Русский English

Воскресенская Н.Л.

Прогностическое значение показателей центральной и периферической гемодинамики матери при внутриутробной задержке роста плода в отношении неблагоприятных исходов для новорожденного

Ярославская государственная медицинская академия

Частота встречаемости внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) составляет 3-5% [6]. ВЗРП – диагноз, требующий пристального внимания как специалистов акушеров-гинекологов, так и неонатологов, поскольку сопровождается высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Внутриутробная задержка роста плода выявляется антенатально при ультразвуковом исследовании в случае, когда вес у плода менее 10-го перцентиля для данного гестационного возраста [13]. Новорожденные имеют более низкую оценку по шкале Апгар, метаболические нарушения, выше риск мекониальной аспирации, инфекционных осложнений и т.д. [1, 3, 6, 13]. Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Поэтому в современном акушерстве важна ранняя диагностика неблагоприятных исходов беременности для выбора рациональной акушерской тактики.

В настоящее время продолжается поиск возможностей, позволяющих своевременно прогнозировать осложнения беременности для матери и плода. В этом отношении новые перспективы открывает исследование центральной гемодинамики матери методом импульсно-волновой допплер-эхокардиографии, и, особенно, совокупная оценка этих данных и изменений периферического кровообращения у беременных.

Опубликованы сообщения о высокой прогностической ценности исследования центральной гемодинамики (ЦГД) при беременности [4, 8]. Однако данные исследования требуют высокой квалификации специалистов, медицинской аппаратуры высокого уровня, поэтому не могут широко применяться в амбулаторной практике. Представляется многообещающей возможность использования результатов исследования периферического кровотока – эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) [16, 17] и мониторинга температуры кончиков пальцев [12, 15]. Подобные методы с успехом применяются в кардиологии. При беременности опубликованы исследования только с ЭЗВД, результаты крайне противоречивы [16]. Данных об изучении мониторинга температуры кончиков пальцев в акушерстве нет. Поскольку тесты оценки периферического кровотока более доступны, неинвазивны, просты в исполнении, обследовать можно большое количество беременных, поэтому они могли бы быть использованы с целью прогноза исходов беременности.

Цели исследования – определить особенности центрального и периферического кровообращения у беременных с внутриутробной задержкой роста плода в конце II и в III триместрах и оценить их прогностическое значение в отношении состояния новорожденного.

Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 48 беременных женщин в конце II и в III триместрах. В контрольную группу вошло 23 женщины с физиологическим течением беременности, роды которых закончились рождением живых доношенных детей нормальной массы с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. Основную группу составили 25 беременных с ВЗРП без артериальной гипертензии, обследованные с 30 по 37 неделю. Беременные данных групп были сопоставимы по возрасту. Диагноз ВЗРП выставлялся при массе плода менее 10-го перцентиля с учетом гестационного возраста для г. Ярославля [7].

В комплекс обследования беременных входили общее клиническое и лабораторное обследование, исследование центральной гемодинамики матери методом импульсно-волновой допплер-эхокардиографии на аппарате Toshiba Xario, модель SSA-660A (Япония) по методике, описанной Н. Шиллером и М.А. Осиповым [10]. Также проводилось исследование периферического кровотока: макрососудистая реактивность оценивали с помощью определения ЭЗВД в плечевой артерии по Celermajer D.S. [14], микрососудистую реактивность – с помощью мониторинга температуры кончиков пальцев по Ahmadi N. в 2008 г. [12,15].

Описание методики мониторинга температуры кончиков пальцев: в положении сидя в помещении с температурой воздуха 22-25°С после отдыха на область плеча левой руки накладывалась манжета сфигмоманометра; на подушечку безымянного пальца прикреплялся температурный датчик. С помощью монитора серии Infinity Vista фирмы «Draeger Medical» фиксировались данные о температуре: исходная температура (Т исх) - после 3-х мин стабилизации, минимальная температура (Т min) - через 3 мин после нагнетания воздуха в манжету на 50 мм рт. ст. выше систолического артериального давления, и показатели температуры через каждые 30 с в течение 3-х мин после выпускания воздуха из манжеты с определением максимальной температуры (Т max) и времени максимального подъема температуры (время max Т). Рассчитывались следующие показатели: постокклюзионная температура восстановления (ТВ=Тmax - Tисх), температура падения (ТП=Тисх - Тmin) и размах температуры (РТ=Тmax - Tmin). Также в исследовании имели значение показатели температуры восстановления на 90 с (ТВ на 90 с) и на 120 с (ТВ на 120 с). Критериями нормы гемодинамических, температурных показателей и значений ЭЗВД служили собственные данные при физиологически протекающей беременности с нормальным исходом родов в пределах 5 и 95 перцентиля.

У новорожденных проводились следующие исследования: клинический анализ крови, содержание глюкозы в периферической крови в первые сутки жизни. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни. За патологические данные принята оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни менее 7 баллов. Течение раннего неонатального периода оценивалось по шкале заболеваемости новорожденных (ШЗН) в баллах.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета Statistica for Windows v.10.0. Использовались непараметрические методы: медиана и квартильный интервал, U-критерий Манна-Уитни, ранговая корреляция Спирмена. Для оценки диагностических возможностей методов исследования центрального и периферического кровообращения с помощью программы MedCalc был проведен ROC-анализ с построением ROC-кривых и подсчетом площади под кривыми (AUC - area under the curve). Использовалась следующая экспертная оценка для значений AUC, по которой можно судить о качестве модели: 0,5-0,6 – неудовлетворительное, 0,6-0,7 – среднее, 0,7-0,8 – хорошее, 0,8-0,9 – очень хорошее, 0,9-1,0 – отличное. Также рассчитывались: чувствительность (Ч), специфичность (СП), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) [2,5,9].

Результаты. В табл. 1 представлены результаты исследования ЦГД матери при физиологической беременности и при ВЗРП. Поскольку основную группу составили беременные с ВЗРП без артериальной гипертензии, очевидным оказалось отсутствие различий по систолическому (АДС), диастолическому (АДД) и среднему артериальному давлению (САД). По величине частоты сердечных сокращений (ЧСС) и САД группы были сопоставимы. Однако у женщин с ВЗРП в сравнении с группой практически здоровых беременных женщин установлены различия по 3-м гемодинамическим показателям: достоверно более низкие показатели ударного объема (УО) (р<0,008) и минутного объема (МО) (р<0,005), и достоверно более высокие показатели общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (р<0,02). Значения сердечного индекса (СИ) были сопоставимы между группами. Вышеизложенные изменения свидетельствуют о наличии гиповолемии в группе с ВЗРП, следствием чего является развитие тотального вазоспазма. Последний проявляется задержкой роста плода ввиду сниженной перфузии матки.

Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики матери в основной и контрольной группах в конце II и III триместрах, Me (25-75)

Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики матери в основной и контрольной группах в конце II и III триместрах, Me (25-75)

Примечание: здесь и далее * - разница с контролем (р<0,05)

В табл. 2 представлены результаты исследования периферического кровотока при неосложненной беременности и протекающей с ВЗРП. При проведении мониторинга температуры кончиков пальцев в сравнении с группой контроля при ВЗРП были выявлены достоверно более низкие значения Т max и ТВ. Величины Т исх., ТР и ТП были сопоставимы. При проведении теста с реактивной гиперемией в плечевой артерии в группе с ВЗРП показатели ЭЗВД оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе. Вышеизложенные данные свидетельствуют о нарушении микро- и макрососудистой реактивности при задержке внутриутробного развития плода в виде вазоконстрикции – развитии периферического вазоспазма.

Условно за нормальную исходную температуру кончиков пальцев были приняты значения от 28 до 33 °С, высокую – более 33 °С, низкую – до 28 °С. Количество беременных с нормальной и высокой Т исх было сопоставимо между группами. В сравнении с группой контроля женщин с исходно низкой Тисх достоверно больше выявлено в группе с ВЗРП: 20% против 4,4% , при р˂0,05, что также подтверждает развитие периферического вазоспазма.

Было проведено исследование взаимосвязей между показателями периферического кровообращения при беременности, протекающей без осложнений и с ВЗРП.

Таблица 2. Показатели периферического кровообращения в основной и контрольной группах в конце II и III триместрах, Me (25-75)

Таблица 2. Показатели периферического кровообращения в основной и контрольной группах в конце II и III триместрах, Me (25-75)

В группе контроля исходный диаметр плечевой артерии (Дисх) умеренно отрицательно коррелирует с ЭЗВД ( r=-0,43, р˂0,04) и имеет сильную положительную взаимосвязь с диаметром плечевой артерии через 60 с (r=0,91, р˂0,0000). Таким образом, чем больше Дисх, тем больше диаметр плечевой артерии через 60 с (Д ч/з 60 с), тем меньше ЭЗВД. При ВЗРП определяется лишь выраженная прямая корреляция Дисх и Дч/з 60 с (r=0,93, р˂0,0000).

При неосложненной беременности установлены выраженные положительные корреляционные связи Тисх с Тmin и Тmax (r=0,94, p˂0,0000 и 0,89, р˂0,0000), формируется зависимость, близкая к линейной. Чем выше Тисх, тем выше будут Тmin и Тmax. Данные взаимосвязи подчеркивают важную роль значений Тисх, от которых при проведении теста будут зависить Тmin и Тmax, и соответственно показатель микрососудистой реактивности – ТВ (температура восстановления).

Выявлены умеренные отрицательные связи Тисх и ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с (r=-0,74, р˂0,00004, r=-0,66, р˂0,0005 и r=-0,70, р˂0,0002), а также ТВ и Тmin и Тmax (r=-0,67, р˂0,0004 и r=-0,56, р˂0,005). Чем больше будет Тисх, тем меньше будет ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с, и наоборот.

Установлены умеренная отрицательная корреляция значений ТР с Тmin (r=-0,62, р˂0,002), умеренная положительная корреляция с ТП (r=0,61, р˂0,002). Чем более низкие значения минимальной температуры и более высокие значения ТП, тем большие значения ТР.

В группе ВЗРП были выявлены выраженные положительные корреляции значений Тисх с Тmin и Тmax (r=0,89, p˂0,0000 и 0,90, р˂0,0000), умеренная положительная корреляция с ТП (r=0,47, р˂0,02), умеренная отрицательная корреляция с ТВ на 120 с (r=-0,40, р˂0,05). Здесь, как и в группе с физиологически протекающей беременностью, сохраняются зависимости Тисх с Тmin и Тmax, однако изменяется характер зависимости ТВ с Тисх, Тmin и Тmax - она отсутствует, установлена лишь умеренная отрицательная корреляция Тисх с ТВ на 120 с (r=0,40, p˂0,05). Также отсутствуют корреляции Тmin и Тmax с ТВ, ТП и ТР. Предположительно, все это можно объяснить выраженным нарушением микрососудистой реактивности при данной нозологии.

Выявлены также умеренные положительные корреляции значений ТР с ТП (r=0,43, р˂0,03), с ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с (r=0,50, р˂0,0009, r=0,45, р˂0,02 и r=0,54, р˂0,006 соответственно). Чем больше значения ТП и ТВ, тем больший размах температуры.

Исследованы взаимосвязи показателей микро- и макрососудистой реактивности, данные представлены в таб. 3.

Таблица 3. Корреляционные связи показателей микро- и макрососудистой реактивности при беременности, протекающей без осложнений, (r/p)

Таблица 3. Корреляционные связи показателей микро- и макрососудистой реактивности при беременности, протекающей без осложнений, (r/p)

Примечание: нд – отличия статистически недостоверны, р – уровень значимости, r – коэффициент корреляции

При физиологически протекающей беременности установлены умеренные положительные корреляции Д ч/з 60 с и Дисх с Тисх, Тmin и Тmax. В то же время выявлены умеренные отрицательные корреляции Дисх с ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с. Таким образом, чем больше исходный диаметр плечевой артерии, тем больше Тисх, и меньше температура восстановления. В группе с ВЗРП определяются лишь умеренные прямые взаимосвязи Дисх с Тисх и Тmax (r=0,49, р˂0,02 и r=0,44, р˂0,04), подобные корреляции установлены между значением Дч/з 60 с и Тисх (r=0,44, р˂0,04). Все это подчеркивает важную роль Тисх и Дисх в оценке периферического кровотока, возможно ключевая роль в разности микро- и макрососудистой сосудистой реактивности в норме и при патологии связанна с морфологическими особенностями сосудистой стенки и с различной концентрацией в эндотелии вазоактивных веществ.

Вполне очевидно ожидать, что периферическое кровообращение будет взаимосвязано с центральным. Нижеприведенные данные подтверждают это.

При неосложненной беременности выявлены умеренные положительные корреляции ЧСС с ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с (r=0,46, p˂0,03; r=0,48, p˂0,02 и r=0,49, p˂0,02 соответственно). Аналогичные взаимосвязи установлены у показателей УО с Тисх, Тmin и Тmax (r=0,47, p˂0,02; r=0,43, p˂0,04 и r=0,46, p˂0,03 соответственно). При развитии брадикардии и гиповолемии будут нарушаться процессы микроциркуляции, что будет проявляться в снижении Тисх и ТВ.

Определены умеренные прямые корреляции значений ТР с показателями МО и СИ (r=0,45, p˂0,03 и r=0,51, p˂0,02 ), а также величины ТП с показателями СИ (r=0,61, p˂0,002). Снижение сердечного выброса влечет за собой изменения на периферии – нарушение микрососудистой реактивности.

В группе с ВЗРП, прослеживаются обширные взаимосвязи периферического кровотока с центральной гемодинамикой. Установлена прямая умеренная взаимосвязь Тисх с МО (r=0,43, p˂0,03), а значения Тmin коррелируют со всеми показателями ЦГД: имеют положительные умеренные корреляции с УО, МО, СИ (r=0,44, p˂0,03, r=0,57, p˂0,003 и r=0,57, p˂0,003 соответственно), отрицательные умеренные - с ОПСС (r=-0,45, p˂0,03). Также выявлены умеренные положительные корреляции значений Тmax с МО и СИ (r=0,4, p˂0,04 и r=0,44, p˂0,03). Поскольку в группе ВЗРП мы наблюдаем снижение сердечного выброса, повышение ОПСС, логично ожидать, что Тисх, Тmin и Тmax будут меньше средних значений.

Однако взаимосвязи показателя ТР с показателями ЦГД кардинальным образом отличается от таковых в группе с неосложненной беременностью. В группе ВЗРП значения ТР имеют обратные умеренные корреляции с УО, МО и СИ (r=-0,55, p˂0,004; r=-0,57, p˂0,003 и r=-0,47, p˂0,02), прямую умеренную корреляцию с ОПСС (r=0,47, p˂0,02). Выявлены также умеренные положительные корреляции ОПСС со значением ТВ на 120 с (r=0,41, p˂0,04). Подобные отношения предположительно можно объяснить наибольшим числом беременных в этой группе с Т исх˂28С, соответственно возникающим при этом большим размахом температуры (ТР) и резко завышенными значениями ТВ (из 5-ти женщин у 3-х значения ТВ в 3-5 раз больше нормы). В то же время значения Ме (25-75) температуры восстановления в группе ВЗРП составили 0,0 (-0,3-0,5), что на 100% меньше значений ТВ в группе контроля. При этом извращается характер взаимосвязей показателей центральной и периферической гемодинамики, это проявляется в нарушении базального сосудистого тонуса, микрососудистой реактивности в виде вазоконстрикции. Поэтому методика исследования периферического кровотока с помощью мониторинга температуры кончиков пальцев в группе ВЗРП перспективна в использовании для оценки прогноза исходов беременности и родов для матери и плода.

При исследовании периферического кровотока с помощью теста с ЭЗВД в плечевой артерии также были получены корреляции. При неосложненной беременности выявлены умеренная прямая взаимосвязь показателя МО с величиной ЭЗВД (r=0,47, p˂0,03), и умеренная отрицательная - с исходным диаметром плечевой артерии (r=-0,43, p˂0,05). Чем больше будет сердечный выброс, тем лучше будут показатели ЭЗВД.

При ВЗРП величина ЭЗВД умеренно положительно коррелирует с МО и СИ (r=0,57, p˂0,004 и r=0,57, p˂0,004), и умеренно отрицательно - с величиной ОПСС (r=-0,67, p˂0,0004). При ВЗРП взаимосвязи ЦГД с периферическим кровотоком обширнее и выраженнее. Снижение сердечного выброса и увеличение ОПСС сопровождаются ухудшением показателей ЭЗВД, что также подтверждает развитие периферического вазоспазма на фоне гиповолемии при ВЗРП.

Как видно из представленных в табл. 4 данных, в сравнении с группой контроля в группе с ВЗРП достоверно более ранние сроки родоразрешения, ниже росто-весовые показатели, а также более низкая оценка новорожденного по ШЗН. Все это характерно для новорожденных с задержкой внутриутробного развития. По гликемии новорожденных в 1 сутки достоверных различий между группами выявлено не было, однако значения р близки к статистически значимым (р˂0,06).

Таблица 4. Показатели состояния новорожденного

Таблица 4. Показатели состояния новорожденного

Примечание: * - разница с контролем (p<0,01)

Достоверных взаимосвязей ЦГД матери с показателями состояния новорожденного в группе контроля и при ВЗРП не выявлено.

Было проведено исследование корреляционных взаимосвязей показателей периферического кровообращения с показателями состояния новорожденного. При физиологически протекающей беременности выявлены умеренные обратные корреляции величины ТП с массой и ростом ребенка при рождении (r=-0,43, р˂0,04 и r=-0,46 р˂0,03). А также установлена умеренная отрицательная взаимосвязь величины ЭЗВД с показателем гемоглобина (Hb) у новорожденного (r=-0,5, p˂0,02), таким образом, снижение показателей ЭЗВД ассоциировано с развитием гемоконцентрации.

При ВЗРП выявлена умеренная обратная корреляция значения температуры падения с гликемией в первые сутки (r= -0,53, р˂0,03). При увеличении ТП следует ожидать снижение гликемии у новорожденных. При исследовании взаимосвязей обнаружены умеренные отрицательные корреляции уровня Hb у новорожденного с величинами ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с (r=-0,41, р˂0,04; r=-0,42, р˂0,04 и r=-0,44, р˂0,03). Установлены умеренные отрицательные корреляции оценки по шкале Апгар на 1 мин с величинами ТВ и ТВ на 120 с (r=-0,39, р˂0,05 и r=-0,42, р˂0,03) и умеренная положительная корреляция с ТП (r=0,40, р˂0,05). А также выявлена умеренная отрицательная корреляция оценки по шкале Апгар на 5 мин с величиной ТВ на 120 с (r=-0,42, р˂0,04). Данные «искаженные» взаимосвязи в этой группе также, как при исследовании взаимосвязей с ЦГД, можно объяснить максимальным количеством женщин с низкой Т исх, и резко превышенными в подобной ситуации значениями ТВ. В результате этого корреляции носят обратный ожидаемому характер.

В группе с ВЗРП корреляций ЭЗВД с показателями состояния новорожденного не выявлено.

В основной группе количество детей, рожденных с оценкой по шкале Апгар ˂ 7 баллов на 5 минуте не было, со ШЗН ˂ 7 – 4 (16%), перевели на 2 этап 13 детей (52%). Родоразрешение оперативным путем произошло у 4-х женщин (16%), во всех случаях показанием для операции было развитие дистресса плода. Преждевременных родов - 4 (16%), из них: 2 – оперативные, 2 – вследствие преждевременного излития вод.

Из приведенных в табл. 5 данных очевидно, что в отношении заболеваемости новорожденного наибольшую прогностическую ценность имеют такие показатели периферического кровотока как размах температуры, температура падения и величина ЭЗВД, поскольку они имеют наибольшие значения Ч, СП и площади под кривой (AUC). Прогностическая ценность показателей центральной гемодинамики, а также величина ТВ в отношении заболеваемости новорожденного были неудовлетворительными, несмотря на достоверные различия между группами. В отношении перевода на 2 этап диагностически значимыми оказались как показатели центрального (кроме УО), так и периферического кровообращения. Наиболее высокоинформативными в диагностике состояния новорожденного явились значения размаха температуры.

Таблица 5. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность показателей центрального и периферического кровообращения в прогнозе состояния новорожденного при задержке роста плода, (%)

Таблица 5. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность показателей центрального и периферического кровообращения в прогнозе состояния новорожденного при задержке роста плода, (%)

Выводы. Значения Тmin и Тmax строго зависят от величины Тисх, а Дч/з 60 с четко зависит от Дисх. Тисх умеренно прямо коррелирует с Дисх. При беременности протекающей без осложнений данные параметры определяют микро- и макрососудистую реактивность. Все это подчеркивает важную роль Тисх и Дисх в оценке периферического кровотока, возможно причина в разности микро- и макрососудистой сосудистой реактивности в норме и при патологии связанна с морфологическими особенностями сосудистой стенки и с различной концентрацией в эндотелии вазоактивных веществ.

Возникновение ВЗРП является результатом неадекватной адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности: определяется снижение сердечного выброса на фоне повышенного периферического сопротивления, нарушены микро- и макроциркуляция, выражена склонность к вазокострикции. Многочисленные корреляции показателей центральной и периферической гемодинамики свидетельствуют о наличии их тесной взаимосвязи, а корреляции показателей микрососудистой реактивности и ЭЗВД с состоянием новорожденного подчеркивают важность их определения для возможности использования в прогнозе исходов беременности. Беременность при ВЗРП протекает в условиях относительной гиповолемии на фоне тотального вазоспазма, при этом снижается кровоснабжение беременной матки, что проявляется развитием внутриутробной задержки роста плода. Последнее ассоциировано с увеличением частоты заболеваемости новорожденного, необходимости перевода на 2 этап выхаживания.

Прогноз, основанный на данных периферического кровообращения в отношении состояния новорожденного, сопоставим по своей диагностической значимости с показателями центрального кровообращения. Вместе с этим, выполнение тестов оценки периферического кровотока, в частности, мониторинг температуры кончиков пальцев, возможно в амбулаторных условиях, они более просты и доступны в исполнении, не требуют аппаратуры высокого уровня и высокой квалификации специалистов, поэтому могли бы использоваться с целью прогноза неблагоприятных исходов для плода. Оценка показателей периферического кровотока с выявлением нарушения сосудистой реактивности в виде вазоконстрикции может быть также использована для формирования групп риска по возможности развития других осложнений беременности, например преэклампсии.


Список использованных источников:

1. Агеева М.И. Классификация нарушений гемодинамики плода. Перинатальный прогноз. Акушерская тактика. - М.: Диагностическая медицинская ассоциация. - http://diama.ru/materials/d0082.html.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. – М.: Практика, 1999. – 459 с.

3. Охапкина А.В. Прогноз перинатальных исходов при беременности, осложненной задержкой роста плода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 23 с.

4. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром/ М.Б. Охапкин, В.Н. Серов, О.В. Лопухин// АГ – инфо. – 2002. - № 3. – С. 9-12.

5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. – М.: Медиа Сфера, 2006. – 250 с.

6. Внутриутробная задержка роста плода/ Хитров М.В. Охапкин М.Б., Ильяшенко И.Н. // АГ-инфо. - 2008 . - 3. - С. 29-33.

7. Значение региональных нормативов фетометрии в диагностике ВЗРП / М.В. Хитров, М.Б. Охапкин, А.Ю. Карпов и др.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 1999. – Т. 7. - № 4. – С. 295-297.

8. Хитров М.В. Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозе исходов беременности высокого риска: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2005.

9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 352 с.

10. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.: Мир, 1993. - 347 с.

11. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка: руководство для врачей. - СПб : Петрополис, 2003. - 477 с.

12. Ahmadi N., Hajsadeghi F., Gul K. et al. Digital thermal monitoring of vascular function is associated with coronary artery calcification in asymptomatic adults// Circulation. - 2008. – V. 117. – P. 409-468.

13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrauterine growth restriction. ACOG practice bulletin. N 12, Washington, DC, January 2000// Int. J. Gynecol. Obstet. - 2001. – V. - 72(1). – Р. 85-96.

14. Celermajer D.S. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis// Lancet.- 1992. – V. 340. P. 1111-1115.

15. Gul K., Ahmadi N., Hajsadeghi F. et al. Digital thermal monitoring of vascular function: a novel tool to improve cardiovascular risk assessment// Vasc. Med. - 2009. – V. 14(2). – P. 143-148.

16. Quinton A.E. The assessment of endothelial function in pregnancy by flow-mediated dilatation: a thesis … for the degree of Doctor of Philosophy. Discipline of Obstetrics, Gynaecology and Neonatology; University of Sydney. – 2011. –353 p.

17. Takase B., Goto T., Hamabe A. et al. Flow-mediated dilation in brachial artery in the second half of pregnancy and prediction of pre-eclampsia// Journal of Human Hypertension. – 2003. – V. – 17. - № 7. – P. 697 – 704.


17.10.2013 18:36:00