Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем педиатрии, детской урологии и хирургии являются вопросы комплексной лучевой диагностики различных форм пороков развития пузырно-мочеточникового сегмента у детей [2, 4-6, 12, 13-15].
Аномалия развития этой области может иметь как механический, так и динамический характер. Обструкция околопузырного отдела мочеточника, а также пузырно-мочеточниковой рефлюкс является причиной развития уретерогидронефроза, мегауретера, обструктивного пиелонефрита, сморщивания почки, нефрогенной гипертонии и т.д. [9-12].
Хотя УЗИ и экскреторная урография являются первичными и удобными методами диагностики пороков пузырно-мочеточникового сегмента, при обнаружении пороков развития этой области их чувствительность не превышает 70%. Поэтому при подозрении на пороки развития этой области требуется дообследование пациентов с применением многосрезовой спиральной компьютерной томографии (МСКТ) с режимом - урография [1, 3, 7, 13].
МСКТ – это новая методика компьютерной томографии, за счет использования нескольких рядов детекторов, непрерывного спирального сканирования, а также использования специальных режимов сканирования, что сокращает дозу облучения и значительно увеличивает скорость исследования, пространственное разрешение томографа возрастает [4, 5, 13].
Специальная программа позволяет реконструировать полученные данные в любой иной плоскости или воспроизвести трехмерное изображение органа или группы органов. Проведение МСКТ позволяет получить трехмерное изображение сосудов почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря. Разработка и внедрение метода МСКТ значительно повысили диагностические возможности в выявлении пороков развития уретеровезикального сегмента.
МСКТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении пороков мочевыводящих путей. Шаговая МСКТ обладает определенными преимуществами перед УЗИ еще и потому, что ее результат не зависит от состояния кишечника (метеоризма), резко ограничивающего возможности эхографии. К недостаткам шаговой МСКТ следует отнести высокую стоимость исследования и необходимость медикаментозного обездвиживания детей [5, 6].
Целью исследования было изучение роли МСКТ при диагностике пороков развития уретеровезикального сегмента у детей.
Материал и методы исследования. За период с 2008 по 2010 г. было обследовано 37 детей с пороками развития уретеровезикального сегмента, находившихся в отделении детской хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, которым была проведена МСКТ.
Возраст пациентов колебался от 2 месяцев до 13 лет и в среднем составил 7,3±2,67 лет, мальчики - 22 (59,5%), девочки - 15 (40,5%).
Исследование проводилось в отделении компьютерной томографии, оснащенной МСКТ (32 спиралей) BRLLIACE 190 P фирмы «PHILIPS». Для повышения информативности проведена МСКТ - урография с болюсным введением контрастного вещества – ультрависта. Переформатирование во фронтальной плоскости должно стать стандартом для оптимальной демонстрации протяженности и локализации поражений. Сканирование при пороках развития требует оптимального качества изображений для планирования операций, в этом случае используется многофазное исследование (артериальная, венозная и поздняя экскреторная фаза).
Результаты исследования и их обсуждение. Показаниями к выполнению МСКТ были расширение мочеточника. В 29 (78,4%) наблюдениях выявлен уретерогидронефроз различной степени, в 5 (13,5%) – эктопия устья мочеточников и в 3 (8,1%) - уретероцеле (рис. 1).
Рис 1. Распределение больных по характеру порока развития уретеровезикального сегмента
Дополнительные диагностические возможности открываются при реконструкции полученного изображения с применением тонких реконструируемых срезов (1,25 мм), а также построения мультипланарных реконструкций. При этом изменение со стороны мочеточника характеризовалось расширением (62,2%) и деформированием (29,7%) органа (рис 2.).
Болюсное введение контрастного вещества и последующее динамическое исследование различных фаз контрастирования способствует четкому выявлению уретероцеле (рис. 3б).
Уретероцеле обнаружено у 3 (8,1%) пациентов из 37. Этот порок уретеровезикального сегмента на МСКТ характеризовался с кистовидным расширением внутрипузырного сегмента мочеточника. При этом отчетливо определяется округлая полость, вдающаяся в просвет мочевого пузыря (рис. 3).
Хотя по литературным данным эктопия устьев мочеточника наблюдается чаще, чем другие варианты пороков данной области, но нами были диагностированы у 5 (13,5%) пациентов. Эктопия устьев мочеточника на МСКТ характеризовался удвоением мочеточника у 3 пациентов и эктопическим расположением устьев мочеточника у всех больных.
а)
б)
Рис 2. Уретерогидронефроз (a, б) у больных с пороками развития уретеровезикального сегмента
а)
б)
Рис 3. МСКТ картина уретероцеле. Трехмерная реконструкция. Удвоение почек и мочеточника справа (a) и уретероцеле слева (б)
Во всех наблюдениях устья мочеточников открывались в мочевой пузырь. В отличие от экскреторной урографии на МСКТ четко определяются изменения со стороны почек и мочеточника, особенно при трехмерной реконструкции.
У 2 пациентов с эктопией устья мочеточника также диагностирована гипоплазия устья мочеточника со стенозированием (рис 3.).
Стеноз устья мочеточника на МСКТ выявлен в 29 (78,4%) наблюдениях (рис 4). Данная патология у 17 детей была с обеих сторон, а 3 наблюдениях этот порок сочетался с уретероцеле и эктопией устьев мочеточника.
Рис 4. Стеноз устья мочеточника. Трехмерная реконструкция. Больной К., 6 лет. Деформирование мочеточников и сужение устья мочеточников
Результаты МСКТ подтверждены после оперативного вмешательства у всех пациентов.
Таким образом, при пороках развития уретеровезикального сегмента МСКТ является незаменимым методом исследования. Имея множество преимуществ перед традиционными методами исследования (УЗИ, урография), метод имеет чувствительность до 100% при диагностике пороков развития данной области.
Выводы
1. Ультразвуковое исследование и экскреторная урография, являясь первичными методами обследования больных с пороками развития пузырно-мочеточникового сегмента, позволяет получить ценную информацию о пороке данного органа. При диагностике пороков данной области чувствительность метода доходит до 70%.
2. При выявлении расширений коллекторной системы, имеющих нетипичное строение и сомнениях в отношении их доброкачественности, также при расширении и деформации мочеточника, особенно при двустороннем поражении, необходимо обязательное выполнение МСКТ с контрастированием.
3. Чувствительность МСКТ при пороках развития уретеровезикального сегмента доходит до 100%, данный метод является самым информативным.