Введение. Заболеваемость беременных артериальной гипертензией (АГ) в последние 10-15 лет увеличилась на треть [1, 2]. При этом частота АГ при беременности в различных регионах России колеблется в пределах от 7 до 30% [3, 4]. Своевременная и точная оценка артериального давления (АД) определяет возможность пролонгации беременности, выбор адекватного лечения, а нередко перинатальные исходы и жизнь женщины [5-7].
Внедрение метода суточного мониторирования АД (СМАД) в практическое здравоохранение расширяет возможности врачей в диагностике гипертензивных состояний у беременных [8-10]. Кроме того, применение суточного мониторинга артериального давления позволяет проводить оценку параметров АД не только в течение суток, но и в любом промежутке времени. Как правило, мониторирование осуществляется с интервалом в 30 минут (дневное время) и в 60 минут (ночное время).
Метод СМАД получил значительное распространение в акушерской практике и обеспечил более детальный контроль параметров периферического артериального давления [11-13]. При этом СМАД достаточно широко используется с целью выявления гипертензии, для прогнозирования осложнений течения беременности и гораздо реже для контроля эффективности проводимой терапии. Особо следует отметить, что для достижения этих целей в основном используется анализ показателей мониторирования за 24 часа и за дневной интервал времени с восьми до 23 часов. Для оценки состояния беременных гораздо реже используется анализ параметров артериального давления в ночное время.
В связи с изложенным, целью исследования является определение встречаемости и характера нарушений артериального давления у беременных в ночное время, а также оценка связи возраста беременных, срока гестации и характера нарушений артериального давления в ночное время.
Объект, предмет, методы исследования и анализа. Для достижения поставленной цели проведён анализ параметров суточного мониторирования артериального давления у 185 беременных в возрасте от 18 до 45 лет (среднее значение возраста - 27±5,89 лет, срок беременности - 23,33+10,03 недели). Нормативы параметров артериального давления устанавливались на основе рекомендаций Европейского общества гипертензии (ECH) по методике измерения АД и диагностике у беременных повышенного артериального давления [14].
Повышенное ночное артериальное давление - ночная гипертензия (НГ) - выявлено у 144 беременных. В зависимости от повышенных средне-ночных значений параметров артериального давления и вариантов их комбинаций выделены 5 групп беременных с ночной гипертензией. В группу 1 объединены беременные с изолированно повышенным систолическим артериальным давлением (САД) при нормальном значении диастолического артериального давления (ДАД) и с изолированно повышенным значением ДАД при нормальном значении САД (ИПСАД+ИПДАД), группа 2 - повышенный уровень САД при нормальном значении ДАД (ИПСАД), группа 3 - повышенный уровень ДАД при нормальном значении САД (ИПДАД), группа 4 - повышенные САД и ДАД (ПСАД+ПДАД), группа 5 - повышенные САД, ДАД и среднее гемодинамическое давление (СГД) (ПСАД+ПДАД+ПСГД).
В процессе анализа изменений уровня АД в дневное время у беременных с ночной АГ выяснилось, что у некоторых женщин в дневное время все параметры АД находились в интервале физиологических значений. Поэтому была выделена группа беременных с изолированной ночной гипертензией (ИзНГ). Эта группа беременных разделена на 6 подгрупп: 1 подгруппа - беременные с повышенным систолическим артериальным давлением не зависимо от значений ДАД (ПСАД), 2 подгруппа - с повышенным диастолическим давлением не зависимо от уровня САД (ПДАД), в подгруппу 3 включены беременные с повышенным САД при нормальном значении ДАД и с повышенным значением ДАД при нормальном САД (ИПСАД+ИПДАД), 4 подгруппа - повышенное САД при нормальном уровне ДАД (ИПСАД), 5 подгруппа - повышенный уровень ДАД и нормальный уровень САД (ИПДАД), 6 подгруппа - повышенные значения САД и ДАД (ПСАД+ПДАД).
Для проведения исследования применялся суточный монитор артериального давления и частоты пульса МнСДП - 2 BPLab ООО «Пётр Телегин» (Россия), аттестованный в соответствии с международным протоколом ESH 2001 [15] и рекомендован к применению. Для анализа осциллограмм использовали программное обеспечение Vasotenz ООО «Пётр Телегин».
Мониторирование артериального давления осуществлялось по мере поступления беременных в родильной дом или обращения в женскую консультацию. Для характеристики полученных данных использовались общепринятые показатели периферического артериального давления - САД, ДАД, СГД, ПАД.
Оценка характера распределения вариант изучаемых параметров проводилась на основе критерия стандартизированной асимметрии (Stand. skewness) и стандартизированного эксцесса (Stand. kurtosis). При нормальном распределении значений показателей применяли параметрические методики статистического анализа, результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М±SD). При асимметричном распределении - непараметрические методики с представлением медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25% и 75% процентилей.
Проверка гипотез о равенстве двух генеральных средних, при нормальном распределении, осуществлялась с помощью критерия t Стьюдента (двухвыборочный и парный). Тест Уитни-Манна (Mann-Whitney test) использовался при асимметричном распределении.
Результаты исследования. Из 185 обследованных беременных у 144 выявлены повышенные значения одного или нескольких параметров артериального давления в ночное время, что составляет 77,83%. В таблице 1 представлены данные по распределению всех беременных с повышенным артериальным давлением в ночное время в зависимости от количества изменённых показателей артериального давления, а также характеристика групп беременных по возрасту и срокам гестации.
Как видно из данных, приведённых в таблице 1, которая содержит результаты исследования всех беременных с ночной гипертензией, комбинация повышенного систолического и диастолического артериального давления явно преобладает по сравнению с комбинацией изолированно повышенных САД и ДАД (p=0,0000). Следует отметить, что изолированно повышенное ДАД в 2 раза реже встречается, чем изолированно повышенное САД (р=0,0001).
Определённая связь выявлена между возрастом беременных и структурой повышенных показателей артериального давления, характеризуемая более частой встречаемостью комбинации ИПСАД с ИПДАД, в возрасте 25,15±4,58, тогда как у беременных с комбинацией повышенных САД и ДАД возраст беременных составил 29,25±6,36 лет (p=0,0003). Анализ данных, приведённых в таблице 1, выявил ещё одну особенность, заключающуюся в том, что характер структурных изменений показателей артериального давления в определённой степени связан со сроком беременности. Срок гестации у беременных с комбинацией ПСАД+ПДАД, а также ПСАД+ПДАД+ПСГД составил 27,51 неделю, в группе ИПСАД+ИПДАД - 23,28±9,2 недели (р=0,0255) и в группе ИПДАД - 21,0±9,57 недель (р=0,0278).
Таблица 1. Характеристика групп беременных с нарушением артериального давления в ночное время в зависимости от сочетания повышенных показателей артериального давления
Примечания: здесь и далее n - количество беременных в группе, % - процент от количества беременных с ночной гипертензией, M±SD - среднее значение ± стандартное отклонение, ** - статистически значимое отличие от группы ИПСАД+ИПДАД, *** - статистически значимое отличие от группы ИПСАД, ***** - статистически значимое отличие от группы ИПДАД, ИПСАД - изолированно повышенное систолическое артериальное давление, ИПДАД - изолированно повышенное диастолическое давление; ПСАД - повышенное систолическое давление, ПДАД - повышенное дистолическое давление.
По ряду причин особого внимания заслуживают беременные с изолированной ночной гипертензией. Ни в одном случае изолированная ночная гипертензия не была выявлена клинически. Кроме того, этим беременным не проводилась антигипертензивная терапия. Изолированно повышенное артериальное давление в ночное время выявлено у 43 женщин из 144 беременных с ночной гипертензией, что составляет 29,86% от всех беременных с повышенным ночным артериальным давлением и 23% от всех обследованных лиц.
У беременных с изолированной ночной гипертензией повышенное систолическое давление и повышенное ДАД выявлены у 32 женщин, а изолированно повышенные эти же параметры в 11 случаях каждый (таблица 2). Выделение подгрупп беременных с изолированной ночной гипертензией имеет некоторое значение, так как в выборке с ИзНГ при наличии комбинации ПСАД+ПДАД средний возраст был статистически значимо больше, чем в группе с изолированно повышенными САД и ДАД - 28,58±7,21 и 24,43±4,55 соответственно (р=0,0415). Кроме того, у беременных с изолированным повышением САД и ДАД, а также с ИПДАД срок гестации был менее продолжительным по сравнению с беременными группы ПСАД + ПДАД (p<0,05).
Таблица 2. Характеристика подгрупп беременных с изолированной ночной гипертензией в зависимости от сочетания повышенных показателей артериального давления в ночное время
В группе беременных с изолированной ночной гипертензией только подгруппы ПСАД и ПДАД имели статистически значимые различия с остальными подгруппами по количеству беременных в подгруппах. При сравнении значений параметров артериального давления в группе с изолированно повышенными САД и ДАД со значениями параметров АД в группе ПСАД+ПДАД у женщин с ночной гипертензией и у женщин с изолированной ночной гипертензией установлена одинаковая закономерность. Значения систолического, диастолического и среднего гемодинамического давления в группе ПСАД+ПДАД статистически значимо выше, чем в группе ИПСАД+ИПДАД у беременных, как с ночной гипертензией, так и у беременных с изолированной ночной гипертензией табл. 3 и 4.
Таблица 3. Сравнение значений параметров артериального давления у беременных с ночной гипертензией в зависимости от вида подгрупп
Примечания: здесь и далее ИПСАД - изолированно повышенное систолическое артериальное давление, ИПДАД - изолированно повышенное диастолическое давление, ПСАД - повышенное систолическое давление; ПДАД - повышенное дистолическое давление, АД - артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, СГД - среднее гемодинамическое давление, ПАД - пульсовое артериальное давление.
Таблица 4. Сравнение значений параметров артериального давления у беременных с изолированной ночной гипертензией в зависимости от вида подгрупп
Обсуждение. Изучение характера нарушений артериального давления у беременных в ночное время позволило установить ряд существенных моментов, некоторым из которых в отечественной литературе уделялось мало внимания, а некоторые вообще не исследовались. Так, до сих пор практически не установлены нормативы уровня параметров артериального давления у беременных в ночное время.
На основе рекомендаций Европейского общества гипертензии [14] по методике измерения артериального давления у беременных и данных круглосуточного измерения АД [16, 17] нами проведён расчёт усреднённых значений нормы для систолического (91-107 мм рт. ст.) и диастолического (48-60 мм рт. ст.) артериального давления в ночное время в период гестации. Это позволило определить количество беременных с ночным повышением артериального давления.
Полученные нами результаты встречаемости ночной гипертензии у беременных соответствуют распространённости артериальной гипертензии в общей популяции [1,2]. Кроме того, результаты исследования о связи повышенных параметров АД с возрастом беременных и сроком гестации, свидетельствующей о ремоделировании сосудистой системы, косвенно подтверждаются данными литературы [18,19].
Выводы
- Для выявления повышения уровня параметров артериального давления у беременных в ночное время и оценки структуры нарушений артериального давления необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления.
- Встречаемость ночной гипертензии в обследованной нами популяции беременных составила 77,8% (144 беременных) из них у 43 беременных была изолированная ночная гипертензия, что составило 29,86% от всех беременных с ночной гипертензией
- В структуре нарушений артериального давления у беременных в ночное время необходимо выделять следующие группы беременных: ночная артериальная гипертензия, изолированная ночная артериальная гипертензия и различные комбинации повышенных средне-ночных параметров артериального давления.
- Значения параметров артериального давления в различных группах беременных с ночной гипертензией ассоциируются с возрастом беременных, сроком гестации и видом выделенных групп и подгрупп.