Актуальность. Первый год жизни ребенка – один из самых важных этапов формирования здоровья. Многочисленные факторы влияют на здоровье ребенка. Наиболее значимым из них в грудном возрасте является правильное вскармливание. На первом году жизни оптимальным является грудное вскармливание ребенка [2]. Только данный вид вскармливания способен обеспечить ребенку гармоничный рост, своевременное созревание морфологических структур и функций различных органов и тканей, оптимальные параметры нервно-психического и интеллектуального развития, устойчивость к инфекциям [1,5]. Вместе с тем, показатель грудного вскармливания остается низким. На первом году жизни естественное вскармливание получают не более 30-40% детей России.
Желание матери вскармливать ребенка грудным молоком формируется в течение длительного времени. Ведущую роль в этот период должны сыграть детская поликлиника и женская консультация. Однако информационное поле по любым медицинским вопросам, которым пользуются будущие родители, огромно, включает не только медицинские учреждения, но и популярную литературу, телевидение, радио, интернет [4]. Помимо этого многие прислушиваются к мнению родителей, друзей, знакомых. Сведения, полученные из этих источников, не всегда соответствуют требованиям. Нередко родители доверяют этим источникам больше, чем участковой медицинской сестре и участковому педиатру. Многих родителей не удовлетворяет качество медицинских услуг, оказываемых детскими поликлиниками. Данная ситуация сложилась не случайно. Существующая система повышения квалификации медицинских работников, один раз в пять лет, не может обеспечить не только сохранения знаний на должном уровне, но и своевременного их пополнения новой информацией. Базовые знания по проблемам грудного вскармливания педиатры получают в медицинских ВУЗах, а специалисты сестринского дела – в медицинских колледжах. В последующем профессиональное повышение знаний закреплено за циклами последипломного образования. Опыт показывает, что уровень «выживаемости» теоретических знаний в период между циклами низкий [3]. Возникает необходимость дополнительно пополнять знания участковых медицинских сестер и врачей. Наиболее эффективной и доступной формой регулярного повышения знаний является обучение на рабочем месте, позволяющее закреплять полученные знания в повседневной профессиональной деятельности.
Цель исследования: совершенствование знаний по вопросам грудного вскармливания у специалистов сестринского дела на основе дополнительного образования.
Материалы и методы. Исследование проводилось в 2-х детских поликлиниках г. Ижевска (детская поликлиника №1 и детская поликлиника №5) с 2007 по 2010 г. Медицинские сестры детской поликлиники №1 (n=15) составили I группу, наблюдения, детской поликлиники №5 (n=17) – II группу, сравнения. В детской поликлинике №1 организован постоянно действующий семинар по вопросам грудного вскармливания для участковых медицинских сестер. На семинарах присутствовали также участковые педиатры, медицинские работники кабинета «Здорового ребенка». Ежемесячное обучение осуществляли преподаватели медицинской академии и медицинского колледжа. Для участковых медицинских сестер нами были подготовлены методические материалы по вопросам грудного вскармливания. Для беременных и матерей был разработан раздаточный материал (буклеты, листовки) по вопросам грудного вскармливания, который выдавали беременным при проведении дородовых патронажей и матерям при посещении ими бесед в «Школе матерей». Обучение, по разработанной нами программе, предполагало реализовать единый подход к проблеме организации и поддержки грудного вскармливания среди участковых медицинских сестер и участковых педиатров. Основной идеей явилась стратегия развития профессионального образования, а именно, компетентный подход к вопросам грудного вскармливания. При реализации данной программы мы провели 12 обучающих семинаров для медицинских работников детской поликлиники №1. Содержание семинаров постоянно корректировалось с учетом пожеланий медицинских работников и появляющихся новых рекомендаций по вопросам грудного вскармливания детей. Важной особенностью данных семинаров явились постоянный индивидуальный контроль усвоения знаний участковыми медицинскими сестрами и консультирование по проблеме в случае необходимости. В группе сравнения обучающий цикл не проводился. Контроль уровня знаний участковых медицинских сестер обеих поликлиник проводился по специально разработанной анкете до и после обучающего семинара. Тестирование участковых медицинских сестер осуществлялось путем анонимного заполнения анкеты. Данная программа состояла из 52-х заданий в тестовой форме закрытого типа, из которых с выбором одного правильного ответа было 43 задания, с выбором нескольких правильных ответов – 8. Одно задание – на установление правильной последовательности выполнения процедуры. Программа исследования состояла из 7 разделов. Раздел «Анатомия и физиология молочной железы» включал 12 вопросов, «Состав женского молока» – 5, «Рефлексы со стороны ребенка и матери при кормлении грудью» – 8, «Принципы оптимального грудного вскармливания» – 6, «Техника прикладывания к груди» – 5, «Профилактика гипогалактии» – 9, «Влияние естественного вскармливания на возникновение различных отклонений у ребенка и матери» – 7.
Результаты и их обсуждение. Исследование показало, что в обеих группах медицинских сестер возникали затруднения при ответе на вопросы, требующие выбора нескольких правильных ответов, из предложенных вариантов, а по содержанию – вопросы по анатомии и физиологии молочной железы, составу женского молока, рефлексов со стороны ребенка и матери, техники прикладывания ребенка при кормлении грудью. Средний показатель уровня знаний при первом тестировании составил в группе наблюдения – 56,7%, в группе сравнения – 58,9% (р>0,05).
При первом тестировании в разделе «анатомии и физиологии молочной железы» средний показатель правильных ответов участковых медицинских сестер детских поликлиник №1 и №5 составил 60,8% и 62,7%, (р>0,05) (табл.1). Большая часть участковых медицинских сестер правильно ответили на следующие вопросы: «какие чувства в груди испытывает женщина при неправильном кормлении ребенка?» (100,0% и 92,3%; р>0,05), «влияет ли частота кормления на увеличение количества молока?» (88,2% и 92,3%; р>0,05), «меняется ли разовый объем грудного молока за одно кормление?» (88,2% и 92,3%; р>0,05), «какой гормон отвечает за выработку грудного молока?» (100,0% и 92,3%; р>0,05). Низкий показатель правильных ответов медицинские сестры до обучения показали на вопросы о «функции желез Монтгомери» (5,8% и 15,3%; р>0,05), о «связи ритма выделения пролактина с ритмом кормления» (5,8% и 23,1%; р>0,05), о «месте расположения млечных синусов» (5,8% и 23,1%; р>0,05).
Недостаточный уровень знаний у участковых медицинских сестер обеих поликлиник выявлен нами в разделе «состав женского молока» (23,5% и 30,8%; р>0,05). На вопросы «соотношение белков, жиров и углеводов женского молока» правильно ответили 23,5% и 46,2%, (р>0,05), «влияет ли свободное грудное вскармливание на химический состав молока?» – 44,1% и 46,2%, (р>0,05), «укажите сроки выделения молозива» – 0% и 15,4%, (р>0,05), «назовите соотношение сывороточных белков к казеину в грудном молоке» – 23,5% и 38,5%, (р>0,05), «имеется ли связь калорийности молока с суточным ритмом его выделения?» – 29,4% и 7,7%, (р>0,05).
На большинство вопросов из раздела о рефлексах со стороны ребенка и матери при кормлении грудью также получен низкий показатель положительных ответов. На вопрос «какой части лица новорожденного ребенка необходимо коснуться для того, чтобы он перед кормлением самостоятельно открыл рот?» правильно ответили 47,0% I группы и 84,6% – II группы (р<0,05), «время появления поискового и сосательного рефлекса» – 70,6% и 69,2%, (р>0,05), «связь частоты и суточного ритма кормления с рефлексом пролактина» – 58,8% и 46,2%, (р>0,05). На 4 вопроса из этого раздела («действие пролактина на организм ребенка», «время выработки окситоцина в зависимости от кормления», «какие эмоции тормозят рефлекс окситоцина», «связь частоты и суточного ритма кормления с рефлексом окситоцина») отсутствовали положительные ответы анкетируемых из обеих поликлиник.
В разделе «принципы оптимального грудного вскармливания» получены высокие показатели правильных ответов медицинских сестер (87,2% и 85,9%; р>0,05). Однако правильно на все 6 вопросов этого раздела не ответила ни одна участковая медицинская сестра. Большая часть медицинских сестер дали правильные ответы на следующие вопросы: «укажите время раннего контакта матери с ребенком после рождения» (70,6% и 92,3%; р>0,05), «назовите принципы кормления ребенка в первые 2 недели жизни» (94,1% и 100,0%; р>0,05), «чем вызвана необходимость совместного пребывания новорожденного с мамой в родильном доме?» (94,1% и 100,0%; р>0,05). Однако несмотря на значимость этого раздела, для практической работы медицинской сестры, на ряд вопросов не получены высокие показатели положительных ответов: «назовите должное количество кормлений в первый месяц жизни?» (41,2% и 69,2%; р>0,05), «необходимо или нет ночное кормление?» (64,7% и 100,0%; р<0,05), «показано или нет введение прикорма до 4 месяцев жизни?» (88,2% и 53,8%; р<0,05).
Низкий уровень знаний показали медицинские сестры обеих детских поликлиник в разделе техники прикладывания к груди (40,0% и 49,2%; р>0,05). В этом разделе ответили правильно большинство медицинских сестер на вопрос о необходимости захватывания соска и ареолы грудной железы во время кормления (82,4% и 92,3%; р>0,05). Медицинские сестры детской поликлиники группы наблюдения дали низкий показатель правильных ответов на вопрос о последовательности этапов прикладывания ребенка к груди (64,7% и 69,2%; р>0,05). Недостаточно осведомлены медицинские сестры о способе поддержки грудной железы при кормлении ребенка (31,8% и 38,5%; р>0,05), нужном положении матери при кормлении новорожденного ребенка (35,3% и 42,6%; р>0,05). Ни одного правильного ответа не было дано медицинскими сестрами на вопрос о положении головы ребенка при кормлении грудью.
Средний показатель правильных ответов в разделе профилактики гипогалактии составил 71,9% и 79,5%, (р>0,05). На вопрос о «зависимости показателя насыщения ребенка и частоты мочеиспусканий» правильно ответили 64,7% медицинских сестер первой группы и 100,0% – второй, (р<0,05), о «влиянии информированности беременных женщин на продолжительность грудного вскармливания» – 88,2% и 92,3%, (р>0,05), о «влиянии настроя матери на кормление грудью» – 76,5% и 92,3%, (р>0,05), о «влиянии поливитаминных препаратов и дополнительных смесей во время беременности на будущую лактацию» – 52,9% и 69,2%, (р>0,05). В группе наблюдения лишь 1/3 медицинских сестер знали о необходимости проведения контрольного взвешивания при подозрении на гипогалактию.
В разделе влияния естественного вскармливания на возникновение различных отклонений у ребенка и матери показатель правильных ответов составил 83,5% и 72,3%, (р>0,05). В группе наблюдения на некоторые вопросы показатель был выше: «о влиянии грудного вскармливания на возникновение алиментарно-зависимых заболеваний у ребенка», «на предупреждение возникновения беременности», «на их будущее материнство», «на пищевую непереносимость у ребенка», «на риск воспалительных заболеваний молочной железы».
Таблица 1. Динамика уровня знаний участковых медицинских сестер детских поликлиник по грудному вскармливанию
Примечание: * - достоверность различий группы наблюдения с группой сравнения (*** - p<0,01, **** - p<0,001).
Повторное тестирование, проведенное после окончания дополнительного цикла обучения (через 1 год), показало, что у медицинских сестер детской поликлиники №1 повысился уровень знаний по многим разделам грудного вскармливания, тогда как у медицинских сестер детской поликлиники №5 он оставался практически без изменения.
В разделе «Анатомия и физиология молочной железы» у специалистов группы наблюдения по сравнению с группой сравнения отмечалось достоверное повышение знаний по физиологии гормонов пролактина и окситоцина, функции желез Монтгомери. Незнание данных разделов физиологии молочной железы приводит к неправильным рекомендациям по подготовке молочной железы к лактации, частоте и длительности кормления ребенка грудью.
В разделе «Состав женского молока» у медицинских сестер детской поликлиники №1 после обучения повысился показатель положительных ответов на вопросы о составе грудного и коровьего молока, о соотношении сывороточных белков и казеина в грудном молоке, о сроках появления зрелого молока и молозива. Медицинские сестры чаще подчеркивали роль влияния свободного вскармливания на химический состав женского молока и связь его калорийности с суточным ритмом выделения. Некомпетентность медицинских сестер в данных вопросах может привести к ошибкам в рекомендациях матерям по продолжительности кормления грудью в первые дни после родов, а также не дает возможность аргументировать преимущества грудного молока перед коровьим молоком по их составу. При этом не будет эффективной профилактика трещин сосков, что может способствовать развитию лактостаза и мастита.
В разделе «Рефлексы со стороны ребенка и матери, помогающие процессу лактации и кормления грудью» медицинские сестры группы наблюдения после обучения достоверно чаще правильно отвечали на вопрос, какой части головы новорожденного необходимо коснуться, чтобы он открыл рот сам для проявления поискового и сосательного рефлексов. Незнание данного раздела по грудному вскармливанию способствует ошибочным рекомендациям по технике кормления грудью, приводит к раннему его прекращению.
В разделе «Техника прикладывания к груди» специалисты сестринского дела детской поликлиники №1 достоверно чаще правильно отвечали на вопросы: «в каком положении матери лучше кормить ребенка?», «как правильно матери поддерживать свою грудь при кормлении?», «какое положение ребенка является оптимальным во время кормления из груди при различных формах соска и разном количестве грудного молока?». Медицинские сестры группы наблюдения после обучения также правильно указывали на последовательность этапов кормления грудью. Нарушение техники кормления грудью способствует отказу ребенка от груди.
Знания по разделам «Принципы оптимального грудного вскармливания», «Профилактика гипогалактии», «Влияние естественного вскармливания на возникновение различных отклонений у ребенка и матери» в группе наблюдения были на достаточно высоком уровне до и после проведения обучающих семинаров. Наряду с этим, в группе сравнения отмечались неточные знания о количестве кормлений в сутки в первый месяц жизни ребенка, о сроках введения прикормов, о необходимости ночного кормления, о времени раннего контакта матери с ребенком после рождения. При консультации матерей по данным вопросам могут быть допущены ошибки по условиям лактации, ее становления и продолжительности. Многие специалисты группы сравнения считали, что контрольное взвешивание для грудных детей не обязательно, что применение поливитаминных препаратов во время беременности не влияет на дальнейшую лактацию, не смогли определиться, надо ли сцеживать грудное молоко.
За период исследования показатель естественного вскармливания в детской поликлинике группы наблюдения увеличился с 66,0% (2007) до 81,0% (2010), (p<0,05), тогда как в группе сравнения он не изменился (2007г. – 67,3%, 2010 г. – 72,8%; p>0,05).
Выводы
1.Проведенное исследование выявило недостаточную подготовленность участковых медицинских сестер детских поликлиник по вопросам грудного вскармливания. Наиболее затруднительными для медицинских сестер оказались задания на выбор нескольких правильных ответов, а по содержанию – вопросы по анатомии и физиологии молочной железы, о рефлексах со стороны ребенка и матери, о технике прикладывания ребенка к груди, о принципах оптимального грудного вскармливания.
- Дополнительные обучающие семинары, проведенные в детской поликлинике №1, повысили уровень знаний участковых медицинских сестер детских поликлиник по вопросам грудного вскармливания. Вместе с тем, следует отметить, что нам не удалось достичь высоких показателей положительных ответов у медицинских сестер детской поликлиники №1 на вопросы, касающиеся физиологии гормонов, регулирующих процесс лактации, профилактики гипогалактии, влияния естественного вскармливания на предупреждение различных отклонений у ребенка в будущем.
- Показана необходимость дальнейшего проведения постоянно действующего обучающего семинара по актуальным вопросам вскармливания детей первого года жизни для участковых медицинских сестер детских поликлиник.
- Рост показателя грудного вскармливания получен в детской поликлинике с дополнительным образованием для участковых медицинских сестер по вопросам естественного вскармливания.