Введение
Предлежание и низкое расположение плаценты – факторы, сопряженные с осложнениями гестационного процесса, имеющие существенное влияние на состояние новорожденного. Сопоставление уровня прикрепления хориона, результатов скорости миграции плаценты, тактики ведения беременности и состояния ребенка в неонатальном периоде позволит оптимизировать стратегию лечебных мероприятий, направленных на снижение материнской и младенческой смертности [1].
При прогрессировании гестационного процесса на фоне предлежания и низкого расположения плаценты нарастает частота и тяжесть угрозы прерывания беременности, метроррагий, анемий. Результаты известных на сегодняшний день исследовательских работ не позволяют выбрать алгоритм ведения беременных, исключающий осложнения во втором и третьем триместрах беременности, неблагоприятные исходы беременности [3, 4].
Цель исследования – изучить особенности течения родов и состояния новорожденных для построения тактики ведения беременных с низкой плацентацией в ранние сроки гестации.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили результаты наблюдения 117 беременных женщин, у которых в сроки 11-14 недель было выявлено аномальное расположение хориона: низкое расположение хориона – расстояние между нижним краем хориона и внутренним зевом шейки матки менее 2 см, краевое и центральное предлежание хориона – нижний край хориона находится в области внутреннего зева или перекрывает его соответственно. Обязательным критерием включения в исследование была ранняя явка беременной в женскую консультацию для постановки на учет до 12 недель гестации.
Функциональное состояние системы мать - плацента – плод оценивали по данным, полученным при биохимическом скрининге, эхографическом, допплерометрическом и кардиотокографическом исследованиях.
Ультразвуковое исследование проводили согласно общепринятым срокам скринингов: первый – в 11-14 недель, второй – в 18-20 недели, третий – в 30-32 недели. При необходимости проводили дополнительные исследования (в том числе во время стационарного лечения). УЗИ выполняли при помощи ультразвуковых сканеров «А1ока-3500» с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5-5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны, во время первого скрининга использовали трансвагинальный датчик.
Оценивали частоту и ритм сердечных сокращений, дыхательные движения плода, двигательную активность плода (ДАП), тонус плода.
Для оценки состояния новорожденных использовали следующие показатели: данные по Апгар на 1-й и 5-й минуте, наличие родовой травмы, периода адаптации, поражения ЦНС, синдрома гипервозбудимости, реализованной внутриутробной инфекции. Также обращали внимание признаки ультразвуковой диагностики, характерные для внутриутробной инфекции: несоответствие размеров плода сроку беременности (задержка развития плода); отек подкожно-жировой клетчатки головы плода; многоводие или маловодие; утолщение или истончение плаценты; кальцификаты в печени, в почках, в селезенке, в головном мозге; поликистоз легких, почек плода; растяжение петель кишечника у плода; взвесь в околоплодных водах).
Пациентки были разделены на две подгруппы, различающиеся по времени достижения нормы расположения плаценты – нижний край на пять и более сантиметров выше уровня внутреннего зева. В первой подгруппе, включающей 46 беременных (39,3% от всех исследованных женщин) нормальное расположение плаценты достигнуто к периоду второго скрининга, во второй подгруппе 71 беременная (60,7%) к периоду третьего скрининга. Данные обработаны с использованием методов вариационной статистики и корреляционного анализа.
Результаты и обсуждение
При анализе всего контингента обследованных, без разбиения на подгруппы по срокам достижения нормы расположения края плаценты относительно внутреннего зева, установлено, что у 88,0 % всех исследованных (103 беременных) околоплодные воды были светлыми. Зеленый цвет околоплодных вод (расценивался как косвенный признак острой гипоксии) отмечен у 12,0% (14 беременных). Частота встречаемости этого признака соответствует данным, полученным в других работах по исследованию беременности и родов.
Рис. 1. Характеристика околоплодных вод в подгруппах исследования.
Таким образом, аномальное расположение плаценты не сопровождалось явными проявлениями гипоксических состояний плода. Однако разделение контингента исследования на подгруппы по срокам достижения нормы расположения плаценты показало иные результаты.
Так, в подгруппе, где норма расположения плаценты достигнута ко второму (подгр. 1) скринингу, к сроку гестации 18-20 недель, зеленые околоплодные воды встречаются более чем на 5% реже, чем в подгруппе, где норма расположения плаценты достигнута к сроку 30-32 недели (подг. 2). Разница статистически значима на уровне 90% вероятности (p=0,1). По признаку дородового излития околоплодных вод подгруппы статистически значимо не различались, колебания составляли от 35% до 38% от беременных.
Также обращали на себя внимание признаки ультразвуковой диагностики, характерные для внутриутробной инфекции: несоответствие размеров плода сроку беременности (задержка развития плода); отек подкожно-жировой клетчатки головы плода; многоводие или маловодие; утолщение или истончение плаценты; кальцификаты в печени, в почках, в селезенке, в головном мозге; поликистоз легких, почек плода; растяжение петель кишечника у плода; взвесь в околоплодных водах), в большей степени характерные для второй подгруппы.
Различия по сроку родов, соотношению самостоятельных родов и Кесаревых сечений не носили значимого характера. По-видимому, замедленная миграция аномально расположенной на первых неделях гестации плаценты является неблагоприятным фактором, влияющим на развитие гипоксических состояний плода. При миграции плаценты до нормального уровня расположения её края относительно маточного зева в течение первых 20-ти недель беременности частота встречаемости гипоксических проявлений сопоставима с данными для беременных, у которых аномалий расположения плаценты не отмечено.
При анализе других параметров, характеризующих состояние новорожденных, выявлены различия для подгрупп пациенток в зависимости от скорости миграции плаценты (табл. 1).
Таблица 1. Частота встречаемости некоторых показателей у новорожденных в подгруппах исследования
Примечание: знаком * отмечены различия при p<0,1.
У новорожденных от матерей из второй подгруппы частота встречаемости большинства изученных признаков выше. Статистически значимый характер имели следующие: наличие гемолитической болезни (32,6% в первой подгруппе и 49,3% во второй подгруппе), родовая травма (6,5% и 12,7%), а так же реализованная внутриутробная инфекция (8,7% и 11,3% соответственно).
Среднее значение бальной оценки по шкале Апгар составило на первой минуте в первой подгруппе 6,42±0,85абалла, во второй подгруппе 7,57±0,18 балла. На пятой минуте в первой подгруппе 7,5±0,24 балла, во второй подгруппе 8,52±0,41 балла. Различия имели статистически значимый характер. Таким образом, показатели новорожденных по шкале Апгар новорожденных в подгруппе, где нормальные значения уровня положения плаценты были достигнуты в более ранние сроки оказались несколько хуже, чем в подгруппе, где миграция плаценты до уровня нормы зафиксирована только к 30-й недели гестации.
Полученные результаты свидетельствуют, что при построении тактики ведения беременных с предлежанием плаценты на ранних сроках гестации следует обращать внимание на скорость миграции плаценты в период от 14-й до 20-й недели гестации. Если ко второму стандартному скрининговому обследованию (до 20-й недели гестации) миграция идет медленно, расстояние от края плаценты до внутреннего маточного зева не превышает пяти сантиметров следует ожидать проявлять настороженность по поводу вероятного проявления таких состояний новорождённого, как гемолитическая болезнь, родовая травма, реализованная внутриутробная инфекция.
Выводы. Исходы родов и состояние новорожденных имеют значимые различия, зависящие от сроков достижения нормального уровня расположения плаценты. Более высокую оценку по шкале Апгар имеют новорожденные, миграция плаценты у матерей которых происходила в более поздние сроки гестации. Более благоприятное состояние новорожденных в плане заболеваний и пороков развития отмечено в подгруппе с более быстрой по срокам гестации миграцией плаценты до уровня нормы.