Актуальность. Боль является одним из маркеров состояния пациента в послеоперационном периоде и, может быть причиной разнообразной патологии, в том числе и той, которая требует интенсивной терапии. От сильных болей страдает 30-50% всех оперированных больных, что помимо медицинской, составляет уже серьезную социально-экономическую проблему [4, 5, 8].
Проблема лечения послеоперационной боли в педиатрической анестезиологии до настоящего времени остается полемичной и является одним из ведущих негативных факторов, в значительной мере определяющей течение послеоперационной боли [2, 6, 9]. Особое значение имеют методы обезболивания, особенно в педиатрической практике, которые становятся необходимыми в послеоперационном периоде при различных обширных хирургических коррекциях.
На сегодняшний день существует достаточное количество обезболивающих препаратов, среди которых Трамадол занимает определенные позиции, импонирующие своей эффективностью, безопасностью и управляемостью для обеспечения снятия боли [3, 10].
Данный опиоидный агонист мю-рецепторов не принадлежит к наркотическим средствам, и аналгетическая активность его снижена в 5 раз, по отношению к морфину. Исследования подтверждают отсутствие отрицательного влияния на физиологию дыхания [1, 7].
В педиатрической практике, применение наркотических препаратов нежелательно, в связи с их отрицательным влиянием на жизненно важные системы. Остается открытым вопрос о влиянии трамадола на детский организм в послеоперационном периоде.
Целью исследования явилось изучение влияния Трамадола у детей в послеоперационном периоде после оперативных вмешательств с различными хирургическими заболеваниями.
Материал и методы исследования. В основу исследования вошли результаты наблюдений в раннем послеоперационном периоде за 106 детьми в возрасте от 1 года до 14 лет, с различными хирургическими заболеваниями, после осуществления плановых и экстренных оперативных вмешательств, таких как пороки развития желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости, ЛОР-органов, костно-мышечной системы, мочеполовой системы, болезнь Гиршспрунга и мочекаменная болезнь.
В зависимости от метода послеоперационного обезболивания больные были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 76 больных у которых с целью послеоперационного обезболивания использовали трамадол в дозе 2 мг/кг в/в вводимый каждые 6 часов; пациентам второй группы, в которую вошли 30 детей, в качестве послеоперационного обезболивания использовали промедол 1,0 мг/кг в/м каждые 6 часов
Всем детям проводилась сбалансированная многокомпонентная анестезия фентанилом (4,5 мкг/кг час), мидозоламом (2,0 мкг/кг час), рекофолом (3,0 мг/кг час). Продолжительность хирургических вмешательства составила от 60 до150 минут.
С целью изучения влияния препаратов на функцию дыхания использовали спирографию, кислотно-щелочное состояние (КЩС), эхокардиографию (ЭхоКГ). Рассчитывали частоту дыхания (f), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), потребление кислорода (VO2) ; жизненную емкость легких (ЖЕЛ), индекс Тиффно – отношение форсированного объема выдоха к должной ЖЕЛ (ИТ).
Определяли рН, парциальное давление кислорода (рО2) и углекислого газа (рСО2) в артериализованной крови (Easy Blood Gas - США), частоту сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления (АД).
Эффективности послеоперационной анальгезии оценивалась по физиологическим шкалам боли (CHIPPS, NIPS, CRIES), методом самоотчета - визуально-аналоговая шкала (ВАШ), шкала лиц Outcher.
Исследования проводили на следующих этапах:
1 – до начала обезболивания в раннем послеоперационном периоде, в качестве исходного состояния;
2 – спустя 60 минут;
3 – спустя 120 минут;
4 – спустя 180 минут.
Все группы был однотипными, полученные результаты обрабатывали статистически с применением t- критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. Болевой синдром у плановых хирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде, как правило, был очень выражен.
Сильная боль отмечалась уже спустя 1-2 часа после окончания операции и сопровождалась выраженным беспокойством больных, значительным отклонением гемодинамики, легочной вентиляции, газообмена и механических свойств легких.
Введение трамадола обеспечивало эффективное обезболивание у 73,6% больных, когда отмечалось значительное и достоверное повышение всех сенсорных порогов, в том числе возрастание порога болевой чувствительности на 82%, так же наблюдалась нормализация ЧСС и АД, улучшение параметров дыхательной функции (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика уровня дыхания, кислотно-щелочное состояние, гемодинамики при послеоперационном обезболивании трамадолом (M±m)
Примечание: здесь и далее * - достоверность различий показателей по сравнению с исходным значением (Р<0,05).
В частности, достоверно увеличивались показатели ДО, МОД, тогда как потребление кислорода, ИТ, ЖЕЛ снижались до нормальных величин, уменьшение бронхиального сопротивления сопровождалось улучшением альвеолярной вентиляции, внешнего газообмена и снижением энергозатрат на дыхание, что очень важно для данной категории больных.
В исследуемой группе в послеоперационном периоде эффект анальгезии оценен как хороший. Оценка интенсивности боли по физиологическим шкалам (CHIPPS, NIPS, CRIES) за период наблюдения составляла от 0 до 2 баллов, что соответствовало адекватному уровню обезболивания, на ВАШ пациенты выбирали синюю зону (указывающую на отсутствие боли) или лица со спокойным выражением по шкале Outcher.
Умеренное снижение рО2 и возрастание рСО2 по видимому было связано с выраженной седацией, которая вызывала урежение частоты дыхания и не смотря на рост дыхательного объема, приводила к значительному уменьшению МОД, без существенного ухудшения внешнего газообмена. Обезболивание трамадолом не сопровождалось изменениями рН.
Время действия трамадола при внутривенной инъекции составляло 2,6 - 4,8 часа, в среднем – 4 часа. На 2 сутки вне боли остаточных явлений введения трамадола не было, и отмечалось улучшение всех показателей дыхания, связанное, по-видимому, со стабильным обезболивающим эффектом внутривенной аналгезии трамадолом.
Следует отметить, что наблюдения вывили седацию после введения промедола гораздо чаще (у 38,4% больных), чем описано в литературе [1, 2, 5, 6]. На этом фоне, отмечалось урежение активных дыхательных движений, с последующим ухудшением оксигенации крови и элиминации СО2. Поэтому в послеоперационном периоде методика дыхательной гимнастики должна считаться необходимым профилактическим мероприятием.
У пациентов контрольной группы, после введения промедола наблюдались более значительные изменения параметров дыхания. Они в основном были связаны с ростом бронхиального сопротивления, приводящего к повышению энергетических затрат на его преодоление, и обструктивным расстройствам дыхания, что небезразлично для данной категории больных (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика уровня дыхания, КЩС, гемодинамики при п/о обезболивании промедолом. (M±m)
У детей 2 группы была отмечена длительная потребность в оксигенотерапии (до 4 часов) и, соответственно, более высокие баллы по шкалам NIPS, CRIES – до 3-5 баллов, что соответствует наличию умеренных болевых ощущений. Дети старшего возраста через 0,5-1 час после операции начинали предъявлять жалобы на боль в области послеоперационной раны и по ВАШ выбирали начало красной зоны, соответствующей наличию болевых ощущений или грустные личики по шкале Outcher.
Промедол также часто вызывал такие побочные эффекты как сомнолентность, тошнота, рвота, задержка мочи не мене чем 4 часа и отрицательно влиял на дыхательный центр.
Таким образом, на основании полученных данных можно считать, что трамадол наряду с сильным аналгетическим действием, обеспечением более экономичного режима дыхания дает выраженный анальгетический эффект.
Выводы:
1 Сравнительный анализ эффективности послеоперационного обезболивания показал, что внутривенное введение трамадола обладает достаточной анальгетической активностью после оперативных вмешательств у детей, при этом лишен побочных действии других анальгетиков этого класса.
- Внедрение методики послеоперационного обезболивания опиоидным анальгетиком трамадолом дополнит арсенал управляемых и безопасных методов послеоперационного обезболивания в педиатрической анестезиологии
- Обезболивание трамадолом обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, характеризуется отсутствием отрицательного влияния на основные показатели гемодинамики, кислотно-щелочное состояние и функцию дыхания детского организма.