маниакальный – 8 больных, депрессивный – 7 больных, аментивный – 3 человека.

Для постановки клинического диагноза исследуемых анализировали анамнестические сведения (анамнез жизни, наркологический анамнез), результаты патопсихологического обследования и объективного осмотра, проводились клинико-психологические тесты, для выяснения преморбидных особенностей применяли личностный тест Айзенка [3]. Диагностические критерии зависимости от психоактивных веществ оценивались по МКБ-10 (F-11, F-60). Для выявления преморбидных личностных особенностей использовались классификации психопатий и акцентуаций характера. Оценка динамики психических расстройств осуществлялась на основании длительного клинико-катамнестического исследования и сопоставления результатов, полученных на разных этапах болезни (наркотизации, становлении и консолидации ремиссии) [10].

Больные проходили курс лечения в Самаркандском областном психоневрологическом и наркологическом диспансерах.

Результаты. Типологическая группировка преморбидных личностных особенностей проводилась в соответствии с установившимися принципами клинического подхода. По характерологическим особенностям пациенты разделились по следующим типам: возбудимый (28,1%), эпилептоидный (6,3%), лабильный (3,1%), астенический (7,8%), шизоидный (15,6%), неустойчивый (34,4%) и гипертимный (4,7%).

Таблица 1. Типы преморбидных акцентуаций характера по А.Е. Личко [2]

Как следует из представленных данных (табл. 1), среди обследованных больных преобладали лица с акцентуациями характера (73.6%). Преморбидные особенности отличались полиморфизмом, диагностировалась акцентуация основных черт характера и психопатия. Во многих случаях в преморбидном периоде у пациентов наблюдалось девиантное поведение: систематическое отклонение от учебы, агрессивные реакции, раннее начало курения и употребления алкоголя. Начало приема алкоголя было в возрасте 15-17 лет. Возраст начала употребления наркотических веществ у обследованных составил 19,7±1,4 года, в большинстве случаев первым наркотиком была марихуана. Первые приемы опиатов у пациентов характеризовались коротким периодом эйфории. Психическая зависимость к наркотику формировалась в среднем после 4-6 проб. Продолжительность периода эпизодического употребления наркотиков составило в среднем 4,5±3,1 месяца. Появление признаков физической зависимости происходило в среднем через 2,5±1,6 месяца после начала систематического употребления опиатов. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 7 лет.

В абстинентный период на первый план выступали полиморфные психопатологические нарушения, сопровождающиеся вегетативным симптомокомплексом, диссомническими и поведенческими расстройствами.

Особенности и закономерности развития нарушений были достаточно стойкими в течение 14-18 дней. В этом периоде оказались характерными размытость и полиморфность симптомов, нестабильность и быстрая смена аффективных нарушений, неравномерность редукции различных групп расстройств, определяющих состояние больного и формирования затяжной резидуальной симптоматики.

Отличительной чертой являлось преобладание атипичных депрессий с длительно существующими тревожными состояниями, сопровождающимися вегетосоматическими и неврозоподобными проявлениями. Нередко наблюдалась чередования дисфории и тревоги. Наиболее характерной чертой динамики постабстинентного синдрома являлась волнообразность интенсивности его проявлений, которая выражалась в очерченных фазах обострения влечения к наркотику.

Для лиц с возбудимыми чертами характера и эпилептоидностью (34,4%) наиболее характерным было длительность заболевания более трех лет. У них наблюдались выраженные 3-х дневные циклы обострения патологического влечения к наркотику. Через 1-2 дня развивались психопатоподобные реакции с эксплозивностью. Имело место негативизм к получаемой терапии. На высоте развития больные навязчиво и упорно выпрашивали любые таблетки. Обострение влечения к наркотику сопровождалось жалобами на болевые ощущения в суставах, пояснице, носивших скоропреходящий характер. На третьи сутки в состоянии начинало преобладать депрессивная симптоматика в виде пониженного настроения и тревожного аффекта.

Постабстинентный синдром был более характерен для лиц с астеническими, шизоидными и лабильными чертами (26,5%). После купирования острых проявлений в течении 3-5 дней наблюдался достаточно благополучный светлый промежуток: больные были спокойны, хорошо адаптированы, малозаметны, отрицали влечение к наркотику. Но, начиная с 9-12 дня, наблюдалась обострение влечения к героину. Это проявлялось в клинически выраженной депрессивной симптоматике в виде тоскливости, плаксивости, истощаемости, раздражительности, гневливости, поведенческих расстройствах. Болезненность состояния осознавалась недостаточно. Суточные колебания состояния были малозаметны. Вегетативная симптоматика выражалась в расширении зрачков, повышенной сухостью кожных покровов, неустойчивости артериального давления с небольшим его повышением и склонностью к запорам.

У больных с неустойчивыми и гипертимными чертами (39,1%) характера к общим клинико-динамическим характеристикам относились небольшая длительность употребления наркотиков, пролонгированный эпизодический прием, отсутствие выраженных изменений личности в преморбидном периоде. Психическая зависимость формулировалась очень быстро, после нескольких первых употреблений наркотика и опережала развитие синдрома измененной реактивности, что свойственно высокоэйфорогенным наркотическим средствам. Желание испытать приятные ощущения, поиска препарата и наркотизирующейся компании возникала прежде, чем увеличивались используемые дозы.

После купирования абстинентной симптоматики у больных наблюдалось упорядоченное поведение, отсутствие жалоб. Возобновление болевых ощущений у этих больных не наблюдалось. Было выявлено наличие скрытой депрессии, тревоги. Патологическое влечение к наркотику проявлялось комплексом диссомнических и депрессивных расстройств. Проявление вегетативной лабильности были стертыми, однако было характерно преобладание симпатикотонии.

В клинической картине неодолимого влечения к наркотику с выраженными нарушениями поведения больных с возбудимыми и эпилептоидными чертами характера в терапевтическую схему включалось внутривенное струйное или капельное введение нейролептиков (аминазин в дозах 50-100 мг 2,5% раствора, галоперидол в дозах 10-20 мг 0,5% раствора) в сочетании с сибазоном (до 20 мг 0,5% раствора) и кордиамином (до 2 мл 25% раствора). Такая схема лечения проводилась обычно в течение 4-5 дней, с постепенным переводом на таблетированные формы (аминазина в дозах до 100-200 мг, азалептола в дозах до 50-100 мг).

У больных с астеническими, шизоидными и лабильными чертами патологическое влечение проявлялось субдепрессивной симптоматикой. При состояниях, сопровождавшихся клинически выраженной или скрытой тревогой, хороший эффект достигался при капельном введении амитриптилина в дозах до 30 мг в течении 6-8 дней, процедура проводилась в вечернее время. При тревожных состояниях, сопровождающих патологическое влечение к наркотику использовались транквилизаторы (сибазон от 20 мг до 30 мг в сутки) с плавным наращиванием доз. В дальнейшем пациенты переводились на таблетированные аналоги препаратов. Терапия антидепрессантами проводилась в течение 3-4 недель с соблюдением правил отмены. При преобладании астенического симптомокомплекса применялись препараты общеукрепляющего и тонизирующего действия. Ввиду лабильности состояния больных, спонтанного обострения патологического влечения к наркотикам, применялись ноотропы с седативным действием. Степень выраженности астенических проявлений зависело от тяжести неврологических нарушений и слабо связана с длительностью наркотизации.

Выводы

1. У лиц, преимущественно с возбудимыми и эпилептоидными чертами характера, девиантным поведением, начало приема психоактивных веществ относились к сравнительно позднему пубертатно-юношескому возрасту. Рост толерантности происходил относительно медленно, употребляемые дозы были ниже. Больные преимущественно с астеническими, шизоидными и лабильными чертами характера, начало приема алкоголя и наркотиков относились к раннему возрасту, рост толерантности происходил быстро, употребляемые дозы были выше. Процесс купирования клинических проявлений синдрома отмены носил затяжной характер. Лица с неустойчивыми и гипертимными чертами характера занимали промежуточное положение. Степень тяжести синдрома отмены носил умеренно выраженный характер.

2. Комплексная терапия больных героиновой наркоманией с психопатическими чертами должна проводится с учетом этапа наркологического заболевания, синдромальной структуры психических, неврологических расстройств и включать фармакотерапию. Это позволяет повысить уровень повседневной активности и социальной адаптации больных.