Актуальность. В Российской Федерации около 30% беременных страдают артериальной гипертензией. Среди них в 70% случаев – это гестационная артериальная гипертензия, значительно ухудшающая течение беременности и перинатальные исходы [1-3].
Бессимптомное увеличение уровня мочевой кислоты (МК) диагностируется у 5-8 % популяции. Гиперурикемия (ГУ) на сегодня рассматривается как маркер сердечно-сосудистого риска [4]. Результатами исследований установлена связь ГУ с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [5].
Ряд исследователей подчеркивают особую роль мочевой кислоты как независимого фактора риска заболеваний сердечно – сосудистой системы у женщин [7]. В настоящее время диагностическая и прогностическая значимость ГУ во время беременности подвергается переоценке. Предполагается, что определение уровня МК может быть целесообразно у беременных с артериальной гипертензией (АГ), которые имеют высокий риск развития преэклампсии (ПЭ) [5]. Рядом исследователей получены данные о том, что у беременных с АГ гиперурикемия ассоциирована с меньшей продолжительностью беременности, более низкой массой тела плода при рождении, повышенным риском преждевременных родов, задержкой внутриутробного развития [5] Установлено, что ГУ увеличивает риск неблагоприятных исходов беременности и родов как при наличии, так и при отсутствии протеинурии. Беременные с изолированной АГ и ГУ имеют такой же или больший риск, как и женщины с АГ и протеинурией [7]. В силу указанного выше ГУ приобретает особое значение в акушерской практике, поскольку увеличение сывороточных концентраций МК у беременных значительно повышает риск развития гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) и корреляционно связано с такими осложнениями как преэклампсия, эклампсия, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), увеличение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных [8].
Цель работы: изучение особенностей течения беременности у женщин с ГАГ и бессимптомной ГУ.
Материалы и методы. Нами проведено обследование 180 беременных, которые были разделены на следующие группы: 1 группа (контрольная) - 58 соматически здоровых беременных, родивших здоровых доношенных детей, 2 группа – 62 беременные с ГАГ, 3 группа – 60 беременных с ГАГ и ГУ. Диагностика ГАГ осуществлялась на основании клинического протокола «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия» [2], а также клинических рекомендаций «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных»[3]. В соответствии с современными клиническими рекомендациями[4, 10] ГУ диагностировалась при уровне мочевой кислоты в сыворотке крови более 360 мкмоль/л. Критерии исключения: хроническая артериальная гипертензия, экстрагенитальная патология, подагра, ожирение в соответствии с классификацией ВОЗ [9]: индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2. В исследование также не включались пациентки с метаболическим синдромом. Пациенток наблюдали, обследовали и лечили со срока беременности 20 недель вплоть до родов. Все пациентки, включенные в исследование, состояли на учете по беременности в женской консультации. Обследование включало сбор анамнеза, общее физикальное и акушерское обследование, определение ИМТ, общий анализ крови, тромбоциты периферической крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография (ЭКГ), пренатальное обследование (ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, допплерометрия, кардиотокография). Дополнительно проводились исследования уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, определение суточной протеинурии, УЗИ почек, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиография, осмотр окулиста, консультации терапевта, кардиолога, невролога. Данные роды были первыми в 1 группе у 49 (84,5%), во 2 группе - у 50 (80,6%), в 3 группе - у 47 (78,3%). Все беременности были одноплодными. Средний возраст беременных составил 26,3±1,3 года.
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М − выборочное среднее, m (standard error) – ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student.
Результаты и обсуждение. По ретроспективным данным в 1 триместре данной беременности рвота беременных, потребовавшая стационарного лечения, достоверно чаще встречалась у беременных во 2 и 3 группах (18,2%, 25,3%) против 3,2% в 1 группе.
Угроза прерывания беременности отмечена у 12,1% пациенток в 1 группе, у 30,6% во 2 группе и у 46,6% в 3 группе. Данная патология потребовала госпитализации в гинекологические отделения.
Повышенное артериальное давление (АД) зарегистрировано у всех пациенток 2 и 3 групп после 20 недель гестации (100%). При этом срок беременности, в котором впервые регистрировалось повышение АД у пациенток 3 группы, был достоверно ниже, чем у пациенток 2 группы: в 24-25 недель в 3 группе и в 28-29 недель во 2-й.
На этапе женской консультации женщинам назначалась антигипертензивная терапия: препараты центрального действия (метилдопа – допегит), бета-адреноблокаторы (метопролол), антагонисты кальция (нифедипин).
В связи с необходимостью детального обследования и с недостаточной эффективностью проводимой терапии на амбулаторном этапе всем пациенткам 2 и 3 групп потребовалась госпитализация. Стационарное лечение проводилось в отделении патологии беременности акушерского стационара III уровня.
Средний уровень урикемии в 1 группе составил 182,5±2,2 мкмоль/л, во 2 группе – 183,1±1,2 мкмоль/л (р 1-2>0,05), в 3 группе - 404,5±1,4 мкмоль/л (р 1-3<0,05,, р 1-2<0,05).
Оценка степени тяжести гестоза определялась по шкале Савельевой Г.М. [1]. Распределение пациенток по степени тяжести гестоза представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациенток по степени тяжести гестоза
Гестоз легкой степени тяжести был диагностирован у 7 пациенток (12,1%) в 1 группе, у 21 (33,9%) во 2 группе и у 12 (20,0%) в 3 группе. Гестоз средней степени тяжести во 2 группе был зарегистрирован у 37(59,7%) беременных и у 41(68,3%) пациенток из 3 группы. Тяжелый гестоз развился у 4 (6,5%) беременных 2 группы и у 7(11,7%) 3 группы.
Таблица 2. Сравнительные клинические и лабораторные показатели у беременных с ГАГ, ГАГ+ГУ и контрольной группы
Примечание: срСАД – среднесуточное систолическое артериальное давление; срДАД – среднесуточное диастолическое артериальное давление; ВЗРП – синдром внутриутробной задержки развития плода; р<0,05 – различия между группами являются достоверными
Как видно из приведенных в табл. 2 данных, течение беременности у пациенток с ГАГ в сочетании с ГУ (3 группа) было значительно более тяжелым по сравнению со 2 группой (пациентки с ГАГ). У беременных 3–й группы АГ диагностировалась в более ранние сроки, чем у беременных 2-й группы (24-25 и 28-29 недель соответственно). Гестоз 2-й половины беременности достоверно чаще развивался у женщин 3-й группы наблюдения: в большем количестве случаев диагностировалась патологическая прибавка массы тела (в 93,3% случаев в 3 группе против 79,3% во 2 группе), чаще встречались такие симптомы гестоза как отеки (66,7% и50,0%, соответственно), протеинурия (80,0% и 66,1%, соответственно), гиподиспротеинемия (48,3% и 22,5%, соответственно). Степень тяжести гестоза у пациенток с ГАГ и ГУ также была значительнее, чем у пациенток 2-й и 1-й групп.
В 3 группе по сравнению со 2-й и 1-й группой чаще отмечались признаки угрозы прерывания беременности (46,6% против 30,6% и 12,1%), а также ВЗРП: 21,7% против 11,3%.
Таким образом, ГУ у женщин с ГАГ оказывает значительное негативное влияние на течение беременности, что проявляется в более раннем развитии АГ, большей тяжести гестоза.
Независимо от наличия или отсутствия протеинурии, ГУ ассоциирована с угрозой прерывания беременности и ВЗРП.
Выводы
1. Беременность у женщин с ГАГ в сочетании с бессимптомной ГУ имеет более тяжелое течение по сравнению с беременными, у которых развилась изолированная ГАГ: у пациенток с ГАГ и ГУ чаще диагностировались угроза прерывания беременности, гестозсредней и тяжелой степени, ВЗРП.
2. ГУ следует рассматривать как самостоятельный прогностический критерий осложненного течения беременности у женщин с ГАГ.
3. Необходима разработка терапевтических подходов с целью нормализации уровня МК в сыворотке крови у беременных с ГАГ и ГУ.