Введение. Преждевременная отслойка плаценты всегда рассматривается как состояние угрозы жизни матери и плода, так как она является причиной массивных кровотечений, приводящих к материнской и перинатальной смертности [1, 4, 6, 10].
Основным средством спасения жизни беременной, принятым в клинической практике при критических состояниях (near-miss) связанных с тяжелой отслойкой плаценты, является операция кесарево сечение, которая нередко завершается удалением матки [7, 16, 17]. Однако, операция проводимая на фоне тяжелой кровопотери, с реализацией острого ДВС синдрома, сопровождается высоким хирургическим риском (повреждение органов малого таза, сосудов и смерти женщин) и/или инвалидизацией [5, 12, 14].
Возможность проведения органосохраняющих операций у рожениц с тяжелой отслойкой плаценты в неотложном акушерстве на первичных и вторичных уровнях родовспомогательных учреждений остается актуальной проблемой. Результаты первого отчета конфиденциального аудита материнской смертности в Кыргызской Республике (на период 2011-2012 гг.) показали, что в структуре материнской смерти 52% случаев связаны с кровотечением, в том числе в более одной трети причин (10,7/1000) была отслойка плаценты. В основном летальные исходы произошли в учреждениях первичного (районные - 65,2% случаев) и вторичного уровня (городские и областные - 28,2%), и лишь в 6,5% случаев были на третичном уровне [2].
Цель исследования: оценка эффективности «инновационной» оперативной технологии кесарева сечения (билатеральной перевязки маточных сосудов на фоне антифибринолитической терапии) при оказании ургентной помощи беременным с преждевременной отслойкой плаценты, осложненной коагулопатическим кровотечением в региональных учреждениях.
Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленной цели, проведено когортное исследование 140 случаев операций кесарево сечения, связанных с отслойкой плаценты в условиях оказания неотложной акушерской помощи за 2009-2014 годы на первичном и вторичном уровнях родовспомогательных учреждений Кыргызской Республики.
Критерии отбора: роженицы активного репродуктивного возраста, не имеющие тяжелой соматической патологии (нарушений кровообращения, почечной и печеночной недостаточности и т.д.) и поступившие в родильный дом с отслойкой плаценты II степени (средняя) и III (тяжелая) А, Б степени [15].
Традиционная практика кесарева сечения составила контрольную группу (68 случаев), при которых была произведена гистерэктомия, как основной хирургический метод остановки кровотечения.
Основную группу, составили 72 родильницы, у которых применялась инновационная методика кесарева сечения с сохранением репродуктивного органа – матки. Инновационная методика кесарева сечения заключается в соблюдении алгоритма, способствующего предупреждению анафилактоидного синдрома беременности путем билатеральной деваскуляризации матки (перевязка маточных сосудов), сразу после извлечения плода (без попытки отделения плаценты и выделения последа) на фоне проводимой компонентной антифибринолитической-инфузионной терапии. Стандартная методика перевязки маточных сосудов обычно проводится при неэффективности применения консервативных медикаментозных способов остановки гипотонических кровотечений при кесаревом сечении, после ушивания разреза на матке.
Алгоритм перевязки маточных сосудов, с целью минимизации плацентарно-плодовой перфузии:
а) при отслойке плаценты с антенатальной гибелью плода - перевязка маточных сосудов до гистеротомии;
б) при отслойке плаценты и живом плоде - перевязка маточных сосудов сразу после извлечения плода до отделения плаценты и выделения последа из полости матки.
В комплекс обследования были включены традиционные методы клинического, лабораторного обследования и инструментальные методы исследования в рамках действующих клинических протоколов в акушерстве, утвержденных министерством здравоохранения Кыргызской Республики.
Статистическую обработку анализируемых переменных проводили с использованием стандартного пакета программы «SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)».
Для проверки анализируемых переменных на подчинение закону нормального распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова отдельно для каждой выборки. Условия равенства дисперсий проверяли тестом Левина (Levene Test).
Для сравнения средних величин количественных признаков в двух независимых группах применяли t-критерий Стьюдента, когда признак в каждой из групп подчинялся закону нормального распределения и дисперсии в обеих группах были равны. При необходимости проведения множественного сравнения использовался t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферони.
Для сравнения частот и доли использовали критерий хи-квадрат (χ2).
Для каждого исследованного параметра рассчитывали: M – выборочное среднее, s – стандартное отклонение, представленных в тексте в виде M±s (при подчинении закону нормального распределения переменных). Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p). Для проверки подчинения закону нормального распределения, условия равенства дисперсий критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты исследования. Сравниваемые группы пациенток по возрасту, методам родоразрешения, акушерскому и соматическому анамнезу статистически не различались. Женщины активного репродуктивного возраста (до 35 лет) в контрольной группе составили 61,8%, в основной группе 79,2%, что в совокупности составило 70,7% всех исследуемых со средним возрастом 30,96±6,4 лет.
По количеству предстоящих родов первородящие женщины составили 30,7%, вторые роды 18,6%, что в совокупности составляет почти половины (49,3%) случаев. Остальные 50,7% женщин были в категории третьи и более родов. В разрезе исследуемых групп, первые и вторые роды в совокупности составили в контрольной группе 38,2% случаев, а в основной группе 59,7%.
По гестационному сроку, более половины случаев отслойки плаценты произошли при сроке беременности до 36 недель + 6 дней, в контроле у 42 (61,8%) и в основной группе у 49 женщин (68,1%). В общей выборке у исследуемых преждевременные роды составили 91 случаев (65,0%).
По месту проживания, из общей выборки жительницы сельских регионов составили 61 случаев (43,6%): в контроле – 35 случаев (51,5%), а в основных наблюдениях – 26 случаев (36,1%).
При поступлении у 91 женщин (65,0%) из общей выборки была обнаружена анемия, из них тяжелая анемия в 4 случаях. Распределение тяжелой, умеренной и легкой анемии в группах было почти пропорциональным. Частота анемии в исследуемых группах статистически не отличалась, в контрольной - 58,8% и в основной группе -65,3%. Показатель среднего уровня исходного гемоглобина при поступлении в стационар также значимых различий не выявил: вконтрольной группе составил 103,18 ±17,34 г/л, в основной группе 109,18±15,88 г/л.
В исходе критической ситуации очень важную роль играет интервал времени от момента диагностики отслойки плаценты до начала оперативного вмешательства, уровень учреждения, проблемы медицинского обеспечения и доступность неотложной помощи.
Для анализа мы провели ранжирование интервала времени от момента диагностики отслойки плаценты до начала операции с использованием критерия хи-квадрат (χ2). В общей выборке исследуемых групп беременных в 62,9% (88 женщин из 140) случаев оперативная помощь оказана до 30 минут. У остальных беременных констатирована задержка оказания помощи до 60 минут у 30 женщин (21,4%) и запоздалая помощь, более 60 минут отмечена в 22 (15,7%) случаях. Задержка оказания помощи в основном была связана с поздним обращением беременных.
По исследуемым группам, в контрольной группе в 25,0% случаях было произведено запоздалое оперативное вмешательство, более 60 минут, а в основной группе всего у 6,9% случаях. В промежутке времени от 30 до 60 минут неотложная помощь оказана в 23,5% случаях контрольной и 19,4% случаях в основной группе. А в остальных случаях неотложная помощь была оказана своевременно в течение 30 минут (контрольная группа 51,5%, основная группа 73,6% случаев) (Р=0,006), т.е. интервал времени оказания неотложной оперативной помощи положительно влияет на исход случаев, увеличивая возможность органосохранения (таблица 1).
Таблица 1. Время от момента диагностики отслойки плаценты до операции
Примечание -*значение критерия χ2.
При анализе ранжированных показателей уровня послеоперационного гемоглобина по степени тяжести в зависимости от времени начала оперативного вмешательства мы получили следующие данные. При оперативном вмешательстве в течение 30 минут, уровень послеоперационного гемоглобина более 70 г/л регистрировался в контрольной группе в 17,6% случаях, в основной группе -58,3%. Случаи снижения гемоглобина от 69 до 50 г/л наблюдались в контрольной группе в 22,0% случаях, в основной 13,9% случаях. А случаи критического снижения гемоглобина ниже 49 г/л наблюдались в контрольной группев 11,8% случаях, в основной 1,4% случаях (Р=0,001).
При оперативном вмешательстве в течение 30-60 минут, уровень гемоглобина выше 70 г/л наблюдался в 4,4% случаях контрольной группы и 16,7% случаях основной группы. Снижение гемоглобина от 69 до 50 г/л наблюдались в контрольной группе в 13,2% случаях, в основной 2,8% (Р=0,001). Случаи критического снижения уровня гемоглобина ниже 49 г/л в контрольной группе были в 5,9% случаях, а в основной не наблюдалось.
В случаях, когда операция производилась со значительной задержкой, по истечении 60 минут, уровень гемоглобина выше 70 г/л наблюдался в 1,5% случаях в группе контроля и в 4,2% в основной группе. Снижение гемоглобина от 69 до 50 г/л наблюдалось в контрольной группе в 14,7% случаях, в основной 2,8% случаях (Р=0,016). Критическое снижение гемоглобина ниже 49 г/л наблюдалось только в контрольной группе в 8,8% случаях (таблица 2).
Таблица 2. Уровень гемоглобина в зависимости от интервала времени от момента диагностики отслойки плаценты до оперативного вмешательства
Примечание - *значение критерия χ2.
Соответственно средний уровень гемоглобина в послеоперационном периоде в контрольной группе в промежутке времени до 30 минут, был значительно высоким 61,3±20,4 г/л с 95% ДИ [54,9-67,6] по сравнению с временным интервалом более 60 минут 53,2±14,8 г/л с 95% ДИ [44,1-62,2] со статистической значимостью р=0,002 (с поправкой Бонферони), во временном интервале от 30-60 минут различий не был ообнаружено.
В основной группе в послеоперационном периоде во всех временных интервалах по среднему уровню гемоглобина статистически значимых различий не было: до 30 минут 83,1 г/л±20,2 г/л с 95% ДИ [77,9–88,2], более 60 минут –76,8 г/л±8,64 г/л с 95% ДИ [60,1–93,5] (рисунок 1).
Рисунок 1. Время до гемостаза и средний уровень гемоглобина.
Обсуждение результатов. Отслойка плаценты - это акушерское осложнение, связанное с серьезной заболеваемостью и смертностью во время беременности и родов и требующее неотложную медицинскую помощь. Общепризнано, что исходы для матери и плода при тяжелой отслойке плаценты зависят от времени родоразрешения. В клинической практике принята рекомендация – интервал времени оперативного вмешательства (decision delivery interval - DDI) 30 минут, который входит в клинические руководства многих стран (ACOG, RCOG, ESA guidelines) [3, 11, 14].
Качество неотложной акушерской помощи, несомненно, зависит от медико-социальных условий, ограниченности или наличия высокого уровня медицинского обеспечения. Так, Ohhashi M. и соавт. опубликовали исследование 115 беременностей с отслойкой плаценты, принятые вторичными и третичными центрами за период 1997-2013 годы, где имеется возможность выполнять экстренное кесарево сечение в течение 30 минут [13]. Однако, в условиях ограниченных ресурсов, как показал анализ 352 случаев неотложного кесарева сечения проведенных в условиях территориального института Chukwudi O.E., Okonkwo C.A., соблюдение рекомендуемого временного интервала до 30 минут, возможно, только в 20 (5,7%) случаях при среднем интервале времени 79,5 минут. В случаях отслойки плаценты интервал времени равнялся 48,7 минут [9]. В исследовании, проведенном в Северной Танзании данный показатель больше – 12,3%, при среднем интервале времени 60 минут [8].
В наших исследованиях своевременное оказание оперативной помощи в промежутке времени до 30 минут проведено в 62,9% случаях (88 женщин из 140) из общей выборки исследуемых, из них в основной группе сохранить матку удалось в 73,6% (53женщин). Также своевременное применение инновационного подхода сопровождалось уменьшением доли родильниц со снижением уровня послеоперационного гемоглобина, когда операция была произведена до 30 минут: в контрольной группе - 17,6%, в основной группе - 58,3% (Р=0,001).
В итоге применения алгоритма деваскуляризации матки в 72 случаях нам удалось сохранить матку.
Заключение. Таким образом, своевременное применение инновационной технологии кесарева сечения (алгоритм билатеральной перевязки маточных сосудов) при тяжелой отслойке плаценты является доступным средством для остановки кровотечения в условиях региональных учреждений и увеличивает возможность проведения органосохраняющих операций.