Русский English

Мазус А.И., Ольшанский А.Я., Воеводин С.М., Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Муравей А.Ю.

Современные особенности тактики ведения беременности на фоне хронических гепатитов у беременных с ВИЧ-инфекцией

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом

В настоящее время остается актуальным вопрос о выборе тактики ведения беременных с гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Быстрая и постоянная мутация HCV является причиной формирования хронического процесса [1, 6, 8, 9]. Необходимо раннее выявление различных акушерских осложнений у беременных при отсутствии клинических проявлений инфекции. Раннее и длительное изменение биохимических показателей имеют большую диагностическую ценность. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсАТ/АлАТ) менее 1 свидетельствует о цитолитических проФиброгенез в печени - универсальный патофизиологический процесс в ответ на ее повреждение, характеризуется избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса в результате увеличения синтеза его компонентов и сокращения скорости их разрушения. Нарушаются процессы обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены и гепатоцитами, приводящие к развитию гипоксии в клетках с вовлечением гепатоцитов [4]. Во время беременности не проводится чрескожная пункционная биопсия печени (ПБП) так как имеется высокий риск осложнений. Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики над биопсией печени - информативность на любой стадии фиброза, возможность наблюдать динамику процесса, выявление ранней стадии заболевания, что позволяет своевременного назначать терапию для предотвращения прогрессирования фиброза [3, 4, 6].

К неинвазивным методам диагностики фиброза в печени, относится определение сывороточных маркеров фиброза. Дискриминантные функции, выведенные на базе изменений уровня биохимических показателей крови, отражают активность воспалительного процесса в ткани органа и нарушение его синтетической функции, позволяя косвенно судить о стадии фиброза [5, 7]. Ультразвуковая диагностика, на современном этапе не располагает четкими критериями, указывающими на фиброз в печени [3].

В диагностике используется так же дискриминантная счетная шкала Bonacini. Для оценки фиброза печени оценивают 3 параметра: количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение и соотношение активности АЛТ/АСТ. Результат (индекс фиброза) оценивается от 0 до 11 баллов. Средний балл у больных с гистологически подтвержденным фиброзом 0–II стадии составил 4,3±2,0, с фиброзом III–IV стадии – 7,9±1,4 [3]. Таким образом, у пациентов с количеством баллов 7 и более можно с большой вероятностью предполагать фиброз III–IV стадии. По данным О.Н. Минушкина, С.И. Леонтьева, индекс фиброза, оцененный по дискриминантной счетной шкале, достоверно коррелирует с его стадией по результатам ПБП. Чувствительность определения стадии этим методом – 85,7%, специфичность – 75,2%, т.е. стадия фиброза печени оценивается с высокой степенью вероятности [2].

Целью нашего исследования явилась оценка взаимосвязи между степенью фиброзирования и течением беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и гепатитами В и С.

Нами на базе роддома при инфекционной клинической больнице №2 обследовано 44 беременных с ВИЧ-инфекцией, которые вошли в группу риска по развитию фиброза. В результате применения дискриминантной шкалы М. Bonacini, c использованием 3 параметров (количество тромбоцитов, протромбинового времени, соотношения АЛТ АСТ), выделены три группы беременных с ВИЧ-инфекцией:

1. Индекс фиброза 5 баллов – 15 беременных (1 группа)

2. Индекс фиброза 6 баллов – 15 беременных (2 группа)

3. Индекс фиброза 7 баллов- 14 беременных (3 группа)

Средний возраст соответственно группам составил 27,0±2,3 года, 28,0±2,6 года и 27,0±2,7 года.

Гинекологический анамнез был отягощен инфекциями, передающимися половым путем (уреамикоплазмоза, ВПЧ, хламидиоза, ВПГ, ЦМВ), хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, нарушениями менструального цикла, патология шейки матки в 85%, 87% и 91% соответственно группам.

Первобеременных было 13,3%, 20%, 7,1% соответственно группам, повторнобеременных соответственно 86,7%,80%, 92,9%.

Во всех группах преобладали повторно беременные женщины, в анамнезе у которых выявлены прерывания беременности до 12 недель.

Сочетания ВИЧ+ХВГС (хронического вирусного гепатита С) в группах распределяли следующим образом: 1 группа 10 (66%), 2 группа 11 (73,3%), 3 группа 11 (78,5%). Таким образом, в изучаемых группах преобладали сочетания ВИЧ-инфекции с ХВГС.

Характер осложнений в I триместре беременности у обследованных пациенток представлен в табл. 1. В I триместре беременности во всех группах выявлены, более чем в 50% случаев анемия, ранний токсикоз и угроза самопроизвольного аборта.

Во II триместре беременности наиболее частыми осложнениями беременности во всех группах являлись анемия и угроза преждевременных родов (табл. 2).

Таблица 1. Особенности течения I триместра у беременных в группах с ВИЧ-инфекцией

Таблица 1. Особенности течения I триместра у беременных в группах с ВИЧ-инфекцией

Таблица 2. Особенности течения II триместра у беременных в группах с ВИЧ-инфекцией

Таблица 2. Особенности течения II триместра у беременных в группах с ВИЧ-инфекцией

Примечание: здесь и далее значимость различий при сравнении показателей достоверна (p < 0,05): * - при сравнении показателей

Основными осложнениями в III триместре во всех группах были: угроза преждевременных родов, анемия, многоводие (Таблица 3). Достоверно чаще в 3 группе по сравнению с 1 группой отмечалась частота развития СЗРП 1 степени (21,4% и 13,2%).

Таблица 3. Особенности течения III триместра у беременных в группах с ВИЧ-инфекцией

Таблица 3. Особенности течения III триместра у беременных в группах с ВИЧ-инфекцией

Характеристика лабораторных показателей изучаемых групп с ВИЧ-инфекцией представлена в табл.4.

Таблица 4. Основные лабораторные показатели у беременных с ВИЧ-инфекцией, M±SD

Таблица 4. Основные лабораторные показатели у беременных с ВИЧ-инфекцией, M±SD

Примечание: значимость различий при сравнении показателей достоверна (p < 0,05): * - при сравнении тромбоцитов, **- показателей АЛТ, ***- показателей АСТ, ×- показателей АЛТ/АСТ

Интенсивность фиброзообразования в печени при хроническом вирусном гепатите зависит от активности воспалительного процесса. Так у беременных 3 группы отмечались достоверно повышенные показатели цитолитической активности (АЛТ, АСТ, уровни тромбоцитов, АЛТ/АСТ) в сравнении со 2 и 1 группами. Одним из важных факторов риска в отношении развития печеночной дисфункции при ВИЧ-инфекции является ко-инфекция вирусом гепатита B и/или С. Причем, избавление организма от вируса не означает полного излечения, так как остается фиброз, интенсивность развития которого определяет прогноз заболевания. Для вирусных гепатитов В и С характерны холестатические заболевания печени, что обусловлено нарушениями цитоскелета гепатоцитов, разрушение которых происходит под воздействием вирусов, цитокинов. Анализ биохимических маркеров показал, что у беременных 3 группы в 1,5 снижены тромбоциты, в 1,5 раза повышены показатели АСТ и достоверно повышены показатели АЛТ по сравнению с указанными показателями в 1 группе. У беременных с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией необходимо обязательно проводить коррекцию внутрипеченочного холестаза, воздействуя на основные патогенетические механизмы – восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи из гепатоцитов в кишечник и купирование симптомов заболевания с помощью гепатопротекторов.

При анализе осложнений родов у беременных с ВИЧ-инфекцией в 26,7%, в 33,5% и 50% отмечено несвоевременное излитие околоплодных вод соответственно группам. Осложнения родов приведены в табл. 5.

Таблица 5. Осложнения родов у беременных разных групп

Таблица 5. Осложнения родов у беременных разных групп

При анализе перинатальных исходов у новорожденных, рожденных от ВИЧ-инфекцированных матерей достоверно чаще в 3 группе выявлена недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия новорожденных, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС по сравнению с 1 группой. Перинатальные исходы и осложнения у новорожденных в основной группе представлены в табл. 6.

С целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции применялись различные препараты. Используемые в качестве антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных, приведены в табл. 7.

Препараты, используемые в качестве антиретровирусной терапии (калетра, эпивир, комбивир, ретровир) не оказывали прямого воздействия на процесс фиброзирования в печени, так как пациентки во всех группах использовали единые препараты.

При разработке тактики ведения беременности у ВИЧ-инфицированных беременных с ХВГС необходимо оценивать степень фиброзирования. В ходе нашего исследования использована дискриминантная счетная шкала Bonacini. Используемая шкала, в качестве неинвазивной диагностики фиброза печени, позволяет без особых трудностей определить степень фиброзирования в печени и предположить возможные осложнения у беременных. А так же своевременно рекомендовать профилактические мероприятия, улучшающие перинатальные исходы.

Таблица 6. Осложнения у новорожденных изучаемых групп у беременных с ВИЧ-инфекцией

Таблица 6. Осложнения у новорожденных изучаемых групп у беременных с ВИЧ-инфекцией

Примечание: значимость различий при сравнении показателей достоверна (p<0,05): * - при сравнении показателей недоношенности, **- морфофункциональной незрелости, *** - гипотрофии новорожденных, ×  - гипоксически-ишемического поражения ЦНС

Таблица 7. Антиретровирусная терапия у ВИЧ-инфицированных беременных исследуемых групп

Таблица 7. Антиретровирусная терапия у ВИЧ-инфицированных беременных исследуемых групп


Список использованных источников:

1. Кравченко А. В., Ганкина Н. Ю., Канестри В. Г. Особенности антиретровирусной терапии при сочетании ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита// Фарматека. - 2008. - № 19. - С. 10-17.

2. Минушкин О.Н., Леонтьев С.И., Масловский Л.В. и соавт. Возможность клини-ко-лабораторной оценки фиброза печени в условиях поликлиники// Тер. арх. – 2007; 1: 19–23.

3. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эласто-метрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени// Рос. журн. гастроэнтероло-гии, гепатологии, колопроктологии. – 2008; 18 (4):43–52.

4. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2005. 766 с.

5. Шехтман М.М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы// Акушерство и гинекология, 2000, № 4,с 3-6.

6. Ющук Н.Д., Кузьмин В.Н. Вирусный гепатит С и беременность// Тер. архив. - 2000. - Т.72. - №10.

7. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х. и соавт. Пункционная биопсия пече-ни и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном ге-патите С// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2002; 1: 9–15.

8. Agha S., Sherif L.S., Allam M.A., Fawzy M. Transplacental transmission of hepatitis С virus in HIV-negative mothers// Res. Virol. - 1998.-Vol. 149. - P . 229-234.

9. Burrows R.F., Clavisi O., Burrows E. Interventions for treating cholestasis in pregnan-cy// Cochram Database Syst. Rev., 2001;(4): CD000493 15.

В журнале «Врач-аспирант»:

10. Макаров И.О., Воеводин С.М., Шеманаева Т.В., Муравей А.Ю. Особенности течения и ведения беременности на фоне ВИЧ-инфекции// Врач-аспирант, №2.4(51), 2012. – С. 531-538

11. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Воеводин С.М., Муравей А.Ю. Роль эндотели-альной дисфункции в развитии акушерских осложнений у ВИЧ-инфицированных бере-менных// Врач-аспирант, №5.1(54), 2012. – С.168-176

12. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Воеводин С.М., Муравей А.Ю. Современные патогенетические особенности распространения ВИЧ-инфекции во время беременности// Врач-аспирант, №4.1(53), 2012. – С. 203-209

13. Филиппова Т.Ю., Пирожкова Е.В., Шаховская И.Н. Прогнозирование и про-филактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери плоду// Врач-аспирант, №1.4(44), 2011. – С. 554-562.


01.04.2013 18:20:00