Туберкулез и беременность представляют одну из важнейших проблем современной фтизиатрии [1, 2], особенно когда сохраняется высокая распространенность инфекционного заболевания на территории России, со значительно более высоким уровнем на территории отдельных регионов Сибири [3]. Известно, что беременность женщинам, больным туберкулезом, противопоказана, однако многие больные, иногда с риском для жизни, решаются на данный шаг. В доступных современных работах не достаточно данных по влиянию туберкулезной инфекции у матери на развивающийся плод, особенно за последние 5 лет, в связи с изменившимся патоморфозом заболевания. Данная тема не утратила свою актуальность и занимает по своей значимости одно из ведущих мест во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии [4].
Цель: анализ особенностей течения туберкулеза у беременных и влияния заболевания на развитие плода и новорожденного пациента для совершенствования тактики ведения данной категории пациенток.
Материалы и методы. Проведено простое, проспективное исследование, в которое включены 59 беременных женщин, больных туберкулезом органов дыхания, жительниц Омской области, за период с 2003 по 2012 г. Женщины были разделены на 2 группы: основную составили 25 пациенток, у которых активный туберкулез легких был выявлен во время настоящей беременности; группу сравнения - 34 женщины, заболевшие туберкулезом до наступления беременности, состоявшие на учете в противотуберкулезных учреждениях с активным туберкулезом.
Сравниваемые группы были идентичны по возрасту пациенток: средний возраст беременных женщин основной группы составил 25,4±3,3 года, группы сравнения - 25,7±3,8 лет (t=0,9; p=0,1). Группы были сопоставимы по месту проживания пациенток, в них отмечалось некоторое преобладание городских жительниц - 56,0% и 61,8% соответственно (χ2=0,03; р=0,8). Доли социально-сохранных пациенток, 20,0% и 35,3% соответственно в сравниваемых группах, достоверно не отличались (χ2=2,4; р=0,2). Большая часть женщин в обеих группах имели среднее специальное или высшее образование - 96,0% и 97,1% (χ2=5,0; р=0,07). Больше половины беременных женщин в каждой группе (68,0% и 67,6%) имели вредные привычки (χ2=0,002; р=0,9).
Самой частой формой туберкулеза у беременных пациенток был инфильтративный, который был диагностирован у 76,0% и 70,6% женщин в группах сравнения соответственно (χ2=0,02; р=0,8). В группе женщин, заболевших туберкулезом во время беременности, встречалось тяжелое течение специфического процесса, милиарный и диссеминированный туберкулез легких. Доля фиброзно-кавернозного туберкулеза достоверно не отличалась у пациенток сравниваемых групп и составляла 8,0% и 11,8% (χ2=0,001; р=0,9), настораживало выявление запущенных форм туберкулеза во время беременности, отражающее дефекты в организации профилактических осмотров на туберкулез на территории региона.
Наличие распада легочной ткани в основной группе встречалось у 24,0% пациенток, а в группе контроля у 44,1% (χ2=1,7; р=0,1). Бактериовыделение зарегистрировано у половины больных в обеих группах - 48,0% и 52,9% (χ2=0,001; р=0,9). Лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) встречалась в 12,0% и 2,9% в группах соответственно (χ2=1,8; р=0,17), а множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ у 8,0% и 17,6% больных соответственно (χ2=1,1; р=0,2).
В целях выявления связи особенностей течения туберкулеза у беременных женщин, развития плода и здоровья новорожденного проведен кластерный анализ в модуле пакета программ Statistica 6.0. В качестве метода группировки выбран К-усреднений (К-means clustering), данные были предварительно стандартизованы. Результаты кластерного анализа приведены в виде графика – линейной диаграммы, на которой представлены средние по каждой из переменных для всех классов. Для оценки силы и достоверности влияния факторов использован дисперсионный метод. Сравнивая компоненты дисперсии, посредством F – критерия Фишера (Fisher), можно определить, какая доля общей вариативности результативного признака обусловлена действием регулируемых факторов.
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - ее стандартная ошибка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат. Для сравнения показателей в группах использовались критерий хи-квадрат (χ2) и Стьюдента (t). Статистическая значимость результатов выражалась в виде р=0,000, результаты считались значимыми при р < 0,05.
Результаты. Проведен анализ основных клинических проявлений туберкулеза у беременных женщин в зависимости от давности его выявления (табл. 1). Интоксикационный синдром имел место у 80,0% больных туберкулезом из первой сравниваемой группы и у 58,9% во второй группе (χ2=2,2; р=0,1). Фебрильная и субфебрильная лихорадка отмечалась практически у каждой второй беременной женщины, больной туберкулезом.
Беременные женщины, больные туберкулезом, часто жаловались на кашель с мокротой (44,0% и 41,2%) и сочетание кашля с одышкой (20,0% и 17,6%) (χ2=6,1; р=0,1). Кровохарканье отмечено у 3 беременных женщин с туберкулезом, выявленным во время беременности, и у 1 (2,9%) пациентки, забеременевшей на фоне туберкулеза. Боль в грудной клетке при сочетании с одышкой была у 2 женщин в основной группе и у 1 беременной в контрольной группе, что было связано с развитием плеврита, как осложнения основного заболевания (табл. 1).
Аускультативные проявления заболевания присутствовали у половины пациенток в сравниваемых группах. У беременных женщин, больных туберкулезом, с увеличением срока гестации увеличивалась частота дыхательных движений (ЧДД) и сердечных сокращений (ЧСС). В группе женщин, заболевших туберкулезом на фоне беременности, достоверно чаще встречалась одышка – у 24,0% пациенток против 2,9% (χ2=9,3; р=0,009). Тахикардия у беременных пациенток обеих групп с ЧСС выше 90 в 1 минуту отмечена в 54,0% и 85,3% соответственно (χ2=5,2; р=0,07) (табл. 1).
Всем беременным женщинам, включенным в исследование, в связи с наличием активного туберкулеза было показано проведение противотуберкулезной химиотерапии. В основной группе согласились принимать противотуберкулезные препараты 18 (72,0%) пациенток, в контрольной 24 (70,5%) (χ2=0,03; р=0,8). Беременным женщинам назначался 1 режим химиотерапии, включавший основные противотуберкулезные препараты (феназид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид), в 14 (56,0%) и 18 (52,9%) случаях. Среди других режимов химиотерапии применялся 2б режим у 3 женщин в каждой группе (12,0% и 8,8%) и 4 режим у 1 (4,0%) и 3 (8,8%) пациенток соответственно.
Туберкулез во время беременности осложнился развитием дыхательной недостаточности у 20,0% и 14,7% больных в группах сравнения соответственно, легочно-сердечной недостаточности у 1 (2,9%) пациентки с милиарным туберкулезом в основной группе, экссудативным плевритом у 2 больных в каждой группе (8,0% и 5,8%) (χ2=1,7; р=0,7). Часто развитие осложнений специфического процесса приводило к решению вопроса об экстренном родоразрешении пациентки.
Таблица 1. Клинические проявления туберкулеза у беременных женщин в группах сравнения, абс. (%)
Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения у женщин больных туберкулезом, выявленным во время настоящей беременности, было проведено в 3-х (12,0%) случаях: в одном случае операция была проведена по тяжести состояния больной с милиарным туберкулезом в сроке 34 недели; в двух других - по поводу острой гипоксии плода при доношенной беременности.
Среди женщин, заболевших туберкулезом до наступления данной беременности, кесарево сечение проведено в 7 (20,5%) случаях: одной женщине с тяжелым течением гестоза в сроке 32 недели; другой в сроке 34 недели по причине отслойки плаценты; у 4-х женщин в срок по причине острой гипоксии плода; в одном случае – в связи с развитием легочного кровотечения в срок 37 недель (p>0,05).
У части пациенток по причине прогрессирования туберкулеза и тяжелого общего состояния потребовалось проведение индуцированных родов: в основной группе в одном случае в сроке 24 недель, в группе сравнения у 2 женщин в сроках 23 и 25 недель (p>0,05). Спонтанные роды через естественные родовые пути наблюдались у большинства женщин (84,0% и 70,6%) в сравниваемых группах (χ2=1,8; р=0,6).
При рождении состояние новорожденного было удовлетворительным в основной группе в 12 (48,0%) и в группе сравнения - в 18 (52,9%) случаях (χ2=0,00; р=0,9). Состояние новорожденного средней степени тяжести отмечено у 8 женщин в каждой группе, в тяжелом состоянии новорожденные были в 1 (4,0%) и 3 (8,8%) случаях в группах соответственно (χ2=0,04; р=0,8). Церебральная ишемия 1-й и 2-й степени была диагностирована у 56,0% (14) и 64,7% (22) новорожденных в группах сравнения (р >0,05). Задержка развития плода имела место у 9 (36,0%) женщин в основной группе и у 14 (41,1%) в группе сравнения (χ2=0,04; р=0,8) (табл. 2). Антенатальная гибель плода в сроке гестации 24 недели развилась у 1 женщины, заболевшей туберкулезом на фоне беременности, и у 2 беременных из группы сравнения в сроках гестации 23 и 26 недель, вес погибших плодов был менее 1000 граммов (604,3±0,3).
Вес новорожденных от 1000 до 2500 граммов наблюдался в основной группе у 20,0% женщин и у 11,7% в группе сравнения. У большинства родивших женщин, больных туберкулезом, вес новорожденных был нормальным от 2500 до 4000 граммов – в 64,0% и 73,5% случаев в группах соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Состояние плода и новорожденного у женщин, больных туберкулезом легких, в сравниваемых группах, абс. (%)
По истечению трех лет от момента родов в основной группе умерло от прогрессирования туберкулеза 4 (16,0%), в контрольной группе 2 (5,8%) женщины. Ухудшение состояния вследствие хронического течения туберкулеза в основной группе было у 10 (40,0), в контрольной группе у 9 (26,4%). Не изменилась клиническая форма туберкулеза у 3 (12,05) и 12 (35,3%) женщин соответственно. Улучшение и в последующем снятие с учета было у 8 (32,0%) и 11 (32,4%) больных туберкулезом женщин в группах сравнения (χ2=5,3; р=0,1).
По результатам исследования был произведен кластерный анализ. Класс 1 составили 20 беременных женщин: с фиброзно-кавернозным туберкулезом - 6, с инфильтративным туберкулезом - 12, и по одной больной с диссеминированным и милиарным туберкулезом легких. В этот класс попали женщины с распадом легочной ткани (85,0%), бактериовыделением (80,0%), с наличием МЛУ МБТ (35,0%). Осложнения основного заболевания развились у большей части пациенток, составивших 1-й класс (F=11,9; p=0,001). В этот класс попали 40,0% пациенток, родивших детей массой менее 2500 граммов (40,0%), и 45,0% - менее 1000 граммов, при этом полновесные новорожденные были только у 3 (15,0%) пациенток этой группы (F=83,5; p=0,000). Состояние новорожденных в этой группе женщин часто было средней степени тяжести (35,0%), либо тяжелое (20,0%) (F=115,8; p=0,000). Церебральная ишемия встречалась у всех новорожденных, 2 и 3 степеней в 25,0% и 20,0% случаев соответственно (F=51,5; p=0,000). Задержка развития плода регистрировалась у всех новорожденных из этого класса, 1-й степени - в 20,0%, 2-й степени – в 25,0%, 3-й степени - в 10,0% случаев (F=132,0; p=0,000). У женщин, составивших 1-й класс, в 30,0% случаев смерть от туберкулеза и его осложнений наступала в течение первых трех лет после беременности (F=10,5; p=0,001), прогрессирование туберкулеза зарегистрировано у 50,0% (14) женщин и у 4 (20,0%) женщин клиническая форма туберкулеза осталось прежней, но это был фиброзно-кавернозный туберкулез (рис. 1).
Класс 2 составили 39 беременных женщин с более благоприятным течением и структурой клинических форм туберкулеза: очаговый туберкулез - у 6, туберкулома - у 2 и инфильтративный туберкулез - у 31 пациентки. Распад легочной ткани был у 21 (53,8%), бактериовыделение МБТ у 14 (35,9%), ЛУ у 2 (5,1%) беременных женщин, больных туберкулезом. Осложнения основного заболевания во время беременности встречались крайне редко, только у 4 (10,2%) женщин развился экссудативный плеврит. У пациенток этого класса все новорожденные имели при рождении массу тела от 2500 до 4000 граммов, были в удовлетворительном состоянии в 76,9%, средней степени тяжести в 23,1% случаев. Церебральная ишемия 1-й и 2-й степени диагностирована у 48,7% и 25,6% новорожденных, задержка развития плода отмечена в 30,7% случаев, только 1-й степени. У женщин из 2-го класса излечение туберкулеза наступило в 48,7% (19) случаев, не изменилась клиническая форма туберкулеза в 33,3% (13), прогрессирование туберкулеза после родов возникло в 17,9% (7) случаев (рис. 1).
Рис. 1. Результат оценки состояния новорожденного у женщин, больных туберкулезом, с помощью кластерного анализа: Форма ТВС - форма туберкулезного процесса в легких; Осложнения ТВС – осложнения туберкулеза; Диагноз ЦИ – диагноз церебральной ишемии; Диагноз ЗВУР – задержка развития плода; Исход – исход туберкулеза после беременности.
Заключение. В результате проведенного исследования были выявлены следующие закономерности. Беременность негативно влияет на течение туберкулеза, способствует развитию осложнений специфического процесса и неблагоприятному исходу заболевания в течение первых 3-х лет от родоразрешения.
Туберкулез органов дыхания у беременных оказывает влияния на плод и новорожденного, что проявляется, в первую очередь, задержкой развития плода (F=132,0; p=0,000), низкой массой новорожденного при рождении (F=83,5; p=0,000), развитием у него церебральной ишемии (F=51,5; p=0,000), и способствует утяжелению общего состоянии новорожденного (F=115,8; p=0,000).
Полученные данные подчеркивают необходимость проведения санитарно-просветительной работы с беременными женщинами, направленной на предупреждение наступление беременности до клинического излечения туберкулеза. При выявлении туберкулеза во время беременности и отказе пациентки от ее прерывания необходимо проводить полноценную противотуберкулезную терапию вплоть до родов и в послеродовом периоде, что будет способствовать снижению риска прогрессирования специфического процесса.