Факторы риска ранней преэклампсии и/или задержки роста плода у пациенток с нарушением маточно-плацентарного кровотока в 11-14 недель

Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

Введение. Досрочное завершение беременности при тяжелой преэклампсии (ПЭ) и задержке роста плода (ЗРП), как проявлений декомпенсированной плацентарной дисфункции, является единственным реальным путём снижения перинатальных потерь [1]. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы имеют место при родоразрешении до 34 недель по поводу тяжелых форм плацентарной недостаточности, в основе которых лежат ранние нарушения процессов инвазии трофобласта и ангиогенеза. В рамках Фонда Медицины Плода (FMF) проведены исследования эффективности пренатального скрининга ПЭ и ЗРП на основании комбинации материнских анамнестических факторов, артериального давления матери, пульсационного индекса маточных артерий, уровней фактора роста плаценты (PlGF) и ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы (PAPP-A) в материнской сыворотке. Применение данной программы в нашей стране пока затруднено в связи с ограниченными возможностями использования сертифицированных FMF биохимических анализаторов, позволяющих определять сывороточный PIGF [2]. Единственным на сегодняшний день широкодоступным методом, позволяющим косвенно судить о формировании процесса инвазии трофобласта, остается допплерометрия маточных артерий. В тоже время чувствительность метода оценки маточных артерий в первом триместре беременности в прогнозировании ранней преэклампсии невысока (33,3%), что может быть обусловлено продолжением процессов инвазии трофобласта во втором триместре [3]. Кроме того, плацентарная недостаточность, манифестирующая нарушением маточно-плацентарного кровотока (МПК) реализуется в разных вариантах: преэклампсией, задержкой роста плода, а также их сочетанием. Несомненно, что анамнестические особенности беременной являются не только причиной нарушения ранней плацентации, но и оказывают влияние весь период процесса инвазии, а также определяют клинические проявления плацентарной недостаточности. Выявление влияния анамнестических факторов риска на клиническое течение плацентарной недостаточности и динамические изменения допплерометрических характеристик у пациенток с нарушением МПК в первом триместре беременности, позволит дифференцированно проводить профилактические мероприятия с целью снижения частоты досрочных родоразрешений при преэклампсии и/или задержке роста плода.

Цель исследования. Выявление анамнестических факторов риска развития ранней преэклампсии и/или задержки роста плода у пациенток с нарушением МПК в 11-14 недель беременности, их взаимосвязь с клиническими проявлениями плацентарной недостаточности и динамическими изменениями допплерометрических характеристик МПК.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование медицинской документации 135 пациенток, проходивших комбинированный пренатальный скрининг 11-14 недель беременности и ультразвуковое исследование в 18-21 неделю на базе КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» в 2012-2014 гг. Критерием включения в исследование стало наличие нарушения МПК, проявляющееся повышением значения пульсационных индексов (ПИ) более 95 процентиля в 11-13(+6) недель [4,5]. Критериями исключения стали многоплодная беременность, хромосомные заболевания и пороки развития плода. По результатам исходов беременностей пациентки были поделены на две группы. Критериями включения в основную группу исследования (71 пациентка) стало досрочное родоразрешение до 34 недель беременности по поводу тяжелой преэклампсии и/или антенатального дистресса гипотрофичного плода. В зависимости от клинической и параклинической оценки течения беременностей у родильниц в основной группе были сформированы три подгруппы. К подгруппе IA были отнесены 34 пациентки, беременность которых была осложнена преэклампсией и завершилась рождением гипотрофичного новорожденного. К подгруппе IB – 19 пациенток, родивших гипотрофичных новорожденных, но без преэклампсии. К подгруппе IC –18 пациенток с осложненным преэклампсией течением беременности, родивших новорожденных без признаков гипотрофии. Группу сравнения (II группа) составили 64 пациентки с неосложненным преэклампсией течением беременности и отсутствием ЗРП. Статистический анализ результатов проводился с использованием программы SigmaPlot.

Результаты. Средние значения ПИ в маточных артериях не имели достоверных различий в сравниваемых группах и составили: в подгруппе IA – 2,28±0,53; в подгруппе IB 2,48±0,59; в подгруппе IC – 2,43±0,63; во II группе – 2,38±0,72 (P= 0,061-1,000) (рис. 1).

Рис. 1. Средние значения и стандартные отклонения пульсационных индексов маточных артерий в сравниваемых группах 11-14 недель

Рис. 1. Средние значения и стандартные отклонения пульсационных индексов маточных артерий в сравниваемых группах 11-14 недель

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) в сочетании с ожирением, имела место у пациенток подгруппы IA чаще прочих групп. Изолированная ХАГ выявлялась у пациенток подгруппы IB значимо чаще, чем в группе сравнения (табл. 1). Сахарный диабет выявлялся статистически значимо чаще у пациенток подгруппы IC по сравнению с прочими группами. У пациенток подгруппы IA значимо чаще имели место репродуктивные потери, а также преэклампсия и ЗРП в анамнезе, чем в группе сравнения. Различий по частоте встречаемости хронических заболеваний дыхательных путей, а также заболеваний мочевыделительной системы в группах сравнения выявлено не было. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков, артифициальные аборты в анамнезе имели место в сравниваемых группах без значимых различий (табл. 1).

Таблица 1. Анамнестические характеристики пациенток с нарушением МПК в 11-14 недель

Таблица 1. Анамнестические характеристики пациенток с нарушением МПК в 11-14 недель

Рис. 2. Динамика нарушений МПК, выявленных в 11-14 и 18-21 неделю беременности у пациенток сравниваемых групп

Рис. 2. Динамика нарушений МПК, выявленных в 11-14 и 18-21 неделю беременности у пациенток сравниваемых групп

При анализе динамических изменений показателей допплерометрии маточных артерий в 18-21 неделю беременности установлено, что нормализация маточно-плацентарного кровотока у пациенток группы сравнения имела место более чем в половине случаев (рис.2). Тогда как нарушение МПК сохранялось практически у всех пациенток с ЗРП, а у пациенток с преэклампсией без ЗРП нормализация кровотока имела место только в 15,8% случаев.

Расчет отношения шансов и доверительного интервала для значимых факторов повышающих риск развития ранней преэклампсии и/или задержки роста плода у пациенток с нарушением МПК в сроки 11-14 недель представлен в табл. 2.

Таблица 2. Отношения шансов и доверительный интервал для факторов, факторов повышающих риск развития преэклампсии и/или задержки роста плода у пациенток с нарушением МПК в сроки 11-14 недель

Таблица 2. Отношения шансов и доверительный интервал для факторов, факторов повышающих риск развития преэклампсии и/или задержки роста плода у пациенток с нарушением МПК в сроки 11-14 недель

Примечание: ОШ – отношение шансов; 95% ДИ – доверительный интервал.

Обсуждение. Анализ экстрагенитальной патологии показал, что наиболее значимым фактором риска задержки роста плода является хроническая артериальная гипертензия. Патологические показатели маточно-плацентарного кровотока у таких пациенток являются проявлением нарушения полноценной инвазии трофобласта, возникающей в результате характерного для ХАГ снижения периферического кровообращения, в том числе спиральных артерий матки. В нашем исследовании наличие изолированной ХАГ в анамнезе стало фактором риска, повышающим вероятность развития ранней ЗРП без преэклампсии более чем в 5 раз. У пациенток с ЗРП и преэклампсией во всех случаях ХАГ манифестировала в сочетании с избыточной массой тела. Сочетание ХАГ и ожирения явилось фактором риска, повышающим вероятность развития преэклампсии и ЗРП у пациенток с нарушением МПК в первом триместре более чем в 12 раз. Патогенетическим механизмом развития этой формы плацентарной недостаточности может быть выраженная эндотелиальная дисфункция, сопровождающая проявления метаболического синдрома у пациенток с избыточной массой тела. Доказано, что ожирение способствует переходу физиологической инсулинорезистентности, характерной для беременности, в патологическую. Инсулин блокирует секрецию ангиотензиногена жировыми клетками, а его избыток способствует развитию ПЭ [6,7]. Другим немаловажным фактором развития преэклампсии при ожирении является способность инсулинорезистентности снижать активность фибринолитической системы за счет повышения содержания в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 (PAI 1), играющего важную роль в патогенезе преэклампсии. [6]. Кроме того ожирение является биологическим механизмом ответственным за запуск гена AGT2R, повышающего риск развития преэклампсии за счет нарушения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [8]. Фактором риска соматической патологии у пациенток подгруппы IC явилась тяжелая форма сахарного диабета 1 типа, повышающая вероятность развития ранней преэклампсии без ЗРП в 18 раз. Основным патогенетическим механизмом развития преэклампсии при сахарном диабете является эндотелиальная дисфункция, развивающаяся в результате гипергликемии [9,10]. Анамнестическим фактором риска для пациенток с преэклампсией и ЗРП стал отягощенный преэклампсией в сочетании с ЗРП, а также репродуктивными потерями анамнез (табл.2). Объяснением повторному развитию преэклампсии может быть генетическая компонента, составляющая по данным отечественных и зарубежных специалистов до 50% всех причин, вызывающих её возникновение [11]. Наличие сохраняющего нарушения МПК в 18-21 неделю, свидетельствовало о влиянии факторов, способствующих нарушению процессов инвазии в течение всего периода плацентации у пациенток основной группы, тогда как у пациенток группы сравнения более чем в половине случаев происходила нормализация МПК уже к началу второй половины беременности. Таким образом, наличие выявленных в исследовании факторов риска у пациенток с нарушением МПК в 11-14 недель, повышает вероятность развития ранней преэклампсии и /или ЗРП и является показанием для проведения профилактических мероприятий с целью снижения тяжелых форм плацентарной недостаточности, требующих досрочного родоразрешения до 34 недель беременности.

Выводы

1) Факторами риска, повышающими вероятность развития ранней преэклампсии в сочетании с задержкой роста плода, у пациенток с нарушением МПК в 11-14 недель, являются преэклампсия и задержка роста плода в анамнезе (ОШ 12,92 [95% ДИ 2,64–63,31]); ХАГ в сочетании с ожирением (ОШ 12,83 [95% ДИ 4,62–35,64]) и репродуктивные потери в анамнезе (3,35[1,19–9,40]).

2) Фактором риска, повышающим вероятность развития ранней задержки роста плода без преэклампсии, у пациенток с нарушением МПК в 11-14 недель являются ХАГ, не сочетающейся с ожирением (ОШ 5,36 [1,27–22,56]).

3) Фактором риска, повышающим вероятность развития ранней преэклампсии без задержки роста плода, у пациенток с нарушением МПК в 11-14 недель являются сахарный диабет 1 типа (ОШ 18,00 [1,87–173,63]).

Список использованных источников:

1. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 608 с.

2. Медведев М.В., Князев П.В. Допплеровское исследование маточных артерий в 11-14 недель беременности как составной компонент комбинированной оценки риска преэклампсии и задержки роста плода // Пренатальная диагностика. 2014. Т13(2). С. 109-117.

3. Herraiz I., Escribano D., Gómez-Arriaga P.I., Herníndez-García J.M., Herraiz M.A., Galindo A. Predictive value of sequential models of uterine artery Doppler in pregnancies at high risk for pre-eclampsia // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012. V.40 P.68-74.

4. Gómez O., Figueras F., Fernández S., Bennasar M., Martínez J.M., Puerto B., Gratacós E. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11- 41 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008.V.32 (2) P.128-132.

5. Медведев М.В. Основы допплерографии в акушерстве. – М.: Реальное время, 2007. – 72 с.

6. Падыганова А.В. Факторы риска нарушений углеводного и липидного обменов и некоторые плейотропные эффекты гипотензивной терапии у беременных // Ожирение и метаболизм. 2013. Вып. 1. – С.10.

7. Шишкин А.Н., Строев Ю.И., Чурилов Л.П. и др. Классические и современные представления о метаболическом синдроме // Вестник Санкт-Петербургского университета.2009.– Сер. 11.– Вып. 3.– С. 33.

8. Zhou A., Dekker G.A., LumbersE.R.et al. The association of AGTR2 polymorphisms with preeclampsia and uterine artery bilateral notching is modulated by maternal BMI // Placenta.–2013.–Vol. 34.–Issue 1. – P. 75-81.

9. Джобова Э.М.,. Аминтаева Л.А., Алиева Д.Н.,. Артизанова Д.П., Болкунова Н.В., Доброхотова Ю.Э. Эндотелиальная дисфункция: гомоцистеин и оксид азота у беременных групп высокого риска. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты// Проблемы репродукции, 6, 2010 – С. 98-99.

10. Хрипунова Г.И., Понукалина Е.В., Салахиева Г.С. О роли дисфункции эндотелия в развитии гестоза//Саратовский научно-медицинский журнал. 2007. Вып. 3.– Том 3.– С.60-62.

11. Демин Г.С. Генетические аспекты предрасположенности к гестозу // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. № 4. – С. 74-86.