Особое значение в современном акушерстве приобретает своевременное предупреждение возникновения осложнений путем оценки функционального состояния различных органов и систем у беременных, их резервные и адаптационные возможности. Важно получение информации о состоянии гомеостаза внутренней среды, в поддержании которого принимают участие все системы взаимосвязи организма матери и плода. В связи с этим особое значение приобретает разработка критериев прогнозирования состояния новорожденного при возможных осложнениях в процессе гестации, что позволит индивидуально выбрать оптимальную тактику ведения родов и будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Применение математических методов в практической деятельности врачей для оказания помощи по вопросам прогнозирования возможности развития осложнений при беременности, родах, послеродовом периоде является перспективным, удобным и надежным [1,4,5].
Целью данного исследования явилось на основании изучения биофизического профиля плода и уровней плацентоспецифический α-микроглобулина (ПАМГ), трофобласт специфического β глобулина (ТБГ), альфо-фетоглобулина (АФП) и эстриола в околоплодной среде, представить анализ прогностических признаков на развитие перинатальной патологии у беременных с гестационным тиреотоксикозом.
Материалы и методы исследования. Для прогнозирования перинатальных осложнений у женщин были использован дискриминантный анализ, который позволяет отнести объект с определенным набором признаков (симптомов) к одному из известных классов. Отнесение объекта (больного) к определенному классу выполняется по набору его симптомов на основе расчета линейных дискриминантных функций. Информативность клинических и лабораторных признаков приведена в табл. 1.
Таблица 1. Информативность инструментальных и лабораторных признаков
В качестве обучающей матрицы наблюдений для построения дискриминантной функции взято 65 наблюдений, из них 30 женщин основной группы с гестационным тиреотоксикозом, в качестве контроля взяты 35 женщин с доношенной, неосложненной беременностью. По критерию Фишера были отобраны наиболее информативные признаки (факторы риска) для прогнозирования перинатальных осложнений. Признаки, включенные в дискриминантный анализ, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Факторы риска перинатальных осложнений в основной группе
В процессе проведения дискриминантного анализа были вычислены коэффициенты классификационных функций. Линейные классификационные функции в данном случае имели вид:
F1 = 22,38 · x1- + 4,80 · x2 + 17,08 · x3 + 4,06 · x4 + 17,06 · x5 – 56,75,
F2 = 27,56 · x1- + 6,06 · x2 + 6,10 · x3 + 9,35 · x4 + 15,31 · x5 – 79,92,
где F1 – линейная дискриминантная функция для основной группы; F2 – линейная дискриминантная функция для группы сравнения (табл.3).
Таблица 3. Коэффициенты линейных классификационных функций
Далее вычислялся критерий обобщенного квадрата расстояния. Больного относят к той группе, от которого он наименее удален. При классификации получены следующие результаты в обучающей матрице. В группе без осложнений правильно отнесены к классу 35 человек, в группе с осложнениями правильно отнесены к классу 28 человек.
Порогом для определения, к какому классу отнести больного, был выбран критерий 70,0.
Чувствительность – 100 · 28/30=93,3%.
Специфичность – 100 · 34/35=97,1%;
Безошибочность – 100 · (28+35)/65=96,9%.
Ошибка первого рода - 6,7%.
Ошибка второго рода – 3,1%.
Таким образом, дискриминантная модель прогнозирования перинатальных осложнений у женщин, основанная на клинических признаках и лабораторных данных, обладает достаточно высокой информационной способностью (93,3%) и является статистически значимой (p<0,05).
Для прогнозирования тяжести перинатальных осложнений критерием прогноза являются следующие значения F1 и F2.
F1<70 – перинатальные осложнения средней и тяжелой степени;
70≤F1≤100 – перинатальные осложнения легкой степени;
F1>100 – без перинатальных осложнений.
F2<40 – перинатальные осложнения средней и тяжелой степени;
40≤F2≤70 – перинатальные осложнения легкой степени;
F2>70 – без перинатальных осложнений.
На основании данных биофизического профиля плода и исследования околоплодных вод установлены следующие прогностические критерии:
- При снижении биофизического профиля плода менее 6 баллов прогнозируется рождение плода в асфиксии тяжелой степени.
- ПАМГ более 220 (нг/мл) прогнозируется рождение новорожденного в асфиксии средней и тяжелой степени.
- АФП менее 250 (нг/мл) – рождение плода в асфиксии средней и тяжелой степени с перинатальными осложнениями.
- При значении активности ТБГ менее 1200 (нг/мл) также прогнозируется рождение плода в асфиксии.
- Уровень эстриола менее 200 (нг/мл) является прогностическим признаком асфиксии и перинатальных осложнений.
Данные прогностических критериев на основании дискриминантного анализа позволили разработать алгоритм обследования при переношенной беременности (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм обследования и ведения при гестационном тиреотоксикозе.
На основании результатов обследования: данных КТГ, допплера, биофизического профиля плода, биохимических и гормональных исследований околоплодной (о/п) жидкости, а также на основании выявленных прогностических критериев разработана тактика ведения родов. Ведение родов при гестационном тиреотоксикозе согласно предложенной тактике позволит значительно снизить рождение новорожденных в асфиксии и уровень перинатальных осложнений. Тактика ведения родов представлена в табл.4.
Таблица 4.Тактика ведения родов при переношенной беременности
Выводы. Таким образом, все вышеперечисленное подтверждает важность исследования состояния плода и околоплодной среды при гестационном тиреотоксикозе. Особенно важным является изучение биофизического профиля плода. Снижение биофизических характеристик коррелирует с неблагоприятными перинатальными исходами. Исследование уровня белков и гормонов околоплодной среды подтверждает наличие гипоксии плода. Наличие коррелятивных связей биофизического профиля плода, ПАМГ, ТФГ, АФП и эстриола доказывает их высокую значимость для прогнозирования перинатальных осложнений. Разработанные прогностические критерии, алгоритм обследования и тактика ведения родов при гестационном тиреотоксикозе позволят своевременно выявить патологическое состояние плода, выбрать оптимальный метод родоразрешения и снизить уровень перинатальных осложнений.