Введение. Одним из основных методов лечения кровотечений в акушерской практике до настоящего времени остается хирургический гемостаз [11, 16]. В последнее время широко применяются альтернативные способы остановки кровотечений в акушерстве [1, 2, 14].
Одним из наиболее распространенных консервативных методов механической остановки кровотечения при гипотонии матки на протяжении долгого времени считается баллонная маточная тампонада [8]. Большинство авторов рассматривают внутриматочный баллон как переходный этап, в течение которого можно подготовиться к хирургическому методу остановки кровотечения. Вместе с тем, некоторые авторы указывают на эффективное действие баллона при гипотонических кровотечениях, что в дальнейшем не требовало оперативной остановки кровотечения [13, 15, 17-19].
На отечественном рынке представлено множество различных модификаций баллонных катетеров, которые, к сожалению, не лишены тех или иных недостатков.
С кровоостанавливающей целью кроме механических методов широко применяются физические методы. Ведущее место среди физических методов занимают электрохирургические медицинские технологии: широкополостная радиоволновая хирургия, аргоноплазменная коагуляция, фотокоагуляция [6, 9, 10]. Данные методы широко внедрены в эндоскопическую хирургию, офтальмологию, трансплантологию, проктологию и гинекологию [3-5, 7].
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным поиск новых технологий, позволяющих использовать преимущества уже имеющихся, нивелировать их недостатки и достичь возможности широкого применения в профилактике и лечении осложнений не только при кесаревом сечении, но и при патологических родах.
Цель исследования. Оценить эффективность разработанного немедикаментозного метода профилактики и лечения послеродовых маточных кровотечений.
Материалы и методы. Для оценки эффективности разработанного метода профилактики и лечения послеродовых маточных кровотечений было набрано 2 группы пациенток с патологической кровопотерей в раннем послеродовом периоде. Родильницы, у которых был применен разработанный нами метод, составили основную группу (n=25). Группу контроля составили 24 родильницы, у которых осуществление маточного гемостаза удалось достичь общепринятыми методами. Группы были сопоставимы по возрасту, частоте и структуре соматической патологии, осложнениям беременности, количеству беременностей и родов, качеству терапии во время беременности и родов. У всех пациенток роды были срочными. Патологическая кровопотеря в обеих группах была обусловлена гипотонией матки. Объем кровопотери оценивался гравиметрическим методом.
Для проведения комбинированного (механического и физического) лечения маточного послеродового кровотечения нами было разработано устройство для осуществления гидробаллонного гемостаза с возможностью фотокоагуляции плацентарной площадки под визуальным контролем [12]. Фотокоагуляция осуществлялась с помощью светового цифрового коагулятора LC 250 D (ЕКА, Германия) эндоскопическим зондом, в режиме температуры светового импульса 100ºС с продолжительностью воздействия 2,0-3,5 с. Глубина коагуляции – 2-3 мм.
Сущность заявляемого комбинированного способа лечения послеродоых маточных кровотечений характеризуется тем, что во влагалище вводят предварительно сформированное устройство со сложенным внутриматочным баллоном из эластичного прозрачного материала, размещенным на дистальном конце полого цилиндрического протяженного держателя. Затем, после прохода маточного зева дистальным концом устройства, заводят баллон в предверье матки и раздувают его посредством стерильной жидкости, подаваемой с проксимального конца по внутреннему каналу полого держателя в баллон. Вводят сквозь канал полого держателя с проксимального его конца эндоскоп в раздутый баллон, регулируя степень раздувания баллона прижатием последнего к эндометрию. Настройкой фокуса эндоскопа обеспечивают визуализацию полости матки, начиная с зоны плацентарной площадки, перемещением эндоскопа в области визуализации и сканированием поочередно, без пропуска всей поверхности эндометрия определяют патологический очаг, после чего деликатным доступом вводят манипулятор в полость матки, не удаляя введенного ранее инструментария. Обеспечивают воздействие на патологический очаг и, после завершения воздействия и устранения патологического очага, извлекают инструментарий, сдувают баллон, удаляют сформированное устройство. Кроме того, способ характеризуется тем, что при необходимости, для выбора адекватного типа лечения, вводят манипулятор с возможностью взятия образца пробы. Воздействие манипулятором осуществляют отделением образца заданного количества из патологического очага. Способ характеризуется также тем, что в качестве манипулятора при обнаружении кровоточащих мест в полость матки вводят световод фотокоагулятора, затем, продвигая световод, обеспечивают его проход между стенкой баллона и эндометрием к проблемным местам матки и осуществляют фотокоагуляцию.
Оценка эффективности осуществлялась на основании результатов анализа объема кровопотери, гематологических показателей, отражающих глобулярный объем (количество эритроцитов, концентрация гемоглобина), уровень воспаления и интоксикации (уровень лейкоцитарного индекса интоксикации), частоты инфекционных осложнений и необходимости проведения трансфузионной терапии.
Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». Данные представлены в виде средних (Ме) и отклонений среднего (σ). Определение прогностических предикторов выполнялось с помощью логистического регрессионного анализа с расчетом следующих показателей: отношение шансов (odds ratio – OR) с доверительным интервалом (CI), хи-квадрат (χ2) и точный критерий Фишера (F). Достоверность различий между группами по каждому признаку оценивали по уровню значимости p. Различия считали значимыми при p < 0,05.
Результаты исследования. Технический результат заявляемого способа заключается в усовершенствовании органосберегающей медицинской технологии при простоте осуществления действий персоналом. Способ применим на всех уровнях оказания медицинской помощи высокоспециализированными медицинскими учреждениями. Введение и расположение баллона на всю зону возможного кровотечения позволяет у большой части больных предотвратить продолжение кровотечения из ранее неуточненных мест. Возможность дополнительного воздействия, в случае необходимости, на местный гемостаз с помощью фотокоагуляции, делает способ более эффективным. Введение эндоскопа со световодом и последующая фотокоагуляция завершает процесс лечения, как правило, необратимо. Применение разработанного нами способа профилактики и лечения послеродовых маточных кровотечений позволило достоверно снизить объем кровопотери (t = 13,508, p = 0,0000), уменьшить выраженность постгеморрагической анемизации – количество эритроцитов (t = 3,611, p = 0,0007), концентрация гемоглобина (t = 3,771, p = 0,0005), снизить выраженность воспалительного ответа – уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (t = 2,506, p = 0,0150), минимизировать число раневых осложнений (OR = 0,1 (CI : 0,01-0,9), F = 0,0232, c2 = 5,68) и трансфузий компонентов крови. Различия исследуемых показателей в группах пациенток с использованием разработанного способа профилактики и лечения послеродового маточного кровотечения и родильниц, у которых осуществление маточного гемостаза удалось достичь общепринятыми методами, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Критерии эффективности разработанного комбинированного способа профилактики и лечения послеродовых маточных осложнений (Mе±σ)
Примечание: указаны результаты лабораторных и функциональных исследований, выполненных на 3-и послеродовые сутки; n – количество пациенток в группах сравнения; N – абсолютное количество пациенток с осложнением, % - по отношению к числу пациенток в группе; * - при p<0,05, ** - при p<0,001.
Необходимо отметить, что трансфузия свежезамороженной плазмы осуществлялась исключительно в раннем послеродовом периоде, а трансфузия эритроцитарной массы – в течение первых трех суток.
Заключение. Таким образом, разработанный комбинированный способ лечения послеродовых маточных кровотечений позволил не только снизить частоту и выраженность послеродовых маточных кровотечений, но и частоту инфекционно-воспалительных осложнений.