Введение. Охрана здоровья матери и ребенка является одним из приоритетных направлений развития медицины Российской Федерации. Об этом свидетельствуют ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», и Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология №572н [12, 17]. В нормативных документах особое внимание уделяется повышению значения профилактических мероприятий и обращению к медикаментозной коррекции только с позиции её обоснованности, эффективности и безопасности для матери и плода.
Увеличение частоты хронических соматических заболеваний актуализирует проблему ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией. Специалисты самого различного профиля наблюдают в своей практике проявления морфофункциональной неполноценности соединительной ткани называемой недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ). Одним из перспективных направлений является изучение влияния НДСТ на беременность, роды, их исход, что даёт возможность рационально сочетать профилактические мероприятия для сохранения или поддержания на должном уровне здоровья женщины и получения здорового поколения. НДСТ - генетически детерминированное состояние мультифакторной природы, обусловленное нарушениями метаболизма соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, характеризующееся аномалиями структуры компонентов экстрацелюлярного матрикса (волокон и основного вещества) с прогредиентным течением морфофункциональных изменений различных органов и систем [6, 11].
Актуальность. Актуальность данной нозологии в акушерской практике не вызывает сомнений не только ввиду взаимовлияния двух состояний (беременности и НДСТ), но и ввиду высокой распространённости и неуклонного роста частоты. Высокая распространённость НДСТ связана с наследственной предрасположенностью, которая реализуется в заболевание под совокупным воздействием различных факторов при отсутствии профилактических мероприятий, в том числе в перинатальный период развития (нерациональное питание, неправильный образ жизни, чрезмерные физические и умственные нагрузки, неблагополучная экологическая обстановка, инфекции и др.). Частота проявлений НДСТ по данным разных авторов колеблется от 26% до 80%, такая неоднозначность данных связана с большой фенотипической разрозненностью и отсутствием общепринятых критериев диагностики [2].
Медико-социальная значимость проблемы НДСТ определила необходимость проведения исследования, в котором определена роль немедикаментозных технологий в профилактике осложнений беременности и родов.
Цель исследования: оценить необходимость и эффективность методов немедикаментозного воздействия в комплексе профилактических мероприятий осложнений беременности и родов у женщин с НДСТ.
Материалы и методы. Для проспективного анализа течения и исхода беременности исследована 301 пациентка с НДСТ, наблюдавшаяся и родоразрешенная в БУЗОО «Городской Клинический Перинатальный Центр» г. Омска. Диагноз НДСТ всем пациенткам установлен на этапе первичного общеклинического обследования в первом триместре согласно заключению врачебной комиссии. В основной группе 127 пациенток, которым проводился комплекс профилактических мероприятий. Немедикаментозные мероприятия включали консультирование и обучение пациентов, диетотерапию, подбор адекватного режима дня и двигательной активности, лечебную физкультуру, лечебный массаж, аудиовизуальную релаксацию, физиотерапию, психотерапию. Медикаментозные мероприятия включали приём препаратов магния и аскорбиновой кислоты. Патогенетически выбор медикаментозной профилактики обоснован, поскольку названные лекарственные средства обеспечивают синтез и дифференцировку структурных компонентов соединительной ткани, в частности, коллагена, эластина, фибриллина, протеогликанов. Многие авторы продемонстрировали взаимосвязь дефицита магния и частоты осложнений беременности [5, 14, 18]. В группе сравнения (174 пациентки) вышеназванные мероприятия не проводились. Исследуемые группы были однородны и сопоставимы в соответствии с критериями включения и исключения. В данной публикации хотелось бы более подробно остановиться на таком профилактическом методе, как лечебная физкультура (ЛФК).
Пациенткам проводились групповые занятия специальной гимнастикой под руководством методиста и врача ЛФК, врача акушер-гинеколога. Каждое занятие во всех сроках беременности состояло из вводной, основной и заключительной частей, с продолжительностью занятия 45-50 минут. Занятия включали обучение гимнастическим и дыхательным упражнениям. Основной вид упражнений - гимнастические, направленные на различные группы мышц (спины, корпуса, брюшного пресса, тазового дна, нижних конечностей). Дыхательные упражнения использовались для достижения правильного полного дыхания, снижения гипоксии. Эффективность дыхательной гимнастики в профилактике плацентарных нарушений, гипоксии и асфиксии плода не вызывает сомнения ввиду улучшения функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем и системы кровообращения.
Учитывались особенности построения занятий в зависимости от триместра беременности. У беременных с НДСТ были исключены упражнения повышающие внутрибрюшное давление, наклоны, упражнения с сотрясением тела (прыжки) ввиду опасности самопроизвольного прерывания беременности, выраженных нарушений вегетативной нервной системы, повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, более быстрого наступления утомления. Особое внимание уделялось упражнениям направленным на увеличение гибкости позвоночника, тренировку длинных мышц спины, брюшного пресса, тазового дна, ввиду уменьшения экскурсии диафрагмы и глубины дыхания, усугубления проявлений остеохондроза и плоскостопия. Особое внимание уделялось закреплению навыков, имеющих практическое применение в родах: дыхание при напряженном брюшном прессе, расслабление и напряжение брюшной стенки, расслабление мышц тазового дна при напряженном брюшном прессе. В зависимости от особенностей сопровождающего заболевания в каждом конкретном случае происходило видоизменение методики построения и проведения занятия. Все занятия проводились с обязательной эмоциональной насыщенностью, со строгим соблюдением системности и последовательности в нарастании нагрузок для адаптации всех систем организма к полноценному функционированию. Каждое занятие ЛФК завершалось процедурой аудиовизуальной релаксации в сочетании с вербальной гипносуггестией и аутотренингом.
Результаты и их обсуждение. Следует отметить, что решение многих вопросов по разработке, внедрению профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, было затруднено в первую очередь в связи с недооценкой значимости проявлений НДСТ и несвоевременной диагностикой названной патологии. Обследование, предусмотренное приказом 572н, позволяет с высокой точностью установить диагноз НДСТ у беременных [12]. Клиническая симптоматика наблюдаемая в обеих группах пациенток с НДСТ весьма многообразна, поскольку соединительная ткань распространена в организме повсеместно и представлена не только в виде собственной соединительной ткани, а так же плотной соединительной тканью (хрящевой и костной), кроветворной тканью и клетками крови [6, 9, 11, 13, 19].
В ходе исследования был проведен анализ клинических проявлений НДСТ у беременных в исследуемых группах в зависимости от триместра беременности (табл. 1, 2).
Таблица 1. Клиническая симптоматика НДСТ у беременных в исследуемых группах (фенотипические изменения, скелетопатии)
Известно, что НДСТ имеет прогредиентное течение: данная парадигма идеально реализуется в условиях напряженной работы всех органов и систем во время беременности [8]. Различий частоты фенотипических признаков между исследуемыми группами не было, поскольку их появление и прирост отмечаются в период максимального роста плотной соединительной ткани (в подростковый период). Следует отметить, что частота фенотипических признаков не отличалась в зависимости от срока гестации и проводимых профилактических мероприятий, что говорит об однородности и сопоставимости исследуемых групп. Статистически значимое отличие имелось по такому клиническому признаку, как диастаз прямых мышц живота в зависимости от триместра беременности, который наблюдался чаще в 2,5 раза в III триместре (табл. 1).
Таблица 2. Клиническая симптоматика НДСТ у беременных (висцеральные изменения)
Нарастание признаков происходило за счёт увеличения частоты висцеральных симптомов НДСТ. В группе сравнения отмечалось присоединение клиники гастро-эзофагеально-рефлюксной болезни, сосудистых венозных изменений, нарушения сердечного ритма, вегетативных дисфункций, аллергических реакций и др., что не может не сказаться на качестве жизни пациенток.
Ведущим синдромом у обследованных группы сравнения был астенический синдром (39,9 % и 81,4% в основной группе и сравнения соответственно). К универсальным астеническим жалобам отнесятся: общая слабость, снижение настроения, снижение работоспособности, плохой сон, что не могло не сказаться на качестве жизни молодых женщин (оценка производилась с помощью неспецифического опросника The Short Form-36, и выявила у 39,2% пациенток группы сравнения низкую удовлетворенность жизнедеятельностью). Прогрессирующее состояние неудовлетворенности во время беременности демонстрирует необходимость ранней реабилитации, в том числе с помощью ЛФК.
Лечебные физические факторы являются мощным средством укрепления здоровья и повышения сопротивляемости организма [1, 3, 4, 16]. Лечебная физкультура построена на строгой научной основе и является неотъемлемой частью комплекса профилактических мероприятий для беременных пациенток с НДСТ, в том числе как альтернатива противопоказанным при беременности лекарственным препаратам. ЛФК использует одну из важнейших эволюционно развитых биологических функций организма - движение. Применяют специально подобранные, методически оформленные и должным образом организованные движения - физические упражнения. Под влиянием многократно повторяющейся мышечной работы, при постепенно увеличивающейся нагрузке, организм приобретает более мощные энергетические и функциональные резервы. Наряду с улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, опорно-двигательной, нервной систем, систематическое выполнение физических упражнений создает положительную эмоциональную настроенность.
Морфофункциональные изменения органов и систем существенным образом сказываются на течении процесса гестации, родов, послеродового, а так же раннего неонатального периодов. Женщины с НДСТ относятся к группе высокого риска в отношении развития акушерских осложнений, таких как угроза прерывания беременности, рвота беременных, плацентарные нарушения и гипоксия плода, несвоевременный разрыв плодных оболочек, неправильное положение плода, нарушения родовой деятельности. Высокая частота осложнений во время беременности и родов у женщин с НДСТ, в свою очередь, приводит к увеличению числа оперативного родоразрешения [7, 8, 13, 15]. При наличии у матери синдрома НДСТ имеются предпосылки к рождению детей с меньшей массой тела, с более низкими адаптационными возможностями (более низкая оценка по шкале Апгар), к осложненному течению неонатального периода [7, 8, 15]. В целом, сопоставление данных о течении беременности у пациенток основных групп не выявило значимых, статистически достоверных отличий, что определяет сопоставимость групп, однотипность гестационных осложнений и несвоевременность профилактических мероприятий в отношении осложнений гестации. Очевидно, что профилактические мероприятия эффективны и своевременны в отношении осложнений беременности на предгравидарном этапе.
Патология соединительной ткани является фактором риска развития таких осложнений родов, как преждевременный разрыв плодных оболочек, нарушения родовой деятельности. Исследование показало, что пациентки с НДСТ группы сравнения были угрожаемы по развитию патологического прелиминарного периода (нерегулярная маточная активность более 8 часов на фоне «незрелых» родовых путей по результатам оценки по шкале Е.Н.Bishop), гипотонических дисфункций матки и, как следствие, интранатальной гипоксии (6,6% в основной группе против 40,5% в группе сравнения, χ²=47,4, p=0.000) и асфиксии плода (1,5% в основной группе против 18,3% в группе сравнения, χ ²=12,75, p=0.0004). Продемонстрирована эффективность профилактических мероприятий у беременных с НДСТ в отношении снижения осложнений родов.
Высокая частота осложнений во время беременности и родов у женщин с НДСТ приводит к увеличению числа оперативного родоразрешения [10]. Вакуум-экстракция плода по причине слабости потуг и гипоксии плода проведена 0,8% женщин основной группы и в группе сравнения в 11,5% наблюдений. Родоразрешение путем операции кесарево сечение выполнено у 11,8% женщин основной группы и в группе сравнения в 43,1%. Из них в плановом порядке - 7,9% в группе основной и 9,2% в группе сравнения, ввиду неправильного предлежания плода и экстрагенитальной причины (миопии высокой степени, состояния после проведенной склеропластики, состояния после оперативного лечения грыжи позвоночных дисков, после пластики промежности) патогенетическим фоном для которых являлась НДСТ. В экстренном порядке путем операции кесарево сечение родоразрешено 3,9% женщин основной группы и 33,9% женщин группы сравнения, ввиду клинического несоответствия размеров плода и таза матери, отсутствия биологической «зрелости» родовых путей в сочетании с дородовым излитием околоплодных вод, медикаментозно некорригируемой слабости родовой деятельности, декомпенсации плацентарных нарушений и гипоксии плода.
Существенно разнятся данные о неонатальном периоде новорожденных от матерей с НДСТ двух основных групп. Установлено, что новорожденные от матерей с НДСТ имеют более низкие показатели физического развития (массо-ростовые показатели с некоторым пропорциональным отставанием всех параметров). Новорожденным от матерей с НДСТ присущи более низкие адаптационные возможности. Гипоксия (оценка по шкале Апгар менее 6-7 баллов) наблюдалась у 25,2% новорожденных от матерей основной группы и 90,8% новорожденных от матерей группы сравнения.
Рис. 1. График, отражающий адаптационные возможности новорожденных от матерей с НДСТ исследованных групп.
Выводы. Таким образом, исследование показало эффективность профилактического комплекса немедикаментозных технологий, включающего ЛФК, в отношении снижения материнской заболеваемости (прогрессирования генетически детерминированного заболевания) и перинатальной заболеваемости (реализации генетически детерминированного заболевания). Очевидно, что недооценка значимости НДСТ ведет к неполноценности профилактических мероприятий, что, в конечном счете, отрицательно сказывается на состоянии здоровья женщин и новорожденных детей.