Актуальность. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает одну из лидирующих позиций среди глазных заболеваний, вызывающих инвалидность и слепоту [6]. Бессимптомность течения в начале заболевания, особенно в случаях с нормальным офтальмотонусом, и широкая распространенность определяют актуальность ранней диагностики ПОУГ [4,6].
Существенную роль в механизмах развития и прогрессирования заболевания играют сосудистые нарушения в диске зрительного нерва (ДЗН) и сетчатке [3-5,12]. До сих пор неясно, что раньше приводит к изменениям в зрительном нерве: механическое сдавление его волокон вследствие повышенного офтальмотонуса или сосудистые нарушения [4,5]. Существование глаукомы с нормальным внутриглазным давлением (ВГД), а также прогрессирование глаукомных изменений ДЗН у пациентов с нормальным офтальмотонусом навело исследователей на мысль о том, что сосудистый фактор может действовать без участия повышенного ВГД. Учитывая особенности кровоснабжения ДЗН и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), можно считать, что сосудистый фактор при глаукоме реализуется через нарушение микроциркуляции [5,9,10]. Суть микроциркуляторных расстройств заключается в сужении приводящих артерий и уменьшении перфузионного давления (в центральной нервной системе, сетчатке и зрительном нерве это происходит при нарушении ауторегуляции), дальнейшем развитии капиллярного стаза при участии реологических расстройств и возникновении гипоксии, запускающей цепь метаболических процессов, ведущих к апоптозу ГКС [4].
Оптическая когерентная томография с ангиографией (ОКТА) является новым неинвазивным методом визуализации микрососудистого русла, важным преимуществом которого является отсутствие необходимости внутривенного введения контрастных веществ, которое нередко сопряжено с рядом рисков (тошнота, головокружение, аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока) [1,8,10,11,12]. Возможность проведения количественной оценки микрососудистого русла представляет особый интерес, т.к. изменения его характеристик могут играть важную роль в постановке диагноза ПОУГ [1,2,7,9].
Цель: изучить возможности ОКТ-ангиографии в оценке микроциркуляции ДЗН у больных первичной открытоугольной глаукомой и лиц с диагнозом «подозрение на глаукому».
Материалы и методы. В Центре лазерного восстановления зрения «OPTIMED» было обследовано 56 человек (112 глаз), из них 20 (40 глаз) больных ПОУГ с начальной и развитой стадиями с компенсированным внутриглазным давлением, 16 человек (32 глаза) с диагнозом «подозрение на глаукому» и 20 человек (40 глаз) без соматической патологии и заболеваний органа зрения, за исключением слабых степеней аметропий и начальной катаракты. Возраст исследуемых варьировался от 40 до 75 лет.
Все исследуемые прошли стандартное диагностическое обследование, включающее в себя визометрию, тонометрию, пахиметрию, периметрию, офтальмоскопию, гониоскопию, а также оптическую когерентную томографию. Диагноз ПОУГ был выставлен на основании проведенной тонометрии (повышение ВГД), гониоскопии и ОКТ переднего сегмента (открытый угол передней камеры), характерных изменений ДЗН, выявленных при проведении офтальмоскопии (глаукомная экскавация, перипапиллярная атрофия, геморрагии по краю ДЗН, сдвиг сосудистого пучка к носу) и оптической когерентной томографии (истончение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), истончение комплекса ГКС, наличие фокальных или глобальных потерь ГКС). По результатам автоматизированной периметрии у части больных ПОУГ были выявлены характерные дефекты полей зрения и снижение светочувствительности. Диагноз «подозрение на глаукому» выставлялся на основании данных тонометрии (повышение ВГД) и морфометрии (секторальное истончение СНВС), не сопровождающихся изменениями в полях зрения.
Всем проводилось сканирование ДЗН методом ОКТ-ангиографии с применением алгоритма SSADA при помощи спектрального оптического когерентного томографа Optovue RTVue Avanti XR c функцией ангиографии. Измерение плотности микрососудистого рисунка и индекса кровотока осуществлялось при помощи оригинальной функции томографа Index flow на четырех уровнях: головка зрительного нерва, поверхностные сплетения, сплетения слоя нервных волокон, хориокапилляры.
Сканы с низким уровнем сигнала были исключены из исследования. Также были исключены пациенты с непрозрачными оптическими средами и отсутствием фиксации взора.
Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием программ математического анализа Microsoft Excel 2010 и Statistica 10,0. Для определения достоверности различий между показателями пациентов использовался t-тест для независимых групп.
Результаты и обсуждение. Результаты обработки данных, полученных при помощи ОКТА, представлены в табл. 1. Было выявлено статистически достоверное (p<0,05) снижение индекса кровотока ДЗН на всех уровнях сканирования у больных ПОУГ. Также статистически достоверным (p<0,05) в группе больных ПОУГ оказалось снижение плотности микрососудистого рисунка ДЗН на уровне сосудистого сплетения слоя нервных волокон и на уровне хориокапилляров. В группе лиц с подозрением на глаукому было выявлено снижение индекса кровотока ДЗН на фоне ослабления микрососудистого рисунка на уровне головки зрительного нерва и уровне хориокапилляров.
Таблица 1. ОКТ-ангиографические параметры ДЗН у здоровых, лиц с подозрением на глаукому и больных ПОУГ
Примечание: * - достоверность различий между группой контроля и группой пациентов с подозрением на глаукому (p<0,05); ** - достоверность различий между группой контроля и группой пациентов с подозрением на глаукому (p<0,01); # - достоверность различий между группой контроля и группой пациентов с ПОУГ (p<0,05); $ - достоверность различий между группой пациентов с подозрением на глаукому и группой пациентов с ПОУГ (p<0,05).
Снижение индекса кровотока ДЗН в группе больных ПОУГ на всех уровнях сканирования подтверждает нарушение микроциркуляции при данном заболевании. Снижение плотности микрососудистого рисунка у больных ПОУГ на уровне сосудистых сплетений слоя нервных волокон и на уровне хориокапилляров вероятно связано с ишемическими изменениями в данных слоях, что приводит к потере ганглиозных клеток сетчатки. Выявленные изменения микрососудистого русла ДЗН у лиц с диагнозом «подозрение на глаукому» могут указывать на дефицит гемоперфузии, который, возможно, является причиной локального истончения СНВС.
Выводы:
- Изменения микроциркуляции ДЗН, выявленные при помощи ОКТ-ангиографии, подтверждают нарушение гемоперфузии при ПОУГ и у лиц с подозрением на глаукому.
- ОКТ-ангиография с функцией Index flow позволяет неинвазивно и объективно провести количественную оценку микроциркуляции ДЗН и, вероятно, в ближайшее время будет играть важную роль в диагностике, динамическом наблюдении и контроле качества лечения больных ПОУГ.