Несмотря на положительные сдвиги за последние годы, состояние репродуктивного здоровья населения продолжает оставаться одной из наиболее острых медико-социальных проблем в нашей стране [1]. Среди заболеваний, осложняющих течение беременности, железодефицитная анемия (ЖДА) занимает лидирующее место [2]. Данная патология составляет от 20% в Москве до 80% в регионах с низким уровнем жизни. Она сопровождается многочисленными осложнениями течения беременности, родов и послеродового периода, а также неблагоприятно отражается на состоянии здоровья новорожденного. Следует отметить, что наряду с медико-биологическими факторами, на развитие анемии и состояние здоровья беременных существенное влияние оказывает ряд медико-социальных факторов. В этой связи актуальным является исследование медико-социальных характеристик беременных, страдающих анемией, с целью выявления наиболее значимых факторов риска [3-5].
Для анализа медико-социальных характеристик беременных женщин с железодефицитной анемией были взяты 793 родильницы от 16 до 44 лет, проживающие в городе Воронеже и районах Воронежской области, родоразрешенные в акушерско-гинекологическом корпусе ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» г. Воронежа.
Для получения достоверных результатов были сформированы две группы: основная и контрольная. В основную группу вошли 407 женщин, с диагностированной на момент родоразрешения железодефицитной анемией различной степени тяжести, родоразрешенных в указанный период. В контрольную группу были включены 386 женщин, родоразрешенных в тот же период, у которых на момент родоразрешения не была диагностирована данная патология.
На основе разработанной программы проведен анализ 130 медико-социальных характеристик родильниц, которые были разбиты на два блока: социально-гигиенические и медико-биологические.
Социально-гигиеническая характеристика родильниц включала: место жительства, возраст, семейное положение, характер внутрисемейных отношений, образование, общественно-профессиональную группу, наличие, тип и периодичность влияния профессиональных вредностей, жилищные условия, уровень материальной обеспеченности, вредные привычки и др.
Распределение обследованных женщин по возрасту представлено в табл. 1. Так и в основной и в контрольной группах наибольший удельный вес занимают лица в возрасте от 21 до 29 лет (54,8% и 63,0% соответственно), на втором месте – лица в возрасте 30 лет и старше (26,1% и 21,7%), на третьем месте – лица в возрасте до 21 года (19,1% и 15,3%). Беременные в возрасте 40 лет и более встречались только в основной группе и составили 2,2%.
Таблица 1. Распределение обследованных женщин в зависимости от возраста (в % к итогу)
Примечание: отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 13,24 > χ2табл = 12,59.
Анализ распределения обследованных беременных женщин в зависимости от их веса (массы) тела показал, что наибольший удельный вес в основной группе (35,9%) составляют лица, имеющие вес 60-69 кг, в контрольной группе – 45,3% лиц. Вес 100кг. и более отмечен у 5,3% лиц основной группы против 0,5% лиц в контроле. По росту - в обеих группах большинство составляют лица с ростом 160-169 см (57,4% и 68,4% соответственно).
При анализе общественно-профессиональной принадлежности (табл. 2) видно, что в основной группе наибольший удельный вес занимают служащие (32,9%), на втором месте – рабочие (32,2%), на третьем – безработные (25,5%), в то время, как в контрольной группе наибольший удельный вес составляют служащие (52,3%), на втором месте – безработные (19,2%), на третьем – студентки (15,0%). В сельской местности проживает 52,1% женщин основной группы и 67,4% - контрольной (рис. 1).
Таблица 2. Распределение обследованных женщин в зависимости от общественно-профессиональной группы (в % к итогу)
Примечание: отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 82,87 > χ2табл = 11,07.
Рис.1. Распределение обследованных женщин в зависимости от места жительства (в % к итогу): отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 30,59 > χ2табл = 3,84.
Распределение женщин в зависимости от их материального обеспечения представлено на рис. 2, из которого видно, что в основной группе преобладают беременные, оценивающие свое материальное обеспечение как «среднее» (57,8%), а в контроле – как «хорошее» (64,2%).Уровень своего материального обеспечения «ниже среднего» в основной группе оценивают 17,5% лиц против 1,6% лиц контрольной группы.
Рис. 2. Распределение обследованных женщин в зависимости от материального обеспечения (в % к итогу): отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 156,18 > χ2табл = 7,82.
Результаты самооценки женщинами своих жилищно-бытовых условий таковы (рис. 3): в группах преобладают лица с «хорошей» оценкой своих жилищно-бытовых условий (41,3% лиц и 65,3% лиц соответственно). Однако 17,9% лиц основной группы считают их «плохими» в сравнении с 1% лиц в контрольной. Следует отметить, что в основной группе 27,3% опрошенных проживают вблизи вредных производств, а в контрольной группе - 2,6% лиц.
По уровню образования (табл. 3) в основной группе преобладают лица со средне-специальным и средним образованием – 60,5% лиц, в контрольной имеющие высшее и неоконченное высшее образование (63,5%).
Как в основной, так и в контрольной группе преобладают женщины, состоящие в браке (соответственно 79,5% и 95,3%). Большинство исследованных родильниц состоят в первом браке: 83,7% лиц в основной и 82,7% лиц в контрольной группе.
Рис. 3. Распределение обследованных женщин в зависимости от жилищно-бытовых условий (в % к итогу): отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 82,18 > χ2табл = 5,59.
Таблица 3. Распределение обследованных женщин в зависимости от образования (в % к итогу)
Примечание: отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 80,32 > χ2табл = 9,49.
Следует отметить, что в обеих группах мужья проявляли интерес к течению беременности (у 86,0% и 95,3% соответственно). Большинство опрошенных оценивают свои внутрисемейные отношения как «хорошие»: 65,4% лиц в основной и 77,7% в контрольной группе. Отношения в семье в связи с беременностью ухудшились у 5,9% женщин в основной группе и лишь у 2,6% - в контрольной.
В основной группе вредные для здоровья условия труда отмечали 46,9% беременных, в контрольной – 19,2%. При этом, в основной группе неблагоприятные условия труда постоянно испытывали 33,5% беременных, в контроле – 8,1% лиц.
Анализ распределения беременных женщин в зависимости от продолжительности рабочего дня показал, что продолжительность рабочего дня менее 8 часов отметили 29,9% беременных основной группы и 44,1% лиц контрольной; 8 часов: 43,5% и 48,8% беременных; более 8 часов: 26,6% и 7,1% соответственно.
Как показал анализ, среди вредных привычек, отрицательно влияющих на здоровье беременной и новорожденного, выявлен весь перечень (алкоголь, курение, наркомания). Регулярное курение до беременности в основной группе отметили 51,6% опрошенных, в контрольной - 24,9% (даже учитывая возможность не совсем откровенных ответов). Регулярное употребление алкоголя - 1,5% опрошенных, периодическое употребление наркотических веществ – 0,5% было отмечено только в основной группе. Во время беременности эти привычки сохранились у 24,3% лиц основной группы и у 2,6% лиц контрольной группы.
Как в основной группе, так и в контрольной большинство оценивают свое питание как «полноценное» (80,9% и 98,9% соответственно). «Неполноценным» свое питание считают 19,1% лиц в основной группе и всего 1,1% в контрольной.
Считают свою работу по дому тяжелой и устают при ее выполнении 20,9% лиц основной группы и 3,6% лиц контрольной группы.
Анализ распределения беременных женщин в зависимости от длительности сна показал, что в основной группе 10,0% лиц спят не более 6 часов, 6-8 часов (61,5%), более 8 часов – 28,5%; в контроле – 1,6%; 36,0%; 62,4% соответственно (рис. 4).
Анализ частоты перенесенных травм и заболеваний в детском и подростковом возрасте показал, что в основной группе чаще отмечались черепно-мозговые травмы (20,9%), респираторные вирусные инфекции(72,2%), детские инфекционные заболевания (48,%) против контрольной группы соответственно: 11,9%, 44,1%, 24,8%.
Оперативные вмешательства в детстве и подростковом возрасте были указаны в основной группе 33,2% лиц, в контрольной – 22,5% лиц.
При сравнении основных характеристик менструального цикла выявлены отличия по группам. Так у 9,8% женщин основной группы менархе было отмечено в возрасте до 12 лет; у 47,8% лиц – в возрасте 12-13 лет; у 44,1% лиц – в возрасте 14 лет и старше; в контрольной группе соответственно – у 8,1%; 59,1%; 31,1% лиц.
Рис. 4. Распределение обследованных женщин в зависимости от длительности сна (в% к итогу): отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 98,79 > χ2табл = 5,99.
Длительность менструаций для лиц основной группы составляла до 3-х дней – у 0,3% лиц; 3-7 дней – у 94,1% лиц; 8 дней и более – у 5,7% лиц; в контрольной группе соответственно – 0,5%; 99,2% и 0,2% лиц. Длительность цикла для лиц основной группы составляла до 21 дня у 1,0% лиц; 21-35 дней – у 94,6% лиц; 36 дней и более – у 4,4% лиц; в контрольной группе соответственно – 0%; 96,4% и 3,6% лиц.
У лиц основной группы регулярные менструации наблюдалась у 80,1% лиц; в контрольной группе – у 89,6% лиц. Менструальный цикл установился в течение одного года у 64,4% лиц основной группы, в контрольной – у 82,4% лиц. Кровотечения при становлении менструаций наблюдались у 9,6% лиц основной группы; в контрольной группе – у 1,6%.
Обильные менструальные выделения отметили 30,5% лиц основной группы, 3,6% лиц контрольной группы. Число прокладок в сутки у женщин основной группы составило 1-3 штуки в 49,5% случаев, 4 и более – в 50,5% случаев; в контрольной группе – соответственно 91,3% и 8,8%. Сопровождение менструаций общим недомоганием отметили 42,0% лиц основной группы и 3,6% лиц в контрольной.
Как показал анализ результатов исследования, и в основной группе (79,5%), и в контрольной (87,0%) преобладают родильницы, начавшие половую жизнь в 15-19 лет. Однако более раннее начало половой жизни (до 15 лет) отметили 2,3% лиц только основной группы.
Распределение женщин в зависимости от их мнения о возрасте вступления в брак представлено в табл. 4. В основной группе 43,8% лиц считают, что возраст для вступления в брак не имеет значения, а 30,3% лиц указали, что оптимальным возрастом для вступления в брак является 20-29 лет; в контрольной группе 60,6% лиц указали возраст 20-29 лет, а 18,4% отметили, что он не имеет значения.
Таблица 4. Распределение обследованных женщин в зависимости от мнения об оптимальном возрасте вступления в брак (в % к итогу)
Примечание: отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 103,39 > χ2табл = 9,49.
Следует отметить, что в основной группе женщин 31,6% лиц (в контрольной соответственно 23,8%) использовали различные средства индивидуального предупреждения беременности, в частности: 17,0% - внутриматочные средства; 13,8% - гормональную контрацепцию; в контрольной группе соответственно 14,0% и 14,5% лиц. При этом среди лиц основной группы 20,9% отмечали изменения выделений (стали обильнее) на фоне ВМС, а в контрольной группе – у 9,8%.
В табл. 5 представлены хронические заболевания, выявленные ранее со слов у обследованных женщин. В основной группе у 1,5% лиц были отмечены заболевания крови, у 30,2% лиц – заболевания желудочно-кишечного тракта, у 29,1% лиц – заболевания мочевыделительной системы, заболевания органов дыхания – у 5,7% лиц, у 18,7% - заболевания эндокринной системы и обмена веществ, у 13,3% - заболевания сердечно – сосудистой системы, у - 2,2% лиц – диффузные заболевания соединительной ткани; в контрольной группе соответственно: 0%, 7,8%, 9,3%, 4,7%, 12,2%, 8,5%, 2,1%.
В табл. 6 представлены гинекологические заболевания, выявленные со слов у обследованных женщин. В основной группы выше удельный вес таких гинекологических заболеваний, как: нарушения менструального цикла – у 19,2% лиц, воспалительные процессы гениталий – у 42,5% лиц, эндометриоз – у 6,4%, фибромиома матки – у 4,7% лиц, кисты яичников – у 8,4% лиц; в контрольной группе соответственно – 6,2%, 32,6%, 3,1%, 2,1%, 2,6%. Следует отметить, что гинекологические заболевания не были выявлены у 23,8% женщин основной группы и у 47,2% лиц контрольной группы.
Таблица 5. Распределение обследованных женщин в зависимости от выявленных ранее хронических заболеваний (в % к итогу)
Таблица 6. Распределение обследованных женщин в зависимости от выявленных гинекологических заболеваний (в % к итогу)
Кроме того, в основной группе 36,6% лиц перенесли оперативные вмешательства, 15,2% отмечали переливания компонентов крови при этом; в контрольной группе соответственно 13,0% и 0,5%.
Изучение акушерского анамнеза у женщин основной группы показало: первая беременность в 74,7% случаев закончилась родами, в 7,1% случаев – выкидышем, в 18,2% случаев – абортом; предыдущая беременность у более половины женщин (63,3% случаев) завершилась срочными родами, у 19,2% лиц – преждевременными, у 8,3% были запоздалые роды. У 43,7% женщин основной группы данная беременность была первой, у 62,1% лиц были одни роды. Следует отметить, что 85,2% лиц основной группы не имели выкидышей, а 68,0% - не прибегали к абортам; в контрольной группе соответственно 84,6%; 6,4%; 9,0%; 94,2%; 0,6%; 3,9%; 66,1%; 79,2%; 90,6%; 81,2%. Три аборта и более отметили в основной группе 6,7% лиц, в контрольной – 1,6% лиц. В анамнезе трое и более родов отметили 10,6% лиц основной группы и 1,6% - контрольной. Интергенеративный период менее двух лет в основной группе у 21,9% женщин, в контроле у 13,8% лиц.
В основной группе “раннюю” (до 12 недель) явку на учет по беременности отметили 54,5% женщин, в контрольной – 68,8%. Наибольшее число посещение женской консультации ( до 19 раз) зафиксировано у 59,4% женщин основной группы и у 82,1% женщин контрольной. 30,5% беременных основной группы и 5,8% - контрольной посетили женскую консультацию менее 10 раз. Не наблюдались по беременности в основной группе 3,4% лиц, в контроле таких беременных не было.
При постановке на учет в женской консультации у 53,8% лиц основной группы уровень гемоглобина был менее 120 г/л, а в контрольной группе - у 9,3% лиц.
При анализе полученных данных выявлено, что снижение уровня гемоглобина до 20 недель беременности в основной группе обнаружено у 4,7% лиц, в контрольной группе – у 1,6% лиц.
В процессе наблюдения в женской консультации уровень гемоглобина ниже 110 г/л, то есть развитие ЖДА, отмечено у 84% лиц в основной группе и у 38,9% лиц – в контрольной.
В период беременности 33,7% лиц основной группы отмечали «шум в ушах» (в контрольной – 3,1% лиц), “слабость”- у 41,0% лиц (в контроле – 7,8%); извращение вкуса у 37,8% лиц (в контроле – 14,5% лиц), пристрастие к необычным запахам у 37,3% лиц (в контрольной группе – 14,0% лиц), выпадение, ломкость волос у 43,7% лиц (в контрольной группе – 11,4% лиц).
В процессе лечения препараты, содержащие железо использовались в основной группе у 61,2% женщин, в контрольной группе – у 37,3% женщин; на учете.
Накануне родов анемия диагностирована в 100% случаях в основной группе: первой степени – у 78,1% лиц, второй степени – у 18,7% лиц, третьей степени у 3,2% лиц.
В период беременности были госпитализированы 74,9% женщин основной группы и 63,2% женщины контрольной; число госпитализаций 2 раза и более у женщин основной группы составило 68,4%. В контрольной группе преобладали лица с одной госпитализацией (63,9% лиц). В основной группе у 42,3% лиц длительность госпитализации составляла 14 дней и более, в контрольной группе – у 60,8% лиц до 14 дней.
При анализе осложнений течения беременности в основной и контрольной группе, было отмечено, что токсикоз первой половины беременности встречался у 51,6% женщин основной группы, и у 35,8% лиц контрольной. Угроза прерывания беременности (кровотечение в ранние сроки беременности) встречалась у лиц основной группы – в 20,1% случаев, в контрольной группе – в 7,8% случаев.
По оценке врача акушера-гинеколога осложнения течения беременности распределяются следующим образом в группах: гестоз II половины беременности в основной группе - у 39,1% лиц, легкой степени – у 24,9% лиц, средней степени – у 11,5% лиц, тяжелой степени – у 2,7% лиц, а в контрольной группе - у 14,8% лиц и по степеням тяжести – 7,8%, 5,2%, 1,8% соответственно. Преэклампсия в основной группе - у 1,4% лиц, эклампсия – у 0,5% лиц; в контрольной группе – у 0,3%, эклампсии в данной группе не было.
Хроническая фетоплацентарная недостаточность отмечалась у 64,6% лиц основной группы и у 24,4% лиц контрольной группы, хроническая гипоксия плода была выявлена у 62,7% лиц основной группы и у 220% лиц контрольной группы; маловодие - у 36,4% и у 29,0% лиц, многоводие – у 4,9% и 1,6% лиц соответственно.
Задержка внутриутробного развития плода (гипотрофия плода) была диагностирована у 38,3% лиц основной группы и у 2,0% лиц контрольной. Причем второй и третьей степени в 11,3% случаев в основной группе и в 1,0% случаев в контроле.
Во время беременности у 36,9% лиц основной группы были выявлены признаки внутриутробного инфицирования, против у 10,4% лиц в контрольной.
Как показал анализ, у 13,8% женщин основной группы зарегистрированы нормальные роды, у 52,6% - осложненные; у 33,6% лиц - патологические роды; в контрольной группе соответственно - 56,5% лиц, 27,2% лиц и 16,3% лиц (рис. 5).
Анализируя имеющиеся данные, можно сказать, что в основной группе срочные роды произошли у 74,4% лиц, запоздалые у 9,8% лиц, преждевременные у 15,7% лиц, а в контрольной группе – у 90,4%, 4,7% и 4,9% соответственно.
В основной группы роды осложнились несвоевременным отхождением вод в 43,2% случаев (в контрольной – в 24,9% случаев), аномалиями родовой деятельности – у 24,8% лиц (в контрольной группе – у 6,7% лиц), острой гипоксией плода – у 8,6% женщин (в контрольной группе – у 1,0% лиц), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты – у 2,5% женщин (в контрольной – у 0% лиц), плотным прикрепление плаценты – у 6,6% женщин (в контрольной группе – у 2,1% женщин), операцией ручного отделения и выделения плаценты– у 7,1% женщин ( в контрольной группе – у 1,8% лиц).
Рис. 5. Распределение обследованных женщин в зависимости от патологичности родов (в % к итогу): отмечены достоверные различия между сравниваемыми группами (при p<0,05): χ2расч = 159,96 > χ2табл = 5,99.
У 29,0% родильниц беременность в основной группе закончилась оперативным родоразрешением (кесарево сечение), акушерские щипцы (или вакуум-экстрактор) накладывались у 1,2% лиц, а в контрольной группе – соответственно у 10,4% и у 0,5% лиц.
Частота гнойно-септических осложнений в основной группе составила 11,8%, а в контрольной – 2,1%, что потребовало проведения дополнительных манипуляций лишь в основной группе у 2,7% лиц. Так лактостаз в основной группе отмечался у 38,1% лиц (в контрольной группе - у 9,3% лиц); лохиометра - у 3,4% женщин (в контрольной группе – у 0,5%); субинволюция матки - у 15,7% лиц (в контрольной группе – у 2,6%).
Изложенное выше необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий у беременных женщин с железодефицитной анемией при первом их обращении в женскую консультацию.