Русский English

Мамедов Н.Н., Ларина Е.Б., Алексеенкова М.В., Евтеев В.Б., Панина О.Б.

Перинатальные исходы при беременности, осложненной задержкой роста плода

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Центр планирования семьи и репродукции, г. Москва

Одним из факторов высокого риска неблагоприятных перинатальных исходов является задержка роста плода (ЗРП), частота которой по данным различных авторов составляет от 4% до 40%. [1, 5, 9]. В структуре перинатальной смертности на долю ЗРП приходится более 10%, а среди мертворожденных - более 50% [1, 8, 12]. У детей с задержкой роста плода в раннем неонатальном периоде часто встречаются: бронхолегочная дисплазия, респираторный дистресс-синдром, интравентрикулярные кровоизлияния и другие поражения центральной нервной системы, сепсис [4, 6, 13]. Затраты на комплексное лечение, связанные с рождением детей с ЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб обществу [4].

Задержку роста плода принято делить на формы (симметричную и асимметричную) и степени (I, II, III) в зависимости от фетометрических показателей [7], однако, даже при одинаковых исходных степенях и формах ЗРП новорожденные с гипотрофией представляют собой гетерогенную группу с точки зрения течения раннего неонатального периода и отдаленных результатов развития детей [2].

Целью настоящего исследования стало выявление факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов при беременности, осложненной задержкой роста плода.

Пациенты и методы. В настоящее проспективное исследование вошли 64 беременные с задержкой роста плода. Критериями включения пациенток в исследование являлись: одноплодная беременность; ЗРП, верифицированная рождением ребенка с гипотрофией I, II или III степени; рост пациенток выше 160 см.

Обследованные пациентки были разделены на две группы в зависимости от перинатальных исходов: первую группу (n=33) составили беременные с благоприятными перинатальными исходами (дети при рождении не потребовали наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных и были выписаны домой в течение первых 7 суток жизни); вторую группу (n=31) - с неблагоприятными перинатальными исходами, чьим детям потребовалась интенсивная терапия, начиная с 1-х суток жизни.

Обследование включало в себя изучение соматического (возраст, экстрагенитальные заболевания), акушерского (паритет, количество искусственных и самопроизвольных абортов, неразвивающихся беременностей, бесплодие и способы его коррекции) и гинекологического (характер менструальной функции, перенесенные гинекологические заболевания) анамнезов. При изучении течения данной беременности оценивали наличие акушерских осложнений, сроки их возникновения, тяжесть течения.

Состояние плода исследовали с применением следующих методов: ультразвуковая (УЗ) фетометрия, допплерометрия сосудов системы мать-плацента-плод, кардиотокография в динамике. На основании проведенной расширенной УЗ фетометрии с помощью компьютерной программы устанавливали гестационный срок, соответствие УЗ-фетометрических параметров исследуемого плода предполагаемому сроку беременности, ЗРП плода с определением степени ее тяжести.

Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, измерение толщины, установление степени зрелости и оценку ее структурных изменений. Определение количества околоплодных вод производили на основании измерения наибольшего вертикального размера свободного водного кармана.

При допплерометрии исследование кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода. Определяли качественные показатели кровотока: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ), последний раз - не более, чем за сутки до родоразрешения.

С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию, разработанную А.Н. Стрижаковым в модификации О.Е. Озеровой [7].

При анализе исхода беременности изучались: срок родов (своевременные или преждевременные), метод родоразрешения (кесарево сечение или самопроизвольные роды). Состояние новорожденного оценивали по шкалам Апгар и Сильвермана (при преждевременных родах), измеряли массу, длину тела, окружность головы и груди. Особое внимание уделялось течению раннего неонатального периода.

Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью t-критерия Стьюдента, а для независимых и малых выборок использовали критерий U (непараметрический критерий Манна-Уитни), для сравнения относительных величин – критерий F (точный критерий Фишера). Статистически достоверными считались различия при вероятности ошибки выдвигаемой гипотезы (р) менее 5%.

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациенток с благоприятными перинатальными исходами (группа 1) составил 29,7±6 лет. Частота экстрагенитальных заболеваний (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, носоглотки, сердечно-сосудистой системы) не превышала популяционную.

Первобеременными в группе 1 были 39,4% наблюдаемых, первые роды предстояли 57,6%.

Менструальный цикл у большинства пациенток (26 из 33) был регулярный и нормопонирующий. Гинекологическая патология была выявлена у 27 из 33 пациенток данной группы: миома матки (у 2) эктопия шейки матки (у 14), кандидозный кольпит (у 8). Частота выскабливаний матки в анамнезе составила 45,5% (15 из 33), причем 3 и более раз только у одной наблюдаемой (6%).

Общая прибавка веса в среднем составила 11,5±4 кг. Среди осложнений беременности угроза прерывания была отмечена у 13 из 33 пациенток. Гестоз характеризовался поздней манифестацией (после 36 недель гестации) и был диагностирован у 6 из 33 наблюдаемых (18,2%).

При ультразвуковом наблюдении наличие петрификатов в плаценте отмечено у 12 из 33 пациенток. Нарушения кровотока по данным допплерометрии были выявлены в 9 (27%) наблюдениях, т.е. практически у каждой третьей пациентки. У 7 беременных были отмечены изолированные нарушения гемодинамики: у 5 (15%) - в артерии пуповины; у 2 (6%) – в маточных артериях; сочетанные нарушения – у 2 пациенток (рис. 5).

Практически всех пациенток первой группы (32 из 33) беременность закончилась своевременными родами, у одной роды произошли в 36 недель. У большинства наблюдаемы (58%) роды были самопроизвольными, оперативное родоразрешение имело место в 42% случаев. Показаниями к кесареву сечению в первой группе были: наличие рубца на матке, несостоятельного по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (43%), миопия высокой степени (29%), поздний репродуктивный возраст (28%).

Масса новорожденных варьировала от 2150 г до 2840 г, средняя масса составила 2570±170 г. Все дети родились в удовлетворительном состоянии, и не потребовали наблюдения в условиях детского реанимационного отделения. Средняя оценка по шкале Апгар в группе 1 была 7,8±0,4 и 8,7±0,2 балла на 1-й и 5-й минутах жизни соответственно. Симметричная формы задержки роста была у 20 новорожденных, асимметричная – у 13. Гипотрофия I степени выявлена у 10 (30,3%), II – у 19 (57,6%), III- у 4 (12,1%) новорожденных пациенток первой группы. Все дети с задержкой роста III степени потребовали дополнительного наблюдения в условиях детского физиологического отделения, реанимационные мероприятия и интенсивная терапия никому не потребовались.

В дальнейшем нами были проанализированы клинические особенности пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами (группа 2). Средний возраст беременных составил 31,6±4 года. Как и в группе 1, в структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, носоглотки, сердечно-сосудистой системы. В этой группе их частота также не превышала соответствующую в популяции, и значимых различий между группами не было (p>0,05).

У 25 из 31 пациенток второй группы менструальный цикл был регулярный и нормопонирующий. Различий в характере менструальной функции у обследованных обеих групп также не было выявлено (p>0,05).

Гинекологическая патология была выявлена у 26 из 31 пациенток. Наиболее распространенными в структуре гинекологических заболеваний были эктопия шейки матки (у 12 обследованных), кандидозный кольпит (у 8 обследованных), миома матки (у 3 из 32 пациенток). Частота встречаемости гинекологических заболеваний была практически одинаковой в обеих группах и ее структура также была одинаковой (83,9% и 81,2% в 1 и 2 группах соответственно).

В настоящее время в генезе плацентарной недостаточности большое значение придается состоянию эндометрия, в связи с этим нами была проанализирована частота выскабливаний матки в анамнезе. У пациенток группы 2 она была близка к таковой в группе 1 (45,5% и 43,7% наблюдений в первой и второй группах соответственно). Однако обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами частота встречаемости трёх и более выскабливаний матки в 3 раза выше соответствующей в группе с хорошими перинатальными исходами (19% и 6%, p<0,05) (рис. 1).

Первобеременными в группе 2 были 13 (41,9%) наблюдаемых. Первые роды предстояли 21 из 31 (67,7%) пациенток. Прослеживается тенденция к увеличению числа первородящих в группе с неблагоприятными перинатальными исходами, по сравнению с группой с благоприятными исходами. Это, по-видимому, может быть связано с тем, что у первородящих пациенток впервые происходит гестационная перестройка. Таким образом, при сравнении акушерского анамнеза значимых различий между группами выявлено не было (рис.1). Также практически одинаковой в обеих группах была общая прибавка веса за беременность (11,5±4 кг и 10,3±3,4 кг в группах 1 и 2 соответственно).

Рис. 1. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: *- р<0,05

Рис. 1. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: *- р<0,05

У пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами течение беременности так же, как и в группе 1, чаще всего было осложнено угрозой её прерывания (у 11 из 31 наблюдаемых). Давно известно, что гестоз является фактором риска развития ЗРП. Гестоз в этой группе диагностировался гораздо чаще, чем в группе 1 (p=0,08, рис. 2), и был отмечен у 16 из 31 пациенток и характеризовался более ранним началом и длительным, более тяжелым течением.

При динамическом ультразвуковом наблюдении пациенток группы 2 преждевременное старение плаценты (наличие петрификатов) было отмечено у 10 из 33 пациенток, и практически не отличалось от такового в группе 1. Маловодие отмечалось в 77,4% наблюдений во второй группе (у 24 из 31 пациенток). Нарушения кровотока по данным допплерометрии в группе 2, напротив, были выявлены в большинстве (25 из 31) наблюдений (80,6% против 27,3% в группе 1, p<0,05, рис. 3).

Рис. 2. Особенности течения беременности в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - р=0,05

Рис. 2. Особенности течения беременности в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - р=0,05

Рис. 3. Ультразвуковые показатели в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - р<0,05

Рис. 3. Ультразвуковые показатели в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - р<0,05

Важно подчеркнуть, что в группе пациенток с неблагоприятными перинатальными исходами нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод были диагностированы у 25 из 31 беременных (80,6%), тогда как в группе 1 этот показатель составил только 27,3%.

Нарушения в артерии пуповины были у 10 (32%) беременных группы 2 (против 15% в группе 1), причем у 6 пациенток - “нулевые” и реверсные кровотоки. Патологический кровоток в маточных артериях был выявлен у 6 пациенток (19% против 6% в группе 1) (рис. 4). Сочетанные гемодинамические изменения были отмечены у 10 из 31 пациенток группы 2 (32% против 6% в группе 1, р<0,05).

Рис. 4. Нарушения кровотоков в системе мать-плацента-плод в группе пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: маточные артерии; артерия пуповины

Рис. 4. Нарушения кровотоков в системе мать-плацента-плод в группе пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: маточные артерии; артерия пуповины

Более чем у половины пациенток группы 2 (17 из 32, 53%) беременность закончилась преждевременными родами, тогда как в группе пациенток с хорошими перинатальными исходами 32 из 33 обследованных родили в срок (p<0,05, рис. 5).

В группе пациенток с плохими перинатальными исходами самопроизвольные роды произошли только у 3 обследованных (9,3%), таким образом, количество кесаревых сечений в группе 2 оказалось выше, чем в группе 1 более чем в 2 раза (p<0,05, рис. 5).

Рис. 5. Методы и сроки родоразрешения в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - p <0,05

Рис. 5. Методы и сроки родоразрешения в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами: * - p <0,05

Важно отметить, что основным показанием к оперативному родоразрешению в группе 2 была острая гипоксия плода, которая не была отмечена ни в одном из наблюдений в группе I (p<0,05).

Средняя масса новорожденного в группе 2 составила 1965±495 г (против 2570±170 г в группе 1). Задержка роста I степени была у 5 (16,1%), II – у 9 (29,03%), III- у 18 (54,8%) новорожденных второй группы (рис. 6). Симметричная форма задержки роста в группе 2 была у 21, а асимметричная – у 11 новорожденных, тогда как в группе 1 симметричная формы задержки роста была у 20, а асимметричная – у 13 обследованных. Таким образом, ЗРП II степени достоверно чаще была отмечена в группе 1, а ЗРП III степени в группе 2 (57,8% против 29% и 12,1% против 54,7% в группах 1 и 2 соответственно).

Рис. 6. Распределение задержки роста плода по степеням в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами

Рис. 6. Распределение задержки роста плода по степеням в группах пациенток с благоприятными (группа 1) и неблагоприятными (группа 2) перинатальными исходами

Средняя оценка по шкале Апгар в группе 2 была 6,9±0,6 и 8,1±0,1 балла на 1-й и 5-й минутах жизни соответственно. Всем новорожденным потребовалось наблюдение в условиях детского реанимационного отделения.

Результаты исследования позволили выявить некоторые факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов беременности, осложненной задержкой роста плода.

В частности, говоря об акушерско-гинекологическом анамнезе, следует отметить, что в группе с плохими перинатальными исходами достоверно отмечались 3 и более выскабливаний матки в анамнезе, что, вероятно, является причиной неполноценности эндометрия и служит отправной точкой для последующих осложнений беременности.

При анализе течения беременности, осложненной ЗРП, нами выявлены значимые различия между пациентками с хорошими и плохими перинатальными исходами. Так, в группе 2 гестоз встречался гораздо чаще, протекал тяжелее и характеризовался более ранним началом, что полностью совпадает с данными других авторов [16]. Угроза прерывания беременности, даже длительная и отмечающаяся с ранних сроков, напротив, никак не влияет на перинатальные исходы.

Маловодие было диагностировано в обеих группах, что не совпадает с мнением ряда авторов, когда оно оказывается грозным признаком неблагоприятного исхода беременности [11,16]. При изучении гемодинамики в системе мать-плацента-плод нами не обнаружено достоверных отличий между группами в отношении частоты нарушений гемодинамики в артерии пуповины, тогда как ряд зарубежных исследователей считает нарушения кровотока в артерии пуповины одним из важнейших факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов [14]. В то же время нами установлено, что сочетанные нарушения гемодинамики достоверно чаще отмечались в группе с плохими перинатальными исходами.

Форма ЗРП (симметричная/асимметричная) не оказывает никакого влияния на перинатальные исходы. Говоря о степени задержки роста плода, следует отметить, что при задержке роста III степени неблагоприятные перинатальные исходы наблюдались достоверно чаще, в отличие от I и II степеней ЗРП.

Таким образом, факторами риска неблагоприятных перинатальных исходов при ЗРП, помимо III степени, являются: многократные выскабливания матки в анамнезе, гестоз тяжёлой степени, сочетанные нарушения маточно-плацентарной гемодинамики.


Список использованных источников:

1. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения// Международный медицинский журнал. 2000. - №1 - с. 58-60

2. Мартынова И.В. Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода: Авторефер. дис. … канд. мед. наук. - М., 2006. - 22 с.

3. Медведев М.В. Допплерография в акушерстве. - М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999. - 160 с.

4. Рыбкина H.И. Недоношенные дети: фетоинфантильные потери, заболеваемость, гормональные особенности периода адаптации: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Казань., 2000. - 24 с.

5. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов/ Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, З.М. Керимова// Акуш. и гин. 1999. - №3. - С. 10-15.

6. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты - М.: Знание - М, 2000 - 127 с.

7. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М.: Медицина, 1990.

8. Chatelain P. Children born with intra-uterine growth retardation (IUGR) or small for gestational age (SGA): long term growth and metabolic consequences// Endocr Regul. 2000 - V. 34. - №1 - p. 33-6

9. Diamond F.B. Jr. Fetal growth programs future health: causes and consequences of intrauterine growth retardation// Adv Pediatr. 2001. V. 48. -p. 245-72

10. Sankaran S., Kyle P.M. Aetiology and pathogenesis of IUGR// Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23: 6: 765-777.

11. J Roy A., Mukherjee S., Bhattacharyya S.K., Banerjee P., Das B., Patra K.K. Perinatal outcome in pregnancies with intra-uterine growth restriction by using umbilical and middle cerebral artery colour Doppler// Indian Med Assoc. 2012 Mar; 110 (3): 154-7, 163.

12. Thompson J.L., Kuller J.A., Rhee E.H. Antenatal surveillance of fetal growth restriction// Obstet Gynecol Surv. 2012 Sep; 67 (9): 554-65.

13. Damodaram M., Story L., Kulinskaya E., Rutherford M., Kumar S. Early adverse perinatal complications in preterm growth-restricted fetuses// Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011 Jun; 51 (3): 204-9

14. Jang D.G., Jo Y.S., Lee S.J., Kim N., Lee G.S. Perinatal outcomes and maternal clinical characteristics in IUGR with absent or reversed end-diastolic flow velocity in the umbilical artery// Arch Gynecol Obstet. 2011 Jul; 284 (1): 73-8.

15. Ono Y., Takagi K., Seki H., Takai Y., Samejima K., Matsunaga S., Matsumura H. Neonatal outcome in infants of chronically hypertensive mothers// J Obstet Gynaecol Res. 2013 Jun; 39 (6): 1142-6.

16. Guin G., Punekar S., Lele A., Khare S. A prospective clinical study of feto-maternal outcome in pregnancies with abnormal liquor volume// J Obstet Gynaecol India. 2011 Dec; 61 (6): 652-5.


03.09.2013 14:22:00