Русский English

Бекназаров Ж.Б., Амирова З.Ф.

Лучевая диагностика пороков развития пузырно-мочеточникового сегмента у детей

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент, Узбекистан

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем педиатрии, детской урологии и хирургии являются вопросы комплексной лучевой диагностики различных форм пороков развития пузырно-мочеточникового сегмента у детей [2, 4-6, 12, 13-15].

Аномалия развития этой области может иметь как механический, так и динамический характер. Обструкция околопузырного отдела мочеточника, а также пузырно-мочеточниковой рефлюкс является причиной развития уретерогидронефроза, мегауретера, обструктивного пиелонефрита, сморщивания почки, нефрогенной гипертонии и т.д. [9-12].

Хотя УЗИ и экскреторная урография являются первичными и удобными методами диагностики пороков пузырно-мочеточникового сегмента, при обнаружении пороков развития этой области их чувствительность не превышает 70%. Поэтому при подозрении на пороки развития этой области требуется дообследование пациентов с применением многосрезовой спиральной компьютерной томографии (МСКТ) с режимом - урография [1, 3, 7, 13].

МСКТ – это новая методика компьютерной томографии, за счет использования нескольких рядов детекторов, непрерывного спирального сканирования, а также использования специальных режимов сканирования, что сокращает дозу облучения и значительно увеличивает скорость исследования, пространственное разрешение томографа возрастает [4, 5, 13].

Специальная программа позволяет реконструировать полученные данные в любой иной плоскости или воспроизвести трехмерное изображение органа или группы органов. Проведение МСКТ позволяет получить трехмерное изображение сосудов почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря. Разработка и внедрение метода МСКТ значительно повысили диагностические возможности в выявлении пороков развития уретеровезикального сегмента.

МСКТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении пороков мочевыводящих путей. Шаговая МСКТ обладает определенными преимуществами перед УЗИ еще и потому, что ее результат не зависит от состояния кишечника (метеоризма), резко ограничивающего возможности эхографии. К недостаткам шаговой МСКТ следует отнести высокую стоимость исследования и необходимость медикаментозного обездвиживания детей [5, 6].

Целью исследования было изучение роли МСКТ при диагностике пороков развития уретеровезикального сегмента у детей.

Материал и методы исследования. За период с 2008 по 2010 г. было обследовано 37 детей с пороками развития уретеровезикального сегмента, находившихся в отделении детской хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, которым была проведена МСКТ.

Возраст пациентов колебался от 2 месяцев до 13 лет и в среднем составил 7,3±2,67 лет, мальчики - 22 (59,5%), девочки - 15 (40,5%).

Исследование проводилось в отделении компьютерной томографии, оснащенной МСКТ (32 спиралей) BRLLIACE 190 P фирмы «PHILIPS». Для повышения информативности проведена МСКТ - урография с болюсным введением контрастного вещества – ультрависта. Переформатирование во фронтальной плоскости должно стать стандартом для оптимальной демонстрации протяженности и локализации поражений. Сканирование при пороках развития требует оптимального качества изображений для планирования операций, в этом случае используется многофазное исследование (артериальная, венозная и поздняя экскреторная фаза).

Результаты исследования и их обсуждение. Показаниями к выполнению МСКТ были расширение мочеточника. В 29 (78,4%) наблюдениях выявлен уретерогидронефроз различной степени, в 5 (13,5%) – эктопия устья мочеточников и в 3 (8,1%) - уретероцеле (рис. 1).

Рис 1. Распределение больных по характеру порока развития уретеровезикального сегмента

Рис 1. Распределение больных по характеру порока развития уретеровезикального сегмента

Дополнительные диагностические возможности открываются при реконструкции полученного изображения с применением тонких реконструируемых срезов (1,25 мм), а также построения мультипланарных реконструкций. При этом изменение со стороны мочеточника характеризовалось расширением (62,2%) и деформированием (29,7%) органа (рис 2.).

Болюсное введение контрастного вещества и последующее динамическое исследование различных фаз контрастирования способствует четкому выявлению уретероцеле (рис. 3б).

Уретероцеле обнаружено у 3 (8,1%) пациентов из 37. Этот порок уретеровезикального сегмента на МСКТ характеризовался с кистовидным расширением внутрипузырного сегмента мочеточника. При этом отчетливо определяется округлая полость, вдающаяся в просвет мочевого пузыря (рис. 3).

Хотя по литературным данным эктопия устьев мочеточника наблюдается чаще, чем другие варианты пороков данной области, но нами были диагностированы у 5 (13,5%) пациентов. Эктопия устьев мочеточника на МСКТ характеризовался удвоением мочеточника у 3 пациентов и эктопическим расположением устьев мочеточника у всех больных.

 

Рис 2. Уретерогидронефроз (a, б) у больных с пороками развития уретеровезикального сегмента   

     а)

 Рис 2. Уретерогидронефроз (a, б) у больных с пороками развития уретеровезикального сегмента

 

          б)

Рис 2. Уретерогидронефроз (a, б) у больных с пороками развития уретеровезикального сегмента

 

Рис 3. МСКТ картина уретероцеле. Трехмерная реконструкция. Удвоение почек и мочеточника справа (a) и уретероцеле слева (б) 

 

       а)

 

  Рис 3. МСКТ картина уретероцеле. Трехмерная реконструкция. Удвоение почек и мочеточника справа (a) и уретероцеле слева (б)                                             

          б)

Рис 3. МСКТ картина уретероцеле. Трехмерная реконструкция. Удвоение почек и мочеточника справа (a) и уретероцеле слева (б)

Во всех наблюдениях устья мочеточников открывались в мочевой пузырь. В отличие от экскреторной урографии на МСКТ четко определяются изменения со стороны почек и мочеточника, особенно при трехмерной реконструкции.

У 2 пациентов с эктопией устья мочеточника также диагностирована гипоплазия устья мочеточника со стенозированием (рис 3.).

Стеноз устья мочеточника на МСКТ выявлен в 29 (78,4%) наблюдениях (рис 4). Данная патология у 17 детей была с обеих сторон, а 3 наблюдениях этот порок сочетался с уретероцеле и эктопией устьев мочеточника.

Рис 4. Стеноз устья мочеточника. Трехмерная реконструкция. Больной К., 6 лет. Деформирование мочеточников и сужение устья мочеточников

Рис 4. Стеноз устья мочеточника. Трехмерная реконструкция. Больной К., 6 лет. Деформирование мочеточников и сужение устья мочеточников

Результаты МСКТ подтверждены после оперативного вмешательства у всех пациентов.

Таким образом, при пороках развития уретеровезикального сегмента МСКТ является незаменимым методом исследования. Имея множество преимуществ перед традиционными методами исследования (УЗИ, урография), метод имеет чувствительность до 100% при диагностике пороков развития данной области.

Выводы

1. Ультразвуковое исследование и экскреторная урография, являясь первичными методами обследования больных с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента, позволяет получить ценную информацию о пороке данного органа. При диагностике пороков данной области чувствительность метода доходит до 70%.

2. При выявлении расширений коллекторной системы, имеющих нетипичное строение и сомнениях в отношении их доброкачественности, также при расширении и деформации мочеточника, особенно при двустороннем поражении, необходимо обязательное выполнение МСКТ с контрастированием.

3. Чувствительность МСКТ при пороках развития уретеровезикального сегмента доходит до 100%, данный метод является самым информативным.


Список использованных источников:

1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональных исследований в урологии// Урология.- 2000.- № 4.- С. 13-16.

2. Деревянко Т.И. Аномалии уретеровезикального сегмента: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998. – 53 с.

3. Дыбунов А.Г., Дворяковский И.В, Зоркин С.Н., Оценка мочеточниково-пузырного выброса у здоровых детей// Ультразвуковая диагностика.- 2000.- №1.- С. 73-77.

4. Лопаткин И.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. – М.: Медицина, 1990. – 208 с.

5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии.- М., 1998.- Т.2.- С. 189-197.

6. Нуров Р. М. Хирургическое лечение мегауретера у новорожденных и детей раннего возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1999. – 21с.

7. Папаян А.В, Аничкова И.В., Цветкова И.Г. Актуальные проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте// Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1996.- №3.- С. 12-17.

8. Савченко Н.Е., Юшко Е.И., Скобеюс И.А. и соавт. Лечение обструктивного мегауретера удвоенной почки у детей// Рецепт. –2005. – №2. – С.39-41.

9. Юшко Е.И. Диагностика обструктивных уропатий верхних мочевых путей у детей и выбор метода временного отведения мочи// Здравоохранение. – 2006. – № 6.– С. 61-64.

10. Burst M., Schott G., Rosch W., Schrott K.M. Extravesical correction of the uretero-vesicle junction// Urol. A. – 1999. – Vol. 38, №3. – Р. 246-251.

11. Chung S.D., Sun H.D., Yang D.K., Liao C.H. Primary obstructive megaureter with ruptured kidney// Am J Emerg Med. 2009 Jan;27(1):133.

12. Haberlink A. Detection of low-grade vesicoureteral reflux in children by color Doppler imaging mode// Pediatr Surg Int 1997. -12-P. 38-43.

13. Halachmi S, Farhat WA. Interactions of constipation, dysfunctional elimination syndrome, and vesicoureteral reflux. Adv Urol. 2008:828275.

14. Schwentner C., Oswald J., Lunacek A., Pelzer A.E., Fritsch H., Schlenck B., Karatzas A., Bartsch G., Radmayr C. Extracellular microenvironment and cytokine profile of the ureterovesical junction in children with vesicoureteral reflux// J Urol. 2008 Aug;180(2):694-700.

15. Stehr M., Metzger R., Schuster T. et al. Management of the primary obstructed megaureter and indication for operative treatment// Eur. J. Pediatr. Surg. - 2002. – Vol. 12, №1. – Р. 32-37.


12.01.2012 14:59:00