Введение. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее распространенных форм патологии в период гестации. В России АГ встречается у 5-30% беременных и не имеет тенденции к снижению [1].
АГ в период гестации повышает риск для матери и плода, является ведущей причиной материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов как в развитых, так и в развивающихся странах [2, 3]. Повышение артериального давления (АД) в период гестации определяет неблагоприятный отдаленный прогноз, увеличивая риск неврологических и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у детей, а также риск развития заболеваний почек и ССЗ у матерей [4]. Но, несмотря на широкую распространенность, высокий риск осложнений, АГ у беременных не имеет адекватного контроля в масштабе популяции [5].
В настоящее время существуют Национальные рекомендации, разработанные комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по ведению беременных с АГ, в которых представлена современная классификация гипертензивных состояний при беременности, критерии диагностики, критерии начала антигипертензивной терапии и спектр препаратов, рекомендуемых для данной категории пациенток [6].
В 2005-2006 г. впервые проводилось фармакоэпидемиологическое исследование АГ в период гестации в России, результаты которого показали отсутствие единого подхода к ведению беременных с повышенным уровнем АД среди врачей, принимающих участие в выработке лечебно-диагностической тактики у данной категории пациенток. Результаты подобного исследования лечебной тактики ведения беременных с АГ в Пензенской области (2005-2006 г.) продемонстрировали достаточно редкое назначение препаратов, рекомендованных регламентирующими документами и использование врачами лекарственных средств (ЛС), противопоказанных в период гестации [7, 8]. Проблемы ведения беременных с АГ и результаты данных исследований были неоднократно доложены на многочисленных всероссийских и региональных конгрессах и конференциях, опубликованы в журналах и монографиях, изданы учебные пособия, доступные для практических врачей. Возникает вопрос: что изменилось в подходах к ведению беременных с АГ за пять лет? В связи с этим в 2009-2010 г. была проведена оценка динамики фармакоэпидемиологической ситуации антигипертензивной терапии беременных в Пензенской области.
Материалы и методы исследования. Данное исследование включало анкетирование врачей, которые принимают участие в ведении беременных с АГ – акушеров-гинекологов, терапевтов, кардиологов, а также анализ экспертных карт, заполненных на основании медицинской документации беременных. В анкетировании 2005-2006 г. приняли участие 77 кардиологов, 142 терапевта и 64 акушера-гинеколога. В 2009-2010 г. проведено анкетирование среди тех же врачей. На вопросы анкеты ответили 72 кардиолога, 118 терапевтов, 58 акушеров-гинекологов. При анкетировании врачам было предложено ответить на вопрос, с какого уровня АД следует назначать медикаментозную терапию в следующих клинических ситуациях: №1 - АГ, диагностируемая после 20 недели беременности, без протеинурии (гестационная АГ (ГАГ)); №2 - АГ, присутствующая до беременности, или впервые диагностируемая до 20 недели беременности (хроническая АГ (ХАГ)); №3 - АГ, диагностируемая после 20 недели беременности, в сочетании с протеинурией (преэклампсия (ПЭ)); №4 - АГ, присутствующая до беременности, или впервые диагностируемая до 20 недели беременности, с последующим присоединением (или резким увеличением уровня) протеинурии (ПЭ, развившаяся на фоне ХАГ). В анкеты также были включены вопросы относительно спектра гипотензивных ЛС, назначаемых беременным в клинической практике.
Были заполнены и оценены 289 экспертных карт: 159 в 2005-2006 г. и 130 в 2009-2010 г. По данным медицинской документации проводилась оценка динамики фармакоэпидемиологической ситуации у беременных с АГ в реальной клинической практике за пять лет.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc., США, версия 6.0. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия χ² по Пирсону, χ² с поправкой Йетса.
Результаты исследования. По результатам анкетирования (табл. 1) как в 2005-2006 гг., так и в 2009-2010 гг. при ХАГ и ГАГ врачи чаще других критериев для начала медикаментозного лечения беременных считали правильным использовать уровень АД≥140/90 мм рт. ст.
Таблица 1. Динамика ответов врачей по критериям начала антигипертензивной терапии в зависимости от клинической ситуации и времени исследования по данным анкетирования
Примечания: АД – артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление; N – количество респондентов; * - достоверность различий по сравнению с аналогичной ситуацией предыдущего исследования.
При АГ, диагностируемой после 20 недели беременности, в сочетании с протеинурией врачи в основном ориентировались на повышение АД >120/80 мм рт. ст. без существенной динамики за 5 лет. При ПЭ, развившейся на фоне ХАГ, в 2005-2006 г. клиницисты в большей степени ориентировались на АД >120/80 мм рт. ст., тогда как в 2009-2010 г. чаще рекомендовали начинать лечение при повышении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. Однако большая доля врачей во всех клинических ситуациях как в 2005-2006 г., так и в 2009-2010 г. предлагала несколько вариантов ответов.
По данным анкетирования (табл. 2) из рекомендованных регламентирующими документами антигипертензивных ЛС для лечения беременных [6, 9, 10, 11] в 2005-2006 гг. лидирующее место занимали бета-адреноблокаторы (БАБ), достаточно часто рекомендовали блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), особенно нифедипин, на третьем месте находился препарат выбора для лечения беременных с АГ – метилдопа.
Таблица 2. Динамика спектра антигипертензивных лекарственных средств, используемых у беременных с артериальной гипертензией
Примечания: МНН – международное непатентованное название, БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов; БАБ – бета-адреноблокаторы; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; N – количество респондентов, n – количество ответов; р- χ² по Пирсону.
В 2009-2010 г. доля врачей, рекомендующих метилдопу, достоверно увеличилась (14,9 против 10,1 %, р=0,0001). Достоверно чаще клиницисты стали рекомендовать БМКК (15,1 против 12,3 %, р=0,0274), в частности нифедипин (9,9 против 7,5 %, р=0,0227). Доля врачей, считающих возможным назначение БАБ, уменьшилась в 2009-2010 г. (11 против 16,4 %, р<0,0001), вместе с тем чаще других в 2009-2010 г. врачи стали рекомендовать небиволол для лечения АГ у беременных (3,5% против 2,3%, р=0,0463). Среди ответов врачей диуретики остались без динамики за пять лет. Доля врачей, считающих возможным применение ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у беременных, осталась без существенной динамики за пять лет. Однако сам факт, что 3,6% врачей в 2005-2006 г. и 2,8% в 2009-2010 г. потенциально готовы их назначить, удручает. Достоверно уменьшилось число врачей, считающих возможным назначение альфа-адреноблокаторов (ААБ) в период гестации (1 против 3,2 %, р<0,0001). Почти половина врачей как в 2005-2006 г. (45%) так и в 2009-2010 г. (46%) считала возможным использовать препараты других классов для лечения АГ у беременных. Достоверно уменьшилось число врачей, указывающих на использование в клинической практике раунатина (0,6 против 1,6%, р=0,0179).
По данным медицинской документации (табл. 2) в 2009-2010 г., по сравнению с 2005-2006 г., врачи достоверно чаще стали назначать метилдопу (42,9 против 20,1%, р<0,0001) и БАБ (6,8 против 2,7%, р=0,0068), среди которых чаще других специалисты стали применять селективный бета1-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности бисопролол (4,5 против 0%, р<0,0001). В целом в отношении БМКК за пять лет не произошло существенной динамики, однако в структуре данной группы препаратов врачи в 2009-2010 г. стали отдавать предпочтение рекомендованному регламентирующими документами нифедипину (7,9 против 2,5%, р=0,0005), частота использования которого достоверно увеличилась по сравнению с 2005-2006 г., а доля применения верапамила (0 против 5,1%, р=0,0004), наоборот, снизилась. В отношении диуретиков за период с 2005-2006 по 2009-2010 г. не произошло существенной динамики, несмотря на достаточно редкое назначение, врачи все же используют данную группу препаратов для лечения беременных с АГ. В 2009-2010 г. ни в одном из анализируемых медицинских документов не встретилось назначение строго противопоказанных в период гестации иАПФ. В 2009-2010 г. значительно уменьшился процент применения препаратов других групп (42,1 против 68,8%, р<0,0001), среди которых врачи стали достоверно реже использовать клофелин (1,9 против 8,6%, р=0,0005), дибазол (2,3 против 13,1%, р<0,0001) и папаверин (4,9 против 19,3%, р<0,0001).
Обсуждение результатов. Определение критериев начала медикаментозного лечения беременных с повышенным уровнем АД и выбор антигипертензивного препарата является одной из главных проблем в лечебной тактике данной категории пациенток. Грамотное ведение беременной с АГ определяет благоприятный прогноз, как для матери, так и для будущего ребенка. Ни один из лекарственных препаратов не является тщательно изученным в период гестации и полностью безопасным для плода. Особая уязвимость беременных и детей в отношении рандомизированных исследований делает необходимым проведение динамичных фармакоэпидемиологических исследований, позволяющих получить новые данные о качестве фармакотерапии АГ в период гестации, а также оценить эффективность мероприятий, направленных на повышение уровня медицинской помощи беременным с АГ.
Фармакоэпидемиологические исследования последних лет как в Пензенской области, так и в России свидетельствуют об отсутствии преемственности в ведении беременных с повышенным уровнем АД среди врачей, сталкивающихся с проблемой АГ в период гестации. А мероприятия, направленные на повышения качества оказания медицинской помощи беременным с АГ, показали очень низкую эффективность [12, 13]. Так исследование, проведенное в 2005-2006 г. в России, показало, что большинство врачей в отношении начала медикаментозного лечения ориентировались на уровень АД≥140/90 мм рт. ст. во всех четырех клинических ситуациях, также значительная доля клиницистов считали возможным использовать в качестве критерия назначения терапии беременным ↑САД на 30 мм рт. ст. или ↑ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного уровня, причем за 3 года ситуация существенно не изменилась – при ХАГ, ГАГ и ПЭ врачи по-прежнему считают правильным ориентироваться на цифры АД ≥ 140/90 мм рт. ст., однако в 2009 г. клиницисты стали обращать большое внимание на одновременное ↑САД на 30 мм рт. ст. и ↑ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного уровня при назначении ЛП беременным с повышенным уровнем АД. Динамика фармакоэпидемиологической ситуации в России характеризуется увеличением числа назначений БМКК, БАБ, уменьшением доли врачей считающих возможным применение метилдопы, диуретиков, иАПФ, неизменно частым применением ЛП других групп, не относящихся к антигипертензивным как в 2006, так и в 2009 г.
Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой настороженности врачей в отношении начала антигипертензивной терапии. Как в 2005-2006 г. так и в 2009-2010 г. большая доля врачей считала критерием начала медикаментозного лечения беременных при ГАГ и ХАГ уровень АД≥140/90 мм рт. ст., что соответствует современным рекомендациям по ведению данной категории пациенток. В остальных случаях клиницисты считали необходимым назначение антигипертензивных препаратов при более низких цифрах АД, чем уровень АД, указанный в рекомендациях, что, по всей видимости, связано с опасением врачей за жизнь женщины. Однако в целом клиницисты достаточно редко ориентировались на общепринятые критерии начала медикаментозной терапии беременным с АГ, предлагая несколько вариантов ответов во всех предложенных клинических ситуациях как в 2005-2006 г., так и в 2009-2010 г.
При анкетировании почти половина врачей для лечения АГ у беременных указывала средства, которые не являются собственно антигипертензивными. Тревожно, что клиницисты продолжали считать возможным назначение иАПФ, а также других, нерекомендованных препаратов. Однако, несмотря на то, что в реальной практике при лечении беременных с АГ врачи используют весь спектр антигипертензивных препаратов, как рекомендуемых, так и не рекомендуемых регламентирующими документами, а также препараты, не относящиеся к гипотензивным средствам, в 2009-2010 гг. наметились положительные тенденции в ведении данной категории пациенток: увеличилась доля врачей, использующих для лечения АГ метилдопу, современные БМКК и БАБ.
Заключение. Анкетирование врачей показало, что по-прежнему среди врачей, сталкивающихся с проблемой АГ в период гестации, отсутствуют четкие представления о критериях начала антигипертензивной терапии. Сравнительный анализ врачебных рекомендаций и назначений лекарственных средств у беременных с повышенным уровнем АД показал достаточно высокий процент назначения ЛС, не относящихся к антигипертензивным препаратам. В 2009-2010 г. увеличилась частота применения рекомендуемых антигипертензивных препаратов, однако данные ЛС в целом используются в реальной клинической практике достаточно редко.