Актуальность. Несмотря на усовершенствование системы антенатального наблюдения и родовспоможения, частота осложнений беременности и родов у женщин с ожирением не имеет тенденции к снижению и колеблется от 32,1 до 83% [1]. Частота гестозов у женщин с ожирением примерно в 3 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела, и прогрессивно увеличивается по мере возрастания массы тела [8, 9]. Связано это с нарушением липидного обмена и развитием атеросклероза мелких сосудов, что приводит к эндотелиальной дисфункции, ренальной гипертензии и гестозу [10]. Наблюдающаяся в организме пациенток с избыточной массой тела активация свертывающей и фибринолитической систем крови с типичным сдвигом в сторону гиперкоагуляции также способствует развитию нефропатии различной степени тяжести [4].
Цель работы: изучить степень влияния гирудотерапии, проводимой в прегравидарном периоде у женщин с ожирением и высоким риском развития гестоза, на липидный обмен во время последующей беременности.
Материалы и методы. Проведено обследование 432 женщин. Критериями включения являлись: установленный диагноз алиментарно-конституционального ожирения (Индекс массы тела (ИМТ) > 30,0 кг/м2), наличие подписанного пациенткой информированного согласия на участие в исследовании, проведение обследования и лечения. Критерии исключения: симптоматическое ожирение, выявленное при более тщательном обследовании специалистами. При формировании групп соблюдался принцип рандомизации, однако также мы обращали внимание на наличие факторов риска развития гестоза, руководствовались тем, что наиболее решающими факторами риска развития гестоза являются наличие сердечно-сосудистых заболеваний и гестоза у ближайших родственниц, позднее менархе, воспалительные процессы гениталий, гестоз в предыдущие беременности, угроза прерывания, многоводие, гипоксия плода в анамнезе. При сочетании трех и более факторов вместе с имеющимся ожирением считается, что женщина относится к группе высокого риска по развитию гестоза [6, 7].
1А подгруппа - с экзогенно-конституциональным ожирением и высоким риском развития гестоза, получавших в прегравидарный период сеансы гирудотерапии (ГТ) по разработанным нами индивидуальным схемам, а также усовершенствованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику и лечение гестоза в течение беременности (n=127); 1В подгруппа - взятых на учет на ранних сроках гестации и также получавших комплекс превентивной терапии гестоза, но без прегравидарной подготовки (n=135); группа сравнения - c ожирением и высоким риском развития гестоза без специальной подготовки (n=120); в контрольную группу были объединены здоровые беременные (n=50).
Особенности липидного обмена исследовались путем изучения содержание общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП соответственно) и триглицеридов (ТГ), определялся тип гиперлипопротеинемии (ГЛП) по классификации D. Fredrickson [5]. Рассчитывали коэффициент атерогенности (КА) по формуле А.Н. Климова [5].
Пациенткам 1А подгруппы после тщательного обследования вырабатывался план проведения сеансов ГТ. Сеансы ГТ проводили в прегравидарный период только дипломированные врачи, прошедшие специальное обучение и имеющие сертификат по ГТ [3]. Подбор эффективной и безопасной схемы лечения проводился строго индивидуально. Использовались методики на основе рекомендаций по применению ГТ №2002/78 (утв. Минздравом РФ 15.07.2002) и общих принципов рефлексотерапии [2, 3]. Курс лечения состоял из 8-15 процедур. Сеансы ГТ прекращали за 4 нед. до предполагаемого зачатия. В этот период назначались препараты железа в суточной дозе 100 мг, фолиевая кислота 0,8 мг в составе витаминно-минерального комплекса, а также «Пиявит» в профилактической дозе 150 мг 2 раза в день в течении 15 дней. «Пиявит» (регистрационный номер Минздравмедпром РФ Р№000363/02/-2001, ФСП № 420177-054400) (ООО НВФ Гируд). Во время беременности комплекс профилактических мероприятий, проводимых с 8-9 недель, включал в себя применение «Пиявита» в 1А и 1В подгруппах в лечебных дозах по 300 мг 3 раза в день в течение 2-х недель в каждом триместре. Полученные данные подвергались статистической обработке с применением стандартных пакетов программ прикладной статистической обработки (Microsoft Excel, Statistica 7). Использовали следующие статистические параметры: средняя арифметическая (М); ошибка средней арифметической (m). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента и критерия согласия Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Интервал наблюдения за женщинами до беременности в 1А подгруппе, страдавших первоначально ожирением легкой степени, составил в среднем 1,7±0,58 года, ожирением средней тяжести – 2,1±0,81 года, ожирением III степени – 2,9±1,5 года. Все женщины этой подгруппы были поставлены на учет в сроке 5-8 недель.
Таблица 1. Показатели состояния липидного обмена у пациенток обследованных групп в 12-14 недель беременности
Примечания: ' Р<0,05- разница достоверна в сравнении с контрольной группой; * Р<0,05 - разница достоверна относительно гр. сравнения; # Р<0,05- разница достоверна в сравнении с 1В подгруппой
При анализе липидограмм у всех пациенток 1А подгруппы с ожирением легкой степени в 12-14 недель гестации нами выявлены повышение ОХ, ЛПНП, соответствующие физиологическим тенденциям, характерным для беременных женщин, и достоверно не отличающиеся от контрольной группы. Регистрировалось увеличение атерогенных фракций ЛПОНП и ЛПНП у женщин с ожирением II-III степени, которое однако было не столь выраженным, как в группах женщин, не получавших прегравидарную терапию. В 1В подгруппе и в группе сравнения гиперхолистеринемия значительно превышала данные показатели в контрольной группе и в 1А подгруппе, наблюдалось также достоверное увеличение содержания ТГ в этих группах. Концентрация ЛПВП снижалась соответственно увеличению степени ожирения. Подобные изменения были выражены в большей степени в 1В подгруппе и группе сравнения относительно 1А подгруппы. У беременных с ожирением во всех группах отмечалась тенденция к повышению коэффициента атерогенности, особенно выраженная в группе сравнения.
Мы начинали профилактическую терапию по разработанной нами схеме с момента взятия на учет. Вероятно поэтому к 12-14 неделе уже наблюдались некоторые различия в показателях липидограммы в 1В подгруппе и группе сравнения в сторону ее улучшения у пациенток 1В подгруппы.
Результаты проведенных исследований сыворотки крови обследованных нами беременных в III триместре выявили отклонения от нормы концентраций содержания липидов, выраженные в значительно большей степени в группе сравнения, чем у пациенток 1А подгруппы.
Повышение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 42,5±2,4% женщин 1А подгруппы, 55,6±2,9% 1В подгруппы (P<0,05) и 71,7±3,4% группы сравнения (P<0,05), причем в 12,6±0,5%, 14,8±0,4% и 18,3±0,8% случаев соответственно обнаружена ГЛП IV типа (синтез триглицеридов из углеводов в печени усилен, как следствие гиперинсулинизма, а содержание ОХ и ЛПВП не изменено). Средние значения повышенных липидных компонентов в сравниваемых группах представлены в табл. 2. Нормальные показатели липидного обмена отмечались в большинстве случаев у пациенток с ожирением I-II степени 1А подгруппы.
Таблица 2. Показатели состояния липидного обмена у пациенток обследованных групп в III триместре
Примечания: ° Р<0,05- разница достоверна в сравнении с контрольной группой; * Р<0,05 - разница достоверна относительно гр. сравнения; # Р<0,05- разница достоверна в сравнении с 1В подгруппой.
Во всех группах с ожирением к концу беременности наблюдалась тенденция к повышению уровня атерогенных фракций (ЛПНП и ЛПОНП) Уровень содержания общего холестерина в группе сравнения у пациенток с II-III степенью ожирения в среднем на 51,8-58,9% выше, чем в контрольной группе (P<0,01). Уровень атерогенных фракций липопротеинов также был выше 1,8-1,9 раза. Достоверное снижение ЛПВП (Р<0,05) указывает на значительное уменьшение антиатерогенной активности с увеличением степени тяжести ожирения у обследованных группы сравнения.
У пациенток 1А подгруппы, получивших полноценный комплекс лечебно-охранительной терапии в прегравидарный и пренатальный период, средний уровень ОХ на 16,4-12,6% был ниже при сравнении показателей у пациенток с II-III степенью ожирения (Р<0,05) с группой сравнения. Уровень антиатерогенных фракций в 1А подгруппы выше на 15,7-10,9% (Р<0,05), а КА меньше в 1,4-1,6 раз. У 1А подгруппы он равнялся в среднем 4,1, а у группы сравнения – 5,6 (Р<0,01). Уровень атерогенных фракций в 1А подгруппе был ниже на 11,5% и составил 6,1±0,5 ммоль/л (Р<0,05). Также в 1А подгруппе отмечено достоверное снижение уровня триглицеридов относительно группы сравнения в 1,3 раза.
При сравнении показателей липидограммы 1В подгруппы и 1А подгруппы достоверная разница выявлена только в более выраженном снижении на 12,8% уровня ЛПВП и повышением ЛПОНП на 12,3% у женщин с тяжелым ожирением 1В подгруппы. Наблюдалась тенденция к увеличению КА, но достоверной разницы не выявлено.
У беременных с ожирением из группы сравнения гестоз диагностировался достоверно чаще - у 91 (75,8±2,42%) женщин, чем у пациенток 1А подгруппы и 1В подгруппы - у 51 (40,2±1,81%) и 71 (52,6±2,71%) соответственно (Р<0,01). В 1А подгруппе из 51 пациентки у 19,6% преобладала водянка беременных, в то время, как в 1В подгруппе из 71 - у 16,9% (Р<0,05), а в группе сравнения из 91 - у 10,9% (Р<0,05), а в остальных случаях наблюдались более тяжелые формы гестоза.
Заключение. Результаты проведенных исследований показали, что разработанный нами комплекс мероприятий, включающий в себя гирудотерапевтические мероприятия в догестационный период и препараты, содержащие экстракт биологически активных веществ слюнных желез медицинских пиявок, во время беременности, оказывает положительное влияние на показатели липидного обмена, а также снижает частоту развития гестоза и его тяжелых форм в виде нефропатии и преэклампсии.