Постнекротический стеноз (ПС) толстой кишки один из часто формирующихся осложнений некротического энтероколита (НЭК) у детей. Сроки развития стеноза и его клинические проявления могут варьировать от 5-6 недель до 2-3 лет [1-4, 6-13].
При этом течение этого грозного осложнения НЭК может иметь компенсированный, суб- и декоменсированный характер. До сих пор сохраняются разночтения в решении тактических вопросов хирургического лечения ПС у детей раннего возраста. В частности спорными остаются вопросы о целесообразности предварительного стомирования кишки, его уровня и сроках радикальной коррекции осложнения [5-7, 12,13].
Целью исследования явилось определение показаний к наложению кишечной фистулы в зависимости от клинической стадии течения постнекротического стеноза толстой кишки у детей.
Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 29 детей в возрасте от 2 мес. до 3 лет, с диагнозом постнекротический стеноз толстой кишки. Учитывая явления колита дистальнее зоны стенозирования и супрастенотическое расширение толстой кишки (рис. 1) у детей с суб- и декомпенсированной формой стеноза мы предприняли тактику поэтапного лечения с предварительным стомированием вышележащих отделов кишечника.
Рис. 1. Зона стенозирования (стрелка) и супрастенотическое расширение толстой кишки
У 14 детей с декомпенсированным течением стеноза нисходящей и сигмовидной кишок выполнена левосторонняя одноствольная колостома с иссечением стенозированного участка.
У 2 детей с суб- и декомпенсированной формой стеноза восходящего отдела толстой кишки была наложена илеостома с отключением отводящей петли, стенозированный участок толстой кишки резецировали во время второго этапа операции.
У 13 детей с компенсированной формой стеноза селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки выполнена резекция стенозированного участка с анастомозом «конец в конец», без предварительного стомирования.
Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде у 8 больных отмечалась клиника динамической кишечной непроходимости. 3 детям выполнена релапаротомия с высокой интубацией кишечника, у 5 больных консервативными мероприятиями удалось разрешить клинику пареза кишечника.
Кровотечение из стомы в раннем послеоперационном периоде, причиной которого явилось обострение, НЭК, отмечено у 1 ребенка.
Таблица 1. Характер и частота послеоперационных осложнений после первого этапа вмешательства
Как видно из табл. 1, в 45% наблюдений отмечены ранние послеоперационные осложнения, у 3 детей выполнена релапаротомия. Смертность составила 7% [2]. Умерло 2 детей от обострения НЭК и продолжающегося перитонита.
Перед вторым этапом операции всем детям проводили ирригографию через стому и анальное отверстие. Закрытие стомы и восстановление целостности кишечника выполнялось через 1,5 - 2 месяца.
При морфологическом исследовании резецированного участка кишечника отмечено хроническое воспаление с выраженным фиброзированием слоев стенки кишки, не позволяющее различить слои.
Дистальнее зон стенозирования отмечалась обильная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. По окружности эрозий и язв отмечались фибриноидные изменения коллагеновых волокон и кровоизлияния (рис. 2, 3).
При катамнестическом обследовании в сроки от 6 месяцев до 2 лет состояние детей оценивалось как удовлетворительное. У 7 детей при проведении колоноскопии и ирригографии состояние толстой кишки оценивалось как удовлетворительное [1].
Рис. 2. Морфология здоровой части толстой кишки (окраска по Ван-Гизону). Ув. 1:40
Рис. 3. Морфология стенозированной части толстой кишки (окраска по Ван-Гизону). Ув. 1:40
Заключение. Таким образом, результаты исследований позволяют заключить, что одним из грозных осложнений НЭК у детей раннего возраста является стеноз толстой кишки.
Повторное обращение больных в сроки от 5 до 12 недель, независимо от стадии заболевания и полученного консервативного лечения, является необходимым условием для ранней диагностики постнекротического стеноза и его осложнений.
Последнее продиктовано результатами предварительной колоноскопии, морфологическими исследованиями резецированных участков толстой кишки, которые свидетельствовали о длительном сохранении язвенно-некротического процесса дистальнее зоны сужения.
Компенсированное течение заболевания позволяет рекомендовать резекцию стенозированного сегмента с наложением межкишечного анастомоза «конец в конец».
Суб- и декомпенсированные формы постнекротических стенозов толстой кишки подлежат хирургической коррекции с предварительным стомированием и отключением дистальных отделов толстой кишки до купирования остаточных явлений НЭК в отключенной петле кишки.