Актуальность. Укрепление здоровья подрастающего поколения, в частности детей дошкольного возраста, является актуальным направлением в медицине во всём мире. Это обусловлено, прежде всего, наличием большого числа дошкольников (84,9%) с различными отклонениями в состоянии здоровья [1,2,5].
В связи с этим возрастает значение организации работы профилактической и коррекционной направленности непосредственно в условиях дошкольного образовательного учреждения, где ребенок находится практически ежедневно и где, следовательно, имеется возможность обеспечить своевременность и регулярность воздействий [4,8,9].
В процессе организации работы профилактической и коррекционной направленности в условиях дошкольного образовательного учреждения особое внимание необходимо уделять профилактике и коррекции нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата (дефектов осанки, плоскостопия), поскольку среди функциональных отклонений они имеют наибольший удельный вес [3,6], установлено, что 67,3% детей старшего дошкольного возраста имеют плоскостопие.
Плоскостопие рассматривается как нарушение функций стопы, которое внешне проявляется в опущении сводов стопы, что вызвано ослаблением мышц и растяжением ее связок [2,5,7].
По медицинской статистике к двум годам у 24% детей наблюдается плоскостопие, к четырем годам — у 32%, к шести годам — у 40%, а к двенадцати годам каждому второму подростку ставят диагноз плоскостопие [1,5,10]. Имеются специальные методы диагностирования плоскостопия у детей различных возрастов, но при этом остаётся открытым вопрос эффективности данных методов.
Цель исследования. Сравнение достоверности различных методов инструментальных исследований при диагностировании плоскостопия у детей дошкольного возраста.
Материалы и методы исследования. Нами были обследованы 78 детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) с диагнозом «Плоскостопие», проживающих в городе Ташкенте. Исследование проводилось в клинике НИИТиО МЗ РУз.
Методы исследования включали в себя общий осмотр больного, оценку функциональной способности стопы, плантографию, рентгенологическое обследование стопы (передней и боковой проекции) и магнитно-резонансную томографию стопы со срезом в сагиттальной плоскости.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппаратах семейства GE «Vectra» с напряженностью магнитного поля 0,5 Tesla и Siemens “Impact” с напряженностью поля 1,0 Tesla. Исследование проводилось в трех взаимоперпендикулярных проекциях - аксиальной, фронтальной и сагиттальной с использованием стандартного аксиального обзорного дебюта с базовым орбито-меатальным срезом. При этом применялись стандартные программные режимы: Т1 и Т2 взвешенные изображения в каждом случае, стандартный режим SE (спин-эхо) для оценки костных и деструктивных изменений.
Результаты и их обсуждение. Исходя из поставленной перед нами цели, нами были обследованы 78 детей дошкольного возраста, которым в ходе диспансерного обследования было диагностировано плоскостопие различной степени.
При клиническом обследовании первая степень плоскостопия отличалась жалобами на повышенную утомляемость и боли в ногах, особенно в стопах, при длительных прогулках и играх требующих вертикальной нагрузки. После 10-15 минутного отдыха боли исчезали. При исследовании походки она практически не изменялась, рессорная функция стопы оценивалась как удовлетворительная.
При второй степени отмечалось появление боли в ногах у детей уже через 15-20 минут прогулки или игры, длительность которой была более продолжительной, иногда боли возникали в пояснице.
Для отдыха детям требовалось более длительное время - до 30 минут. При этом отмечалось вовлечение в патологический процесс костно-мыщечной системы голени, в частности отмечали «О» или «Х» образные искривления. Одновременно изменялась эластичность походки.
При 3 степени отмечали, что дети быстро устают при прогулках и играх. Уже через 10-15 минут ходьбы больные предъявляли жалобы на боли во всех отделах нижних конечностей – стопе, голени, бедре, в поясничной области. Для купирования усталости требовался отдых от 30 минут и более. При этом была нарушена рессорная функция стопы, а сама стопа и пятка находятся в вальгусном положении.
Следует отметить, что некоторые дети не могли четко определить, где именно они испытывают дискомфорт или боль, поэтому они не могли указать место возникновения боли, но при этом дети просто предпочитали спокойные, менее подвижные игры.
Изначально всем детям для подтверждения диагноза проводили плантографию. В ходе плантографического обследования у 42 детей было диагностировано плоскостопие 1-ой степени, у 27 детей 2-ой степени и у 9 больных 3-й степени. Плоскостопие чаще встречалось среди мальчиков - 52 (62,82%), чем у девочек - 29 (37,18%), то есть в соотношении 2:1.
При проведении плантографии на получаемом отпечатке вручную соединяли определённые реперные точки и рассчитывали показатели, количественно характеризующие состояние стопы больных детей.
Достоверными диагноз плоскостопия считали, если при первой степени на плантограмме закрашивалось 1/3 подсводного пространства, при второй степени - закрашивалось 2/3 подсводного пространства, при третьей степени - было закрашено всё подсводное пространство, при этом угол свода стопы составлял 1250 и больше, угол наклона пяточной кости 5–00.
Следует отметить, что данный способ является простым и доступным методом, не требующим дорогостоящего оборудования и является незаменимым для обследований большого количества детей дошкольного возраста в диспансерных условиях. Однако данный метод имеет свои недостатки, так как при его использовании оценивается состояние только опорной поверхности стопы, без учёта её деформаций в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Для сравнения с данными плантографии проводили рентгенологическое обследование больных детей. Метод основывался на определении угла свода стопы и угла наклона пяточной кости.
При определении угла свода стопы (боковая проекция рентгенограммы), первая линия соединяла центр суставной поверхности таранной кости с головкой первой плюсневой кости. Вторая линия соединяла центр суставной поверхности таранной кости с центром пяточной кости. При нормально формирующейся стопе, угол свода стопы составлял 900.
Диагноз плоскостопия ставился, если угол составлял 100-1200 и более. Одновременно определяли наклон пяточной кости. При этом первая линия проводилась горизонтально от подошвенной поверхности пяточной кости. Вторая линия проводилась от этой же точки до пересечения с подошвенной поверхностью первой плюсневой кости.
При нормально формирующейся стопе наклон пяточной кости составлял угол 16 – 200 , при плоскостопие – 15 - 00. Но в ходе обследования нами было отмечено, рентгенологическое обследование детей дошкольного возраста является не достоверным методом обследования. Это связано прежде всего с тем, что из-за неполного окостенения костей стопы хрящевая ткань на рентгенснимке не видна и оценить истинную высоту продольного свода вызывало затруднение. Вследствие этого подтверждение диагноза можно было провести у детей старше 5 лет.
Следующим методом исследования было проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) стопы. Целью исследования было сравнение результатов обследования полученных при плантографии. Данным методом обследовано 23 детей. Из них у 13 (56,52%) детей в ходе плантографии был установлен диагноз плоскостопие 1-ой степени, у 7 (30,43%) – вторая степень и у 3 (13,04%) – третья степень плоскостопия.
Для уточнения степени плоскостопия использовали те же параметры, что и при рентгенологическом обследовании, то есть определяли углы свода стопы и наклона пяточной кости.
В ходе повторного контрольного обследования путём МРТ было определено, что из 13 детей с первой степенью плоскостопия только у 9 (69,23%) отмечено подтверждение диагноза, у остальных детей диагноз был отклонён.
Среди детей со второй степенью плоскостопия - у 5 (71,44%) больных диагноз подтвердился, у одного (14,28%) диагностировалась первая степень, а у одного (14,28%) ребёнка диагноз не подтвердился. При обследовании детей с третьей степенью плоскостопия - у одного (33,33%) диагноз подтвердился, но у 2 (66,67%) детей отмечалось плоскостопие второй степени.
Такая разница между показателями плантографии и МРТ можно объяснить тем, что до 5—6 лет стопа ребенка представляет собой своего рода каркас, состоящий из мышц и хрящей, которые со временем окостеневает. Например, ладьевидная кость, которая находится на своде стопы, полностью формируется только к 5 годам.
В области стопы находится жировая подушечка, которая исчезает постепенно по мере роста скелета и увеличения нагрузки на стопу. Именно эта жировая подушечка зачастую даёт ложноположительные данные при проведении плантографии, за счёт получения картинки стопы со всеми ее изъянами.
Следовательно, результаты плантографии не всегда являются достоверными и при проведении обследования детей дошкольного возраста, результаты данного исследования можно считать условно положительными. Но учитывая, что метод плантографии является экономически доступным по отношению к другим методам исследования, данный метод остаётся основным методом исследования при массовым обследовании детей различных возрастов.
Отрицательной стороной МРТ является его дороговизна и отсутствие возможности массового проведения исследования за счёт ограничения повсеместной доступности.
Вывод. Из всех методов диагностики плоскостопия у детей дошкольного возраста наиболее достоверным можно считать МРТ, достоверность которого в среднем на 30% выше по отношению к плантографии, но из-за ограничения доступности и дороговизны данный метод не может быть использован при массовом исследовании. В связи, с чем МРТ следует использовать при уточнении степени плоскостопия с целью выбора эффективного выбора лечения.