В структуре осложнений беременности основное место занимают экстрагенитальные заболевания, среди которых сердечно-сосудистая патология является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности [6]. Безусловно, лидирующие позиции принадлежат артериальной гипертензии (АГ). Доказано, что АГ во время беременности может индуцировать длительные метаболические и сосудистые нарушения, которые способны повысить общий риск сердечно-сосудистых (ССЗ) на следующих этапах жизни [5]. Беременность, осложненная АГ или преэклампсией, характеризуется развитием дисфункции эндотелия, коагуляционными и липидными нарушениями, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также повышением выработки факторов воспаления – то есть факторов риска характерных и для ССЗ [2].
Распространенность АГ среди беременных составляет 5-30% и по данным ВНОК не имеет тенденции к снижению [6]. Рост числа гипертензивных состояний во время беременности, в свою очередь, определяет увеличение числа осложнений гестационного периода и родов [2]. Гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и массивных кровотечений, а также повышает риск развития нарушений функции почек и сердечнососудистых заболеваний у матерей [1].
Поэтому чрезвычайно актуальным является лечение данного состояния при беременности. Стандартная фармакотерапия АГ рекомендуемая ВНОК [6] не может быть 100% перенесена на беременных и весьма ограничена вероятностью отрицательного влияния на плод [7]. Несмотря на то, что в 2010 г. опубликованы «Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных», результаты второго Российского эпидемиологического исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России» Диалог II показали, что в настоящее время не существует единства мнений об использовании гипотензивных препаратов у беременных и о критериях начала антигипертензивной терапии [4]. Поэтому изучение распространенности гипертензивных состояний и особенностей их лечения в период беременности остается актуальным.
Целью исследования явилось изучение распространенности гипертензивных состояний и оценка особенностей фармакотерапии хронической артериальной гипертензии в Кировской области.
Материалы и методы. Проведено сплошное когортное ретроспективное исследование анализа распространенности гипертензивных состояний у беременных за 2006-2010 г., родоразрешенных на базе Кировского областного клинического перинатального центра (КОКПЦ) по данным медицинской документации (истории родов, индивидуальные карты беременных женщин). Проанализировано 21259 историй родов.
Необходимо отметить, что распространенность гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) возможно было учитывать лишь с 2009 г., когда данное состояние вошло в новую классификации гипертензивных состояний при беременности опубликованную в проекте рекомендаций ВНОК (2009) по ведению беременных с сердечно-сосудистым заболеваниям.
Для анализа назначения гипотензивных препаратов при лечении хронический артериальной гипертензии (ХАГ) у беременных в соответствии с рекомендациями ВНОК (2010) мы провели ретроспективное исследование по данным историй родов и индивидуальных карт 170 беременных за 2009 г.
Исследование проводилось на базе Кировского областного клинического перинатального центра.
Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Доверительные интервалы (CI), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности равной 95%. Полученные результаты обрабатывались с использованием пакета прикладных программ «Биостат» (2009). Рассчитывался показатель структуры распространенности заболеваний по формуле:
(Число первичных обращений по поводу определенного заболевания, впервые выявленного в данном и в предыдущие годы / число первичных обращений по поводу всех заболеваний, впервые выявленных в данном и в предыдущие годы) х 100%.
Результаты. При проведении ретроспективной части исследования проанализировано 21259 историй родов, индивидуальных карт беременных, лечившихся и родивших в Кировском областном клиническом перинатальном центре, за период 2006-2010 г., из них общее число беременных с ХАГ, вегетососудистая дистония (ВСД) по гипертоническому типу, ГАГ составило n=1953 (9,2%):
- Беременные с ХАГ – 874(4,1%)
- Беременные с ВСД по гипертоническому типу – 1042(4,9%)
- Беременные ГАГ – 37(0,2%).
Проведена оценка распространенности и роста общего числа гипертензивных состояний у беременных Кировской области по отдельным годам за период с 2006 по 2010 г. (рис. 1). На протяжении пяти лет каждый год отмечается достоверный рост гипертензивных состояний среди беременных, начиная с 6,3% в 2006 году до 10,2% в 2010г. (р<0,001) (рис.1).
Возможным объяснением полученных результатов по распространенности гипертензивных состояний среди беременных может быть то, что в России в настоящее время реализуются программы государственной демографической политики, в частности обеспечение «материнским капиталом» при вторых и последующих родах, что может приводить к увеличению числа повторнородящих возрастных женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, в том числе и АГ [3].
Рис. 1. Динамика роста общего числа гипертензивных состояний у беременных Кировской области за период с 2006 по 2010 г.: * - достоверность различий по сравнению с 2006г (р≤0,05).
Установлена структура распространенности гипертензивных состояний у беременных за период 2006-2010 г. (рис.2). На представленной диаграмме видно, что наряду с увеличением общего числа беременных, обслуживаемых в перинатальном центре, достоверно увеличился процент беременных с гипертензивными состояниями, такими как ХАГ, ВСД по гипертоническому типу, ГАГ (р<0,001). Характерной закономерностью является значительное возрастание доли ХАГ. Распространенность ХАГ за 5-летний период выросла с 2,7% до 5,6% (р<0,001). P.R. James и C. Nelson-Piercy (2004) объясняют это тем, что в индустриально развитых странах женщины все чаще откладывают рождение детей до 30- или даже 40-летнего возраста [9]. В нашем наблюдении рост частоты общего числа гипертензивных состояний у беременных Кировской области в 2010 г. сопровождался достоверным увеличением их среднего возраста до 29,9(27,9;36,7) лет в сравнении с 26,8(24,3;32,2) в 2006г. (р=0,043), в тоже время возраст беременных с ХАГ составил 31,7(25,9;35,6) против 28,6(26,2;31,7) соответственно (р=0,034).
Рис. 2. Структура распространенности различных видов гипертензивных состояний среди беременных Кировского областного клинического перинатального центра за период 2006-2010 г.
Нами также установлено, что в 2010 г. произошло достоверное снижение доли ВСД по гипертоническому типу до 4,14%, по сравнению с 2009 г. – 6,08% (р<0,001). На этот факт с большой вероятностью повлиял выход «Клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных» (ВНОК, 2010) [6], в которых из классификации гипертензивных состояний во время беременности исключена ВСД.
Изучено процентное соотношение долей различных гипертензивных состояний среди беременных за 5-летний период (рис. 3).
Установлено достоверное увеличение доли ХАГ в 2010г до 54,9% в сравнении с 42,7% в 2006г. (р=0,003), в тоже время доля ВСД по гипертоническому типу достоверно снизилась за указанный период и составила 40,7% против 57,3% в 2006 г. (р=0,002).
Рис. 3. Структура гипертензивных состояний у беременных Кировской области (на примере работы перинатального центра).
Таким образом, рост соматической патологии (в частности гипертензивных состояний), в определенной степени, закономерный процесс в условиях увеличения возраста беременных, сопровождающийся нарастанием акушерской и перинатальной заболеваемости [3,6,9].
Анализируя применение гипотензивных препаратов по данным историй родов и индивидуальных карт 170 беременных с ХАГ за 2009 г., установлено, что гипотензивную терапию получали 97,6% женщин (рис.4). Остальным пациенткам гипотензивная терапия не была рекомендована в виду того, что они не были охвачены осмотром терапевта, кардиолога по причине поздней явки на учет по беременности, либо в связи с удаленностью мест проживания.
Среди беременных с ХАГ получающих гипотензивную терапию, препаратом первой линии являлся метилдопа в среднесуточной дозе 750-1500мг/сут., который назначался в виде монотерапии в 49,4% случаев (у 84 женщин). В качестве препаратов второй линии в 14,1% случаев использовались β-адреноблокаторы (пропранолол 20-40мг/сут 12,5% (n=3), метопролол 50-100мг/сут 62,5% (n=15), небиволол 5-10 мг/сут 25% (n=6)), в 16,5% - антагонисты кальция (нифедипин-ретард 40-80мг/сут 89,3% (n=25), амлодипин 5-10мг/сут 10,7% (n=3)). Комбинированную терапию (БМКК и β-адреноблокаторы) применяли 18% беременных с ХАГ (рис.4).
Рис. 4. Антигипертензивные препараты, назначаемые беременным с ХАГ.
Таким образом, по результатам ретроспективного анализа историй болезней и индивидуальных карт беременных с ХАГ за 2009 г., установлено, что во всех трех триместрах наиболее часто назначаемым гипотензивным препаратом был метилдопа (49,4%), β-адреноблокаторы и БМКК, а также комбинацию последних в Кировской области в 2009 г. назначали существенно реже 14,1%, 16,5% и 18%, соответственно (рис.4).
Выводы
- За период с 2006 по 2010 г. в Кировской области отмечается достоверный рост распространенности гипертензивных состояний среди беременных, при этом доля хронической артериальной гипертензии увеличилась в 2 раза.
- Назначаемая беременным с хронической АГ в Кировской области антигипертензивная терапия была представлена препаратами центрального действия (49,4%), антагонистами кальция (16,5%), β-адреноблокаторами (14,1%) и их комбинацией (18%) и соответствовала антигипертензивным лекарственным средствам, рекомендованных к приему во время беременности (ВНОК, 2010).