Русский English

Алиев М.М., Дехконбоев А.А.

О целесообразности формирования кишечной фистулы у детей с постнекротическим стенозом толстой кишки

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Постнекротический стеноз (ПС) толстой кишки один из часто формирующихся осложнений некротического энтероколита (НЭК) у детей. Сроки развития стеноза и его клинические проявления могут варьировать от 5-6 недель до 2-3 лет [1-4, 6-13].

При этом течение этого грозного осложнения НЭК может иметь компенсированный, суб- и декоменсированный характер. До сих пор сохраняются разночтения в решении тактических вопросов хирургического лечения ПС у детей раннего возраста. В частности спорными остаются вопросы о целесообразности предварительного стомирования кишки, его уровня и сроках радикальной коррекции осложнения [5-7, 12,13].

Целью исследования явилось определение показаний к наложению кишечной фистулы в зависимости от клинической стадии течения постнекротического стеноза толстой кишки у детей.

Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 29 детей в возрасте от 2 мес. до 3 лет, с диагнозом постнекротический стеноз толстой кишки. Учитывая явления колита дистальнее зоны стенозирования и супрастенотическое расширение толстой кишки (рис. 1) у детей с суб- и декомпенсированной формой стеноза мы предприняли тактику поэтапного лечения с предварительным стомированием вышележащих отделов кишечника.

Рис. 1. Зона стенозирования (стрелка) и супрастенотическое расширение толстой кишки

Рис. 1. Зона стенозирования (стрелка) и супрастенотическое расширение толстой кишки

У 14 детей с декомпенсированным течением стеноза нисходящей и сигмовидной кишок выполнена левосторонняя одноствольная колостома с иссечением стенозированного участка.

У 2 детей с суб- и декомпенсированной формой стеноза восходящего отдела толстой кишки была наложена илеостома с отключением отводящей петли, стенозированный участок толстой кишки резецировали во время второго этапа операции.

У 13 детей с компенсированной формой стеноза селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки выполнена резекция стенозированного участка с анастомозом «конец в конец», без предварительного стомирования.

Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде у 8 больных отмечалась клиника динамической кишечной непроходимости. 3 детям выполнена релапаротомия с высокой интубацией кишечника, у 5 больных консервативными мероприятиями удалось разрешить клинику пареза кишечника.

Кровотечение из стомы в раннем послеоперационном периоде, причиной которого явилось обострение, НЭК, отмечено у 1 ребенка.

Таблица 1. Характер и частота послеоперационных осложнений после первого этапа вмешательства

Таблица 1. Характер и частота послеоперационных осложнений после первого этапа вмешательства

Как видно из табл. 1, в 45% наблюдений отмечены ранние послеоперационные осложнения, у 3 детей выполнена релапаротомия. Смертность составила 7% [2]. Умерло 2 детей от обострения НЭК и продолжающегося перитонита.

Перед вторым этапом операции всем детям проводили ирригографию через стому и анальное отверстие. Закрытие стомы и восстановление целостности кишечника выполнялось через 1,5 - 2 месяца.

При морфологическом исследовании резецированного участка кишечника отмечено хроническое воспаление с выраженным фиброзированием слоев стенки кишки, не позволяющее различить слои.

Дистальнее зон стенозирования отмечалась обильная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. По окружности эрозий и язв отмечались фибриноидные изменения коллагеновых волокон и кровоизлияния (рис. 2, 3).

При катамнестическом обследовании в сроки от 6 месяцев до 2 лет состояние детей оценивалось как удовлетворительное. У 7 детей при проведении колоноскопии и ирригографии состояние толстой кишки оценивалось как удовлетворительное [1].

Рис. 2. Морфология здоровой части толстой кишки (окраска по Ван-Гизону). Ув. 1:40

Рис. 2. Морфология здоровой части толстой кишки (окраска по Ван-Гизону). Ув. 1:40

Рис. 3. Морфология стенозированной части толстой кишки (окраска по Ван-Гизону). Ув. 1:40

Рис. 3. Морфология стенозированной части толстой кишки (окраска по Ван-Гизону). Ув. 1:40

Заключение. Таким образом, результаты исследований позволяют заключить, что одним из грозных осложнений НЭК у детей раннего возраста является стеноз толстой кишки.

Повторное обращение больных в сроки от 5 до 12 недель, независимо от стадии заболевания и полученного консервативного лечения, является необходимым условием для ранней диагностики постнекротического стеноза и его осложнений.

Последнее продиктовано результатами предварительной колоноскопии, морфологическими исследованиями резецированных участков толстой кишки, которые свидетельствовали о длительном сохранении язвенно-некротического процесса дистальнее зоны сужения.

Компенсированное течение заболевания позволяет рекомендовать резекцию стенозированного сегмента с наложением межкишечного анастомоза «конец в конец».

Суб- и декомпенсированные формы постнекротических стенозов толстой кишки подлежат хирургической коррекции с предварительным стомированием и отключением дистальных отделов толстой кишки до купирования остаточных явлений НЭК в отключенной петле кишки.


Список использованных источников:

1. Алиев М.М., Дехконбоев А.А., Тураева Н.Н. Классификационные признаки поздних осложнений некротического энтероколита у детей// Педиатрия. 2011. №3-4. - С. 26-29.

2. Алиев М.М., Исламбеков Г.К., Тураева Н.Н. и др. Постнекротический стеноз толстой кишки у детей раннего возраста// Педиатрия. - 2006. - №3-4 - С. 96-100.

3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. – СПб.: Пит – Тал, 1997. - 392 с.

4. Туяа С., Сэргэлэн О., Тумэннасан М., Даваацэрэн Н. Способы лечения язвенно-некротического энтероколита у новорожденных// Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №4. - С. 84-86

5. Черпалюк Е.А. Особенности хирургической тактики при некротическом энтероколите у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Тюмень, 2005.

6. Colonic Strictures after Necrotizing Enterocolitis in Infants: Case Series/ V.C. Shakya, C.S. Agrawal et al.// J.Nepal Paediatr. Soc. 2011 Issue 2, vol. 31 May-August.

7. Colonic strictures following successful medical management of necrotizing enterocolitis: A prospective study evaluating early gastrointestinal contrast studies/ J. Radhakrishnan, G. Blechmana, C. Shradera, M.K. Patela, H.H. Mangurtena, J.C. McFaddena// 42nd Annual Meeting of the Surgical Section of the American Academy of Pediatrics, Boston, Massachusetts, October 6–7, 1990.

8. Intestinal Obstruction Due to Colonic Stricture Following Neonatal Necrotizing Enterocolitis/ A.M. Kosloske. J. Burstein. et al.// J. Ann.Surg 1980. vol 192. № 2.

9. Late intestinal strictures following successful treatment of necrotizing enterocolitis/ G. Schimpl, Me Hollwarth et al.// Acta Paediatr. Suppl. 1994. 396: 80-3.

10. Necrotizing enterocolitis / C.W.Marion, H.R.L. Moss// Pediatric Surgery and Urology, second edition. 2006. 26: 329-351.

11. Spontaneous Resolution of Colonic Strictures Caused by Necrotizing Enterocolits: Therapeutic Implications/ I.L.D. Tonkin, J.C. Bjelland. et al.// Am J. Roentgenol. 1978. 130: 1077-1081

12. Surgical procedures in colonic strictures after necrotizing enterocolitis/ R. Gobet, P. Sacher. et al.// Acta Paediatr. Suppl. 1994. 396: 77-9.

13. Surgical treatment of necrotizing enterocolitis: when? how?/ G.B. Parigi, R. Bragheri, S. Minniti, G. Verga// Acta Paediatr Suppl 1994, 396: 58-61.


11.01.2012 09:43:00