Актуальность. Глаукома является одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты. Среди населения земного шара в целом, по различным оценкам, глаукомой страдают от 66 до 105 миллионов человек и до 2030 г. это количество должно удвоиться. По данным ВОЗ в России в 2011 г. около 1,5 млн. больных глаукомой. Очень часто глаукома у больных артериальной гипертензией (АГ) выявляется чаще, чем у лиц пожилого возраста с нормальным артериальным давлением [1]. Частота сочетания глаукомы и гипертонической болезни колеблется от 2,5% до 12%. Открытоугольная глаукома (ОУГ) в сочетании с АГ - это «трагический дуэт» самых распространенных заболеваний среди взрослого населения [2]. Общепризнанным является мнение, что при прогрессировании глаукомы имеют значение два фактора – это повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) и гемодинамические расстройства. ОУГ и АГ имеют общие факторы в патогенезе патологии, а именно – метаболические, гемодинамические, наследственные факторы. В связи с этим диагностика гемодинамических нарушений при ОУГ с АГ остается актуальной проблемой в офтальмологии и кардиологии.
Ренин-ангиотензиновая система (РАС) - одна из основных регуляторных систем организма. Основной функцией РАС является регуляция артериального давления и водно-солевого обмена. В тканевых структурах и жидких средах глаза обнаружены многие компоненты РАС, причем в достаточно больших концентрациях. Имеются сведения об участии локальной РАС глаза в регуляции внутриглазного давления. Вероятно, локальная регуляция активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может использоваться в лечебных целях, так как в настоящее время ведущую роль в лечении АГ занимают ингибиторы АПФ (иАПФ) [3-5]. Однако влияние иАПФ на регионарную гидродинамику глаза у больных ОУГ и АГ остается неизученным [6,7].
В настоящее время внедрены в клиническую практику иАПФ, способные блокировать активность локальной тканевой РАС и в результате этого эффективнее снижать АГ. К таким иАПФ относится квинаприл, входящий в состав комбинированного препарата «аккузид» [8-10].
Целью исследования является оценка показателей гидродинамики глаза у пациентов с артериальной гипертензией при хирургическом лечении глаукомы на фоне применения препарата «аккузид».
Материалы и методы. Исследование проведено у 50 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 69,2±5,7 лет), из них 36 женщин и 14 мужчин, с артериальной гипертензией, обратившихся в Оренбургский филиал ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения России для оперативного лечения глаукомы. Критериями включения были пациенты, которым планировалось оперативное лечение глаукомы, имеющие артериальную гипертензию 2-3 стадии и степени (Российские рекомендации второго пересмотра по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов), отсутствие предыдущего лечения АГ, неэффективное лечение АГ (без достижения целевых цифр артериального давления (АД) < 140/90 мм рт.ст.). Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность 2Б-3 стадии, III-IV функциональный класс, тяжелые заболевания эндокринной системы, хроническая почечная недостаточность, нарушение функции печени, стенокардия III-IV функционального класса, требующие приема антиаритмиков нарушения ритма, инфаркт миокарда в анамнезе, симптоматическая артериальная гипертензия.
В каждом клиническом случае артериальная гипертензия предшествовала установлению диагноза глаукомы. Длительность клинического течения АГ от 3 лет до 5 лет из 50 обследованных больных первичной глаукомой составила 44% (22 человека), от 6-15 лет составила 56% (28 человек).
Всем пациентам в начале исследования, через 15 дней (перед оперативным лечением) и через 5 дней после операции проводили общеклиническое обследование, измерение «офисного» АД по Короткову, Суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием системы Сard(X)Plor (Швейцария), эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате «Acuson computed-sonography 128-10 h» по общепринятой методике в В- и А-режимах. Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась в 12 отведениях на многоканальном электрокардиографе «Shiller» (Швейцария). Среднее АД (СДАД) рассчитывали по формуле Хикэма: (САД-ДАД)/3+ДАД, где САД - систолическое АД, ДАД – диастолическое АД. При проведении ЭхоКГ определяли размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), фракцию выброса (ФВ) по методу Симпсона.
В работе были использованы традиционные методы офтальмологического обследования. Внутриглазное давление измеряли тонометром Маклакова (10,0 грамм). Гидродинамические показатели (истинное ВГД, скорость продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ), коэффициент легкости оттока, показатели Беккера) определяли методом электронной тонографии (на аппарате СТ-80 ТОРСОN). Периферическое поле зрения определяли с помощью электрического проекционного периметра (ПРП-60М). Офтальмологическое обследование проводилось у всех пациентов до приема аккузида, через 15 дней от начала приема и через 5 дней после операции.
После обследования пациенты получали препарат аккузид (фиксированная комбинация квинаприла 10 мг и гидрохлортиазида 12,5 мг) в дозе 1 таб. в сутки утром. Эффективность терапии оценивали с помощью измерения АД по методу Короткова и СМАД через 15 дней от начала лечения. В случае недостижения уровня целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) дозу препарата увеличивали до 2 табл. 1 раз в сут. Повторно антигипертензивную активность препаратов анализировали на 20-й день лечения (через 5 дней после операции). Оперативное лечение открытоугольной глаукомы проводилось методом непроникающей глубокой склерэктомии. Длительность дооперационной подготовки - 15 дней. Длительность послеоперационного наблюдения - 5 дней. При статистической обработке данных использовали приложения Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office XP Professional с применением методов параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической статистики (U-критерий Уилкоксона).
Результаты и их обсуждение. Одним из критериев включения пациентов в исследование служил анамнез неэффективной антигипертензивной терапии (без достижения целевого АД) или её отсутствие. В качестве гипотензивных препаратов эти пациенты принимали эналаприл, атенолол, гипотиазид, нифедипин. Количество пациентов, неэффективно леченых до настоящего исследования, составляло 41. Из них 25 человек эпизодически принимали комбинацию эналаприла с гипотиазидом, 7 человек - нифедипин с эналаприлом, 9 человек в качестве монотерапии принимали - атенолол, гипотиазид, нифедипин. Ранее не получали гипотензивную терапию 9 человек. Величина АД у пациентов, включенных в исследование, соответствовала ΙΙ и ІІІ степеням АГ: ΙΙ ст.- у 38 % пациентов, ІІІ ст.- у 62% пациентов. Из сопутствующих заболеваний зарегистрированы: у 14 пациентов стенокардия напряжения Ι-ІІ функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов, у 23 пациентов – хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Ι стадии.
На ЭКГ до начала лечения у всех пациентов регистрировался синусовый ритм со средней частотой сердечных сокращений (ЧСС) 85,3±7,12 в минуту, у 17 пациентов наблюдались единичные суправетрикулярные экстрасиситолы (СЭ), признаки перегрузки левых отделов сердца – 15 человек. У всех пациентов были признаки гипертрофии левого желудочка. Через 15 дней лечения средняя ЧСС составила 81,2±6,02 в минуту, единичные СЭ регистрировались также у 7 пациентов, признаки перегрузки левых отделов сердца – у 9 человек. Через 5 дней после операции на ЭКГ было отмечено снижение средней ЧСС до 77,12±3,2 в минуту, единичные СЭ были зафиксированы у 3 пациентов, признаки перегрузки левых отделов сердца - у 4 пациентов. Исходные показатели ЭхоКГ свидетельствовали о наличии гипертрофии левого предсердия и желудочка: размер ЛП 4,7±0,03 см, КДР ЛЖ 5,4±0,02 см, ТЗС ЛЖ 1,24±0,01 см, ТМЖП 1,2±0,03 см, ФВ 52±1,65 %. Через 5 дней после операции на фоне приема аккузида показатели ЭхоКГ существенно не изменились и составили: ЛП 4,7±0,028 см, КДР ЛЖ 5,4±0,018 см, ТЗС ЛЖ 1,24±0,01 см, ТМЖП 1,2±0,03 см, ФВ 52±1,85 %.
На фоне проведенной дооперационной антигипертензивной терапии (АГТ) через 15 дней от начала лечения отмечено достоверное (р<0,01) улучшение показателей офисного АД (как САД, так и ДАД): снижение САД на 42,89±1,11 мм.рт.ст., ДАД- на 4,3±1,1 мм.рт.ст. В интраоперационном периоде было отмечено незначительное повышение АД: САД на 7,79±1,9 мм.рт.ст., ДАД на 2±0,71мм.рт.ст. (по сравнению с дооперационным уровнем АД), что, по –видимому, связано со стрессом. После операции на фоне АГТ АД продолжало снижаться, и через 5 дней составило: снижение САД на 43,9±1,18 мм.рт.ст., снижение ДАД на 8,19±4,1 мм.рт.ст. (по сравнению с исходным уровнем). По данным офисного измерения целевые уровни АД через 5 дней после операции достигнуты у 43 пациентов (86 %).
Через 15 дней от начала лечения аккузидом у больных достоверно улучшились также и показатели СМАД. Среднее САД (САД ср.) за сутки снизилось на 19,8±3,6 мм.рт.ст., среднее ДАД (ДАД ср.) - на 7,41±1,2 мм.рт.ст. Через 5 дней после операции происходило дальнейшее снижение показателей СМАД: САД ср.- на 26,7±3,79 мм.рт.ст., ДАД ср. – на 15,01±0,2 мм.рт.ст. от исходного. Средняя частота сердечных сокращений за сутки снизилась с 82,8±1,24 до 76,7±51 ударов в минуту.
По степени ночного снижения АД, суточному индексу (СИ), были выделены 4 группы больных (в зависимости от типа суточной кривой АД): «dipper» – пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы (СИ 10–22%) – 11 человек; «non–dipper» – пациенты с недостаточным ночным снижением АД (СИ 0–10 %) - 20 человек; «over-dipper» – пациенты с чрезмерным снижением АД в ночное время (СИ более 22 %) - 7 человек; «night–peaker» – пациенты с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные (СИ менее 0 и имеет отрицательное значение)-12 человек. У пациентов групп «non-dipper», «night-peaker» и «оver-dipper» зарегистрированы высокие средние значения САД в дневные часы и в целом за сутки. Максимально высокими они были в группе больных «night-peaker». Также были выявлены высокие средние величины САД в группе больных с типом кривой «over-dipper». В то же время различие значений среднего систолического АД в ночное время в группах суточных кривых было статистически достоверным (р<0,05). Известно, что сочетание недостаточного ночного снижения АД и ночной гипертонии с повышенным среднесуточным АД является сильным и независимым предиктором высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. На фоне проведенного лечения через 15 дней увеличилось количество пациентов «dipper» до 15 человек, уменьшилось количество пациентов «non-dipper» до 16 человек. Через 5 дней после операции отмечено уменьшение пациентов в группе «night-peaker» до 7 человек и в группе «non-dipper» до 13 человек по сравнению с исходными данными.
Пульсовое АД (ПАД) является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. С точки зрения прогноза, имеются данные об ассоциации повышенного ПАД и риска сердечно-сосудистых осложнений. ПАД у больных в группах «night-peaker» и «non-dipper» в дневные и ночные часы, а также в целом за сутки было высоким. Также зарегистрировано высокое ПАД за сутки у пациентов группы «оver-dipper». Показатели ПАД после лечения приблизились к нормальным значениям (пульсовое АД у здоровых равно 40-50 мм рт.ст.). Динамика изменения артериального давления в параоперационном периоде на фоне применения препарата аккузид отражена в табл. 1. На фоне проведенного медикаментозного (холиномиметики, бета-адреноблокаторы, простагландины и аккузид) через 15 дней ВГД снизилось на 3,02±3,59 мм.рт.ст. (по методу контактной тонометрии) и на 3±0,09 мм рт.ст.(по методу бесконтактной тонометрии). В результате оперативного лечения произошло дальнейшее снижение ВГД по данным контактной тонометрии на 15,12±0,18 мм рт.ст., по данным бесконтактной тонометрии - на 14,88±1,77 мм рт.ст., что в большей степени связано с самой операцией. Динамика изменения внутриглазного давления в параоперационном периоде отражена в табл. 2.
Таблица 1. Динамика изменения артериального давления в параоперационном периоде на фоне применения препарата аккузид (М+δ)
Примечание: здесь и далее * - достоверность различий по сравнению с исходным р<0,01, ** - р<0,001
Таблица 2. Динамика изменения внутриглазного давления в параоперационном периоде (М+δ)
При исследовании показателей оттока внутриглазной жидкости (гидродинамики глаза) оценивались истинное внутриглазное давление (Ро, норма 14-16 мм рт.ст.), минутный объем водянистой влаги (F, норма 2,0 мм/мин), коэффициент легкости оттока (С, норма 0,2-0,3 мм/мин), коэффициент Беккера (соотношение Ро/С, норма 60-70). Данные исследования показателей гидродинамики глаза на фоне применения аккузида в сочетании с антиглаукоматозным лечением представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели гидродинамики глаза у пациентов на фоне применения препарата аккузид
Примечания: Рo - истинное внутриглазное давление; С - коэффициент легкости оттока; F - минутный объем водянистой влаги; +р≤0.05 в сравнении с исходными данными
Данные по использованию аккузида в комплексном лечении больных глаукомой в сочетании с АГ в литературе отсутствуют, но выявленный положительный эффект на гидродинамические показатели, свидетельствует о целесообразности включения аккузида в комплекс лечения артериальной гипертензии у больных глаукомой. В ходе исследования оценивались данные периферического поля зрения до лечения и через 15 дней лечения аккузидом, которые представлены в табл. 4.
Таблица 4. Показатели периферического поля зрения на фоне применения препарата аккузид
Из табл. 4 видно, что в процессе дооперационной подготовки аккузидом в сочетании с антиглаукоматозной терапией в течение 15 дней, и после оперативного лечения, периферические поля зрения расширились.
Заключение. На фоне проведенной в параоперационном периоде лечения глаукомы антигипертензивной терапии препаратом аккузид произошло достоверное улучшение показателей, как офисного измерения АД, так и СМАД. Было отмечено также снижение уровня ВГД, по сравнению с исходным, через 15 дней после начала приема аккузида и антиглаукоматозных препаратов (холиномиметики, β-адреноблокаторы, простагландины), которые больные принимали и ранее. Произошло улучшение основных показателей гидродинамики глаза и расширение полей зрения. ВГД достигло нормы только после операции. О влиянии аккузида на снижение уровня ВГД, гидродинамику глаза достоверно судить не представляется возможным, однако в настоящее время имеются работы [4], в которых показано влияние местного применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на снижение внутриглазного давления. Через 15 дней приема 1 табл. аккузида целевого уровня АД достигло 16 человек, у 9 пациентов САД снизилось до 160,2±5,8 мм рт.ст., ДАД до - 90,11±0,12 мм рт.ст. Этой группе пациентов потребовалось увеличение дозы аккузида до 2 табл. в сутки. Через 5 дней после операции целевые цифры АД при офисном методе измерения зарегистрированы у 23 человек (92%), из которых 1 табл. препарата получали 16 пациентов (78,3%), 2 табл. –7 пациентов (21,7%). У 2 пациентов на фоне лечения САД снизилось до 166,5 мм рт.ст. и ДАД до 90,5 мм рт.ст., но не достигло целевого уровня. Для достижения целевого АД в дальнейшем этим пациентам было назначено многокомпонентное антигипертензивное лечение.
Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано сосудистых осложнений (кровоизлияния, отслойка сосудистой оболочки и др.), связанных с АГ во время операции и в раннем послеоперационном периоде хирургического лечения глаукомы. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей и свидетельствуют об антигипертензивной эффективности квинаприла в сочетании с гидрохлортиазидом у больных с АГ, а также о способности этой комбинации в относительно короткие сроки достичь целевого АД, что позволяет применять её при предоперационной подговке пациентов с АГ к оперативному лечению глаукомы.
Проведенная с помощью препарата аккузид параоперационная коррекция артериального давления у пациентов с глаукомой и сопутствующей артериальной гипертензией позволила достичь оптимальных цифр АД у большинства больных, дополнительно к эффекту антиглаукоматозных препаратов, снизить уровень ВГД, улучшить показатели гидродинамики глаза, расширить периферическое поле зрения, тем самым более эффективно подготовить пациентов к оперативному лечению, избежать как операционных, так и послеоперационных осложнений, улучшить послеоперационный прогноз.