Актуальность работы. Болезнь Легг-Кальве-Пертеса или остеохондропатия головки бедренной кости относится к тяжелой патологии тазобедренных суставов. Данное заболевание составляет 1,9% от всей ортопедической патологии у детей и 25,3% от заболеваний тазобедренного сустава. По данным литературы, дети болеют в основном в возрасте 3-9 лет, это можно объяснить сложностью анатомического строения, специфичностью архитектоники и микроциркуляции, особой реактивностью тазобедренного сустава в этом возрасте [2].
Диагностика стадий патологического процесса в головке бедренной кости при болезни Пертеса у детей и подростков зачастую значительно затруднена, если для обследования больных используются, лишь традиционные методы. Это обусловлено медленным течением каждой из стадий от 0,5 до 1,5 лет и плавным переходом одной в другую. Вместе с тем, определение стадии болезни Пертеса имеет большое значение для своевременного и адекватного проведения лечебных мероприятий, которые варьируют в связи с периодом патологического процесса [2].
В настоящее время не решен ряд вопросов, связанных с диагностикой и лечением болезни Пертеса. Так, например, нет работ, в которых были бы приведены сравнительные данные функциональных исходов консервативного и хирургического лечения, кроме того, практически не отражены вопросы дифференцированной тактики в послеоперационном периоде остеохондропатии головки бедренной кости, за исключением отдельных рекомендаций общего характера [3,5,8].
Лечение болезни Пертеса у детей представляет собой сложную и нерешенную до конца проблему. Используемые различные способы консервативного и оперативного лечения в большинстве клинических наблюдений не позволяют получить желаемые результаты [5,6]. При этом количество неудовлетворительных исходов консервативного и оперативного лечения остается весьма высоким (18–27%).
Следствием этого является ранняя инвалидизация значительного числа больных наиболее трудоспособного возраста [3,7].
Хирургический метод широко и активно применяется в комплексном лечении заболеваний тазобедренного сустава у детей и в ряде случаев имеет решающее значение. На сегодняшний день проведено огромное количество исследований, посвященных вопросам хирургического лечения болезни Пертеса, многие вопросы остаются весьма спорными или мало изученными. Прежде всего, к ним относится вопрос выбора оптимального хирургического способа в каждом конкретном случае. Такого многообразия способов оперативных вмешательств, предложенных для лечения патологии тазобедренного сустава, нет, пожалуй, ни в одном разделе хирургии.
Сложившаяся ситуация указывает на отсутствие единой концепции применения хирургического метода в лечении заболеваний тазобедренного сустава, а это означает, что мы пытаемся лечить болезнь, а не больного. Для частичного или полного восстановления дееспособности пораженного тазобедренного сустава должны быть обеспечены равные условия в соответствии с индивидуальной анатомо-физиологической нормой, независимо от нозологической формы заболевания. Только определение единых принципов, как для хирургического лечения, так и для оценки его результатов позволит радикально изменить сложившуюся ситуацию в лучшую сторону.
Цель и задачи исследования: улучшение функциональных исходов оперативного лечения при болезни Пертеса путем оптимизации применения хирургического метода лечения, основанного на современных принципах.
Материал и методы исследования. В отделении детской ортопедии НИИТО МЗ РУз за последние 10 лет лечились 154 детей с диагнозом остеохондропатия головки бедренной кости (ОГБК). По возрасту, больные разделены на следующие возрастные группы: 4-6 лет – 48 больных, 7-10 лет - 66 ребёнка, старше 10 лет - 40 детей. Абсолютное большинство из них до поступления в нашу клинику лечились консервативными методами с отсутствием значимого эффекта. Все больные обследованы с применением клинических, рентгенологических, допплерографических методик исследования и мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ). 38 больным были проведены различные оперативные вмешательства.
Результаты и обсуждения. Клинические проявления болезни Пертеса характеризовались следующими признаками: боль в нижних конечностях, хромота во время ходьбы, укорочение нижней конечности, ограничение движений в тазобедренном суставе и симптом Тренделенбурга при стоянии на больной нижней конечности.
Всем больным после клинического осмотра было проведено рентгенологическое, допплерографическое и мультиспирально-компьютерно-томографические методы исследования. Эти методы исследования до сих пор остаются ведущими в диагностике болезни Пертеса.
Исследования проводились путём выполнения обзорной рентгенографии таза в переднезадней проекции, в положении Лауэнштейна, а также рентгенографии тазобедренного сустава в аксиальной проекции. При изучении рентгенограмм обращали внимание на форму и структуру проксимального отдела бедренной кости, а также на её взаимоотношение с вертлужной впадиной. Допплерографическое исследование проводилось на аппарате Philips IU 22 производства совместно Голландии и Германии, линейным датчиком с частотой L 9 – 3 МГц в В – М - 3D - 4D режимах. Обследованы 38 детей с болезнью Пертеса. Одностороннее поражение было у 30 детей, двустороннее у - 8 больных. При допплерографическом обследовании использовалась преимущественно звуковая головка на 10 МГц. Звуковой сигнал направлялся спереди, по продольной оси шейки бедра, иногда также сбоку. Все больные предъявляли жалобы на боли в тазобедренном суставе, легкую хромоту на больную ногу. Давность заболевания до первого обращения к врачу составила от 2 до 4-х месяцев. При обследовании тазобедренного сустава использовался передний и боковой доступ. При допплерографических исследованиях тазобедренных суставов оценивалась форма головки бедренной кости, кровоснабжение головки бедренной кости, использовалась допплерография с определением скорости кровотока и резистивности огибающих артерий бедра, с помощью энергетического допплеровского картирования оценивались патологические сосуды в области тазобедренного сустава.
С применением мультиспиральной компьютерной томографии были обследованы 38 больных, лечившихся стационарно в клинике НИИТО МЗ РУз. В результате исследования были определены прогностические МСКТ-признаки в структуре головки бедренной кости.
Среди обследованных детей мальчиков было 30, а девочек – 8. Пациенты были в возрасте от 4 до 12 лет. Исследование проводили непосредственно перед лечением и в динамике.
Сопоставление клинических, рентгенологических, доплерографических и МСКТ исследований позволило не только выявить показания к применению хирургического метода, но и определить характер и объем оперативного вмешательства, и достаточно точно прогнозировать ожидаемый результат предстоящей операции.
38 больным были проведены следующие оперативные вмешательства:
- туннелизация шейки бедренной кости (6 больных);
- туннелизация шейки бедренной кости c введением в их просвет ауто- или аллотрансплантатов (8 больных);
- варизирующие межвертельные остеотомии бедренной кости (10 больных);
- пересадка передней нижней ости подвздошной кости на сосудистой мышечной ножке (11 больных);
- декомпрессия тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова (3 больных).
Выбор метода оперативного вмешательства зависел от степени патологических изменений, выявленных при рентгенологическом обследовании и от стадии патологического процесса. Так, при первой стадии заболевания выполнялись операции туннелизация шейки бедренной кости, туннелизация шейки бедренной кости c введением в их просвет ауто- или аллотрансплантатов, декомпрессия тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова. При второй и третьей стадиях заболевания выполнялась операция варизирующей межвертельной остеотомии бедренной кости.
Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от одного года до 9 лет были изучены у 32 детей. Из них у 25 детей получены хорошие и удовлетворительные результаты с восстановлением формы головки бедренной кости и функции нижней конечности. У 7 больных отмечали неполное восстановление структуры головки бедренной кости и продолжается лечение.
В качестве примера приводим следующие клинические наблюдения.
Больная М. 4 года (рис. 1). История болезни № 2043. Диагноз: Болезнь Легг-Кальве-Пертеса слева. Поступила на лечение в отделение детской ортопедии клиники НИИТО МЗ РУз 27.04.2005 с жалобами на укорочение левой нижней конечности, хромоту при ходьбе. При клиническом осмотре выявлена следующая картина: ходит, прихрамывая на левую ногу, левая нижняя конечность укорочена на 1 см, отведение бедра в левом тазобедренном суставе 40°, симптом Тренделенбурга при стоянии на левой нижней конечности положительный. При рентгенологическом обследовании выявлена картина характерная для III стадии заболевания. 28.04.2005 произведена операция “Межвертельная остеотомия бедренной кости с туннелизацией шейки бедренной кости”. Через 1,5 года результат операции оценен как удовлетворительный.
Больной Т., 5 лет (рис. 2). История болезни № 5875. Диагноз: Болезнь Легга-Кальве-Пертеса слева. Поступил на лечение в отделение детской ортопедии клиники НИИТО МЗ РУз 15.11.2007 с жалобами на укорочение левой нижней конечности, хромоту при ходьбе. При клиническом осмотре выявлена следующая картина: ходит, прихрамывая на левую ногу, левая нижняя конечность укорочена на 1,5 см, отведение бедра в левом тазобедренном суставе 45°, симптом Тренделенбурга при стоянии на левой нижней конечности положительный. При рентгенологическом обследовании выявлена картина характерная для II-III стадии заболевания. 20.11.2007 произведена операция остеосинтез левой подвздошной и бедренной костей аппаратом Илизарова с целью декомпрессии левого тазобедренного сустава. Декомпрессия в аппарате продолжалась 4 месяца, больной получал комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Через 1,5 года результат операции оценен как хороший: болей нет, хромота еле заметная, укорочение незначительное (менее 1 см). Результатом операции родители ребёнка довольны.
Рис. 1. Рентгенограммы больной М. до операции и в ближайшем периоде после операции
Выводы
1. Степень выраженности клинических проявлений ОГБК увеличивается прямо пропорционально с возрастанием степени патологических изменений, выявляемых при рентгенологическом обследовании;
2. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии патологического процесса.
3. Коррекцию всех выявленных нарушений в тазобедренном суставе следует проводить в полном объеме (при возможности одномоментно), путем выполнения реконструктивно - восстановительных вмешательств, отвечающих принципам функциональной достаточности, стабильности, конгруэнтности, анатомической состоятельности и минимальности ятрогенных последствий хирургического пособия.
Заключение. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса характеризуется тяжёлыми анатомическими расстройствами тазобедренного сустава, приводящими к функциональным нарушениям поражённой нижней конечности и всего опорно-двигательного аппарата.
Рис. 2. Фото и рентгенограммы больного Т., 5 лет, до операции, в процессе лечения и в отдалённый период после операции
Анализ проведённых исследований показывает, что наилучшие результаты от произведенных операций достигаются при правильном выборе метода операции, зависящего от стадии патологического процесса. Для оценки полученных результатов хирургического лечения была разработана единая оценочная система, которая состоит из следующих разделов: субъективных, функциональных и диагностических исследований. Субъективный или «качество жизни пациента», учитывает субъективную оценку состояния оперированного сустава, субъективные ощущения (боль, чувство усталости) и способность передвижения. «Функциональный» - основан на клиническом обследовании функционального состояния оперированного сустава (походка, объём движений, длина конечности, сила мышц). «диагностика», основан на рентгенологических, допплерографических исследованиях и МСКТ критериях стабильности, конгруэнтности и анатомической состоятельности (неполноценность) сустава. Выбор указанных критериев обусловлен тем, что основой для развития БП являются такие патологические состояния как - нестабильность, дисконгруэнтность и анатомическая несостоятельность. Именно коррекция указанных нарушений наряду с восстановлением и улучшением функции является основной целью оперативного лечения.