Введение. Вопросы взаимосвязи избыточной массы тела и патологии гастродуоденальной зоны в последние годы привлекают внимание, как детских гастроэнтерологов, так и терапевтов [2, 4, 6, 9]. Однако полученные результаты часто противоречивы. Так, одни авторы сообщают, что повышение внутрибрюшного давления у тучных детей приводит к недостаточности кардии и более частым жалобам на изжогу и отрыжку [3, 13], другие не обнаруживают связи между развитием гастроэзофагеального рефлюкса индексом массы тела детей [2, 12,14]. Есть сведения как о том, что кислотообразующая функция у детей, страдающих ожирением и хроническим гастритом, чаще повышена по сравнению с детьми нормальной упитанности [3], так и об отсутствии каких-либо особенностей кислотообразования при ожирении [4]. Несмотря на многочисленные исследования, на сегодня не получены убедительные доказательства влияния хеликобактериоза на массу тела [1], однако уже доказано существование отрицательной взаимосвязи между уровнем гормона аппетита и Helicobacter pylori [6]. Продемонстрировано, что структура заболеваний гастродуоденальной зоны у детей с избыточной массой тела соответствует таковой у детей с нормальной массой тела [1], в тоже время морфологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при ожирении у детей изучены недостаточно.
Цель исследования: выявить клинико-анамнестические и морфофункциональные особенности хронического гастродуоденита у детей с сопутствующим ожирением I-II cтепени.
Материалы и методы: В Консультативно-диагностическом центре для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» Санкт-Петербурга обследовано 173 больных в возрасте от 9 до 17 лет. Все пациенты (и/или их законные представители), дали добровольное информированное согласие на проведение инвазивных методов обследования; исследования соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации [10], и Приказу МЗ РФ №266 от 19.06.2003 [7]. Пациенты включались в исследовании с морфологически верифицированным диагнозом хронический гастродуоденит и установленным НР–статусом. Хеликобактериоз диагностировался комплексом методов (гистологический, Хелпил-тест и дыхательный аппарат Хеликосенс). Критериями диагностики НР являлось совпадение положительных результатов всех 3-х методов. Критерием установления отрицательного НР-статуса было совпадение отрицательных результатов всех используемых методов. Согласно протоколу исследования всем пациентам проводился сбор анамнеза и жалоб, объективное обследование, анализы клинического минимума, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с взятием биоптата из антрального отдела желудка, из тела желудка и из бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Биоптат из антрального отдела желудка после проведения Хелпил – теста производства ООО «Синтана-СМ», биоптат из тела желудка, а также биоптат из бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки отправляли в патологоанатомическое отделение СПбГМА им. И. И. Мечникова для морфологического и морфометрического исследования. Гистологическая оценка биоптатов слизистой оболочки желудка производилась полуколичественным методом по визуально-аналоговой шкале, оценка дуоденальных биоптатов проводили согласно классификации R. Whithead, 1990 [14]. Интрагастральная импедансометрия для оценки кислотообразования в желудке и диагностики гастроэзофагеального рефлюкса проводилась при помощи отечественного прибора «Реогастрограф РГГ-01». Результаты оценивались согласно рекомендациям Ф.Н. Рябчук и соавт. [8] по среднеарифметическим значениям низкочастотного импеданса из разных зон.
Дети были разделены на 2 группы: 59 детей с ожирением 1-2 степени согласно классификации Князева Ю.А. [4] и определения индекса массы тела с последующей оценкой с помощью центильных таблиц по полу и возрасту (Юрьев В.В.и соавт. [11]) и 114 детей с нормальным индексом массы тела. Математико-статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 6.0. и Microsoft Excel 7.0.
Результаты. Среди общих жалоб у обследованных детей обеих групп одинаково часто отмечались жалобы астенического характера - повышенная утомляемость (50,85/62,28%, р>0,05), головные боли (42,37/64,04%, р>0,05), повышенная раздражительность, плаксивость (37,29/25,44%, р>0,05), нарушение внимания, плохая успеваемость (5,08/9,65%, р>0,05), сонливость (11,86/7,02%, р>0,05). Также одинаково часто отмечались жалобы, связанные с дефицитом витаминов и минеральных веществ: хейлит, «заеды» в углах рта (8,47/13,16%, р>0,05), расстройства сна (11,86/14,91%, р >0,05), ломкость волос, дистрофию ногтей (5,08/7,02%, р>0,05), кровоточивость десен (8,47/9,65%, р>0,05), жажда, сухость во рту (8,47/15,79%, р>0,05), мышечная слабость (5,08/7,02%, р>0,05).
Ведущим в клинической картине у детей обеих групп был абдоминальный болевой синдром. При анализе жалоб достоверных различий в локализации болей у детей групп сравнения выявлено не было. Обследованные дети предъявляли жалобы преимущественно на боли в эпигастральной (71,19/69,78%, р>0,05), околопупочной области (54,24/34,21%, р>0,05), правом подреберье (8,47/25,44%, р>0,05), левом подреберье (8,47/14,04%, р>0,05). Реже отмечались боли в гипогастрии (3,39/8,77%, р>0,05) и по всему животу (3,39/3,51%, р>0,05), а также отсутствие болей в животе (3,39/7,02%, р>0,05).
Характер и длительность болевого синдрома в обеих группах достоверно не отличались. Превалировали схваткообразные боли (55,93/62,28%, р>0,05), реже боли были колющими (27,12/18,42%, р>0,05) или ноющими (16,95/19,30%, р>0,05). Чаще всего длительность болей составляла один час (57,63/53,51%, р>0,05) или несколько часов (16,95/19,30%, р>0,05); реже боли были кратковременными (6,78/14,04%, р>0,05) или постоянными (13,16/15,25%,р>0,05). Боли чаще всего возникали натощак (45,76/31,58%, р>0,05), реже отмечались боли после приема пищи (16,95/25,44%, р>0,05), через 2 часа после еды (11,86/12,28%, р>0,05) и ночные боли (8,47/13,16%, р>0,05). Одинаково часто в обеих группах боли не были связаны с едой (28,81/42,11%, р>0,05). В отличие от детей с нормальным индексом массы тела, у детей с ожирением боли купировались самостоятельно достоверно реже (7,14/64,91%, р<0,05).
С одинаково высокой частотой (91/94%, р>0,05), у детей обеих групп отмечались диспептические явления: изжога (16,67/15,25%, р>0,05), отрыжка воздухом (23,73/25,44%, р>0,05), отрыжка пищей (13,56/14,91%, р>0,05), тошнота (18,64/6,14%, р>0,05) и метеоризм (23,73/28,07%, р>0,05). Частота сниженного (8,47/29,82%, р>0,05) и повышенного аппетита (11,86/6,14%, р>0,05) также была одинакова в изучаемых группах. Дети с ожирением достоверно реже имели ежедневный стул (18,64/47,37%, р<0,01) и чаще - неустойчивый стул (55,93/21,05%, р<0,01).
Анамнез болезни у детей с ожирением чаще составлял 1-3 года (45,76/16,67%, р<0,05), в то время, как в контрольной группе длительность гастроэнтерологических жалоб чаще превышала 3 года (38,98/64,04%, р<0,01). Течение болезни в обеих группах было одинаковым: монотонное течение отмечалось у 54,24/45,61% (р>0,05) детей; рецидивирующее - у 45,76/52,63% (р>0,05).
Наследственная отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта не отличалась у детей обеих групп: гастропатология у родителей отмечалась в 62,71/71,05% случаев, патология гепатобилиарной зоны в 11,86/21,93%, патология кишечника - в 11,86/11,40% случаев (р>0,05).В то же время у детей с ожирением достоверно чаще наследственность была отягощена по ожирению (28,81/3,51%, р<0,01) и по заболеваниям щитовидной железы (28,81/9,65%, р<0,01), в том числе и аутоиммунному тиреоидиту (20,34/4,39%, р<0,01).
В анамнезе жизни у детей с ожирением реже, чем в контрольной группе, выявлялось нормальное течение беременности у матерей (20,34/38,50%, р<0,01), реже отмечалась низкая масса тела при рождении - менее 2500г. (5,08/7,02%, р<0,01). Дети с ожирением чаще рождались с массой тела более 4000 г по сравнению с детьми с нормальным индексом массы тела (16,95/4,39%, р<0,05), они реже отставали в физическом развитии на первом году жизни (0/9,65%, р<0,01), но чаще имели паратрофию (16,95/1,95%, р<0,05), рахит (69,49/21,93%, р<0,01) и хронические аллергические заболевания (54,24/32,46%, р<0,01).
Характер вскармливания на первом году жизни не отличался в обеих группах, естественное вскармливание получали 61,02/62,28% детей (р>0,05).
При объективном обследовании у детей обеих групп наиболее часто выявлялись сухость кожи (27,12/28,07%, р>0,05), аллергодерматит (10,17/10,53%, р>0,05), гипергидроз ладоней и стоп (20,34/18,42%, р>0,05), юношеские угри (13,56/12,28%, р>0,05), обложенность языка (37,29/51,75%, р>0,05), хейлит, ангулярный стоматит (8,47/10,53%, р>0,05). У 25% обследованных детей, без разницы между группами была обнаружена гипертрофия небных миндалин. От 8,47/13,73% (р>0,05) обследованных детей имели более семи стигм дизэмбриогенеза, у 28,81/52,94% (р>0,05) были выявлены нарушения осанки. У подавляющего большинства детей не отмечено изменений сердечно - сосудистой и дыхательной систем (91,53/76,32%, р >0,05).
Результаты объективного обследования органов брюшной полости также были одинаковы у пациентов обеих групп. Наиболее часто болезненными при пальпации живота были пилородуоденальная (40,68/34,21, р>0,05), эпигастральная зоны (11,86/18,42%, р>0,05) и правое подреберье (22,03/23,86%, р>0,05). С высокой частотой у детей обеих групп выявлялись положительные пузырные симптомы (45,76/47,37%, р>0,05) и симптом Менделя (11,86/21,93%, р>0,05).
Кислотообразующая функция желудка гастрита у обследованных детей не имела достоверных различий (р>0,05); наиболее часто отмечалась нормальная кислотообразование (рис.1).
Рис.1. Кислотообразующая функция желудка у детей групп исследования (%).
С помощью реогастрографии и эндоскопического исследования гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен у 49,15% детей с ожирением, что достоверно чаще, чем в группе детей с нормальным индексом массы тела (22,81%, р<0,01).
Эндоскопическая характеристика хронического гастрита у обследованных детей не имела достоверных различий (р>0,05); наиболее часто встречался очаговый антральный гастрит (рис.2).
Рис. 2. Эндоскопическая характеристика хронического гастрита у обследованных детей (%).
Наиболее часто при эндоскопическом исследовании у детей обеих групп обнаруживался поверхностный антральный и «гипертрофический» гастрит, поверхностный распространенный гастрит. Поверхностный «гипертрофический» гастрит достоверно чаще обнаруживался у детей с ожирением, по сравнению с группой детей с нормальным индексом массы тела (табл. 1). Это связано с более высокой частотой хеликобактериоза у детей с ожирением (62,71/38,60%, р<0,05).
Таблица 1. Эндоскопическая характеристика гастрита у обследованных детей (абсолютное число/%)
Примечание: здесь и далее Н.д.- недостоверные данные.
Эндоскопическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не отличалась у детей обеих групп. По данным эндоскопического исследования, представленным в табл. 2, наиболее часто патологические изменения слизистой оболочки были отмечены в луковице двенадцатиперстной кишки.
Таблица 2. Эндоскопическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей групп исследования (абсолютное число/%)
У всех пациентов проведено морфологическое исследование биоптатов СОЖ, для подтверждения диагноза ХГ. Результаты представлены в табл.3. Как следует из табл.3, в обеих группах чаще всего диагностировался гастрит с поражением обоих отделов желудка.
Таблица 3. Морфологическая характеристика СОЖ у обследованных больных
Морфологические особенности СОЖ у пациентов с ожирением представлены в табл. 4. Как следует из таблицы, у детей с ожирением реже выявлялась выраженная лимфоцитарная инфильтрация, и реже встречался фиброз стромы слизистой оболочки тела желудка.
Таблица 4. Морфологические особенности СОЖ у обследованных пациентов (%)
По результатам гистологического обследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей обследованных групп превалировал поверхностный хронический дуоденит (55,56/76,92%, р>0,05). Одинаково часто у обследованных детей при гистологическом исследовании обнаруживали диффузный (33,33/17,31%, р>0,05) и атрофический хронический дуоденит (11,11/5,76%, р>0,05).
Гистологическое исследование показало, что у детей с ожирением воспалительный процесс слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки тяжелее, чем выявляется визуально при эндоскопическом исследовании (табл. 5).
Таблица 5. Морфологическая характеристика хронического дуоденита по R.Whitehead у детей групп исследования (абсолютное число/%)
Морфометрическое исследование показало, что у детей с ожирением достоверно больше глубина крипт, и выше соотношение ворсина / крипта по сравнению с пациентами с нормальным индексом массы тела (табл. 6).
Таблица 6. Морфометрическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у обследованных детей
Заключение
- У детей, страдающих гастродуоденитом и ожирением 1-2 ст. имеют место отягощающие факторы анамнеза, в том числе и раннего. В группе таких детей достоверно чаще прослеживалась отягощенная наследственность по эндокринной патологии (ожирение, заболевания щитовидной железы), а также гестозы у матери. Имея высокую массу при рождении, эти дети в первый год жизни развивались неоптимально - чаще страдали алиментарно-зависимой патологией (рахит, паратрофия, аллергопатология).
- В нашем исследовании получены данные, свидетельствующие о достоверно более частом развитии гастроэзофагеального рефлюкса у детей, страдающих гастродуоденитом на фоне ожирения, по сравнению с детьми, имеющими нормальную массу тела с той же патологией.
- Поверхностный «гипертрофический» гастрит достоверно чаще обнаруживался у детей с ожирением, по сравнению с группой детей с нормальным индексом массы тела. Это связано с более высокой частотой хеликобактериоза у детей данной группы (р<0,05).
- Морфологическое исследование слизистой желудка указывает на более редкую встречаемость лимфоцитарной инфильтрации СОЖ у детей с ХГД на фоне ожирения (р<0,01). Кроме того, у детей данной группы в 2 раза реже встречались морфологические проявления фиброза (р<0,01), что может отражать протективное воздействие гормонов, вырабатываемых подкожно-жировой клетчаткой у детей с ожирением.
- Морфометрическое исследование показало, что у детей с ожирением достоверно больше глубина крипт, и выше соотношение ворсина / крипта по сравнению с пациентами с нормальным индексом массы тела Данные морфологические отличия свидетельствуют о большей всасывательной поверхности 12-ти перстной кишки у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом в сочетании с ожирением.