Проблема дизметаболических нарушений почек у детей сохраняет свою актуальность из-за постоянного роста и большой распространённости, а в последние годы в связи с неблагоприятными экологическими условиями. Наиболее частой причиной кристаллурий являются нарушения обмена щавелевой и мочевой кислоты, кальция и фосфора.
Распространённость болезней органов мочевыделительной системы в детской популяции составляет в среднем 29:1000 [1]. В России, по данным эпидемиологического исследования с охватом 100000 детей, распространённость дизметаболических нарушений почек с оксалатно-кальциевой кристаллурией составляет 1,4:1000 детской популяции [2]. Оксалатно-кальциевая кристаллурия у детей встречается в 16% случаев, уратная кристаллурия составляет от 7% до 26% в детской популяции [3].
В последние годы в связи с неблагоприятными экологическими условиями число детей с кристаллуриями увеличилось. В настоящее время сохраняется тенденция к росту данных нозологических форм заболеваний почек, как среди взрослого населения, так и в детской популяции, особенно в эндемичных регионах, что обусловлено сочетанным влиянием генетических, биологических, социально-географических и экологических факторов [4].
Отмечается возрастание доли нефропатий, связанных с нарушением обмена щавелевой кислоты. Последствия нарушения обмена щавелевой кислоты определяются её способностью образовывать нерастворимые соли с кальцием. При этом происходит формирование и агрегация кристаллов оксалатов. Выделение с мочой агрегированных кристаллов оказывает повреждающее действие на мочевыделительные пути [5, 6].
Активация пуриновых оснований приводит к увеличению уровня мочевой кислоты в организме вплоть до её кристаллизации. При этом стенка канальцев повреждается, и выпавшие кристаллы проникают в интерстициальную ткань, накапливается в ней и вызывает развитие интерстициального нефрита [7].
Фосфаты чаще встречаются при смешанной кристаллурии, особенно на фоне инфекции мочевой системы. Фосфатурия выявляется при нарушениях кальциевого обмена, в моче появляются трипельфосфаты, фосфат кальция или струвитные соли. Параллельно моча имеет щелочную реакцию, особенно в случае фосфатурии, связанной с инфекцией мочевыводящих путей.
К факторам, провоцирующим увеличение частоты дизметаболических нарушений, можно отнести помимо наследственной предрасположенности современные условия жизни: недостаточность питьевого режима, характер питания (повышенное потребление оксалогенных продуктов, недостаточное употребление продуктов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, обилие белка в пище и продуктов, богатых пуринами либо однообразная диета с дефицитом магния, витаминов А, В6, В2, РР), гиподинамию [8, 9, 10].
Повышенное содержание кристаллов в моче на фоне нарушения коллоидного равновесия может привести к отложению кристаллов в канальцах, собирательных трубочках почек с последующим нарушением пассажа мочи. В случае отсутствия своевременной коррекции возможно прогрессирование мембрано-деструктивных изменений в почках и формирование тубулоинтерстициального нефрита и/или мочекаменной болезни, а также развитие микробно-воспалительного процесса в почечной ткани. Всё это со временем приводит к снижению почечной функции и в дальнейшем к формированию хронической болезни почек.
Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности кристаллурий у детей с заболеваниями почек.
Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 80 детей в возрасте от 4 до 14 лет, находившихся в нефрологическом отделении «МУЗ ГДКБ № 9 им. П.И. Пичугина» г. Перми с января 2011 до марта 2012 г., из них 64 (80%) девочек и 16 (20%) мальчиков. Характер и степень дизметаболических нарушений уточняли по выраженности кристаллурии и суточной экскреции солей (оксалатов, уратов, фосфатов).
Функцию почек оценивали по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ по формуле Шварца) и пробе Зимницкого. Кроме того, всем детям проведены следующие лабораторные исследования: общий анализ мочи, исследование мочевого осадка с определением характера и выраженности кристаллурии, биохимический анализ крови (уровень мочевины, креатинина, кальция, фосфора), бактериологическое исследование мочи.
Из инструментальных методов обследования проведено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, микционная цистоуретрография, экскреторная урография.
Результаты исследования. Анализ данных суточной кристаллурии выявил, что у 58 (72,5%) обследованных детей метаболические нарушения имели оксалатный, у 8 (10%) – уратный и у 14 (17,5%) – смешанный (оксалатный, уратный, фосфатный) характер.
Из 80 обследованных детей кристаллурия была диагностирована в возрасте с 4 - 7 лет у 38 (47,5%), с 7 – 10 лет у 18 (22,5%), с 10 – 14 лет у 24 (30%) детей. У 40 (50%) выявлена инфекция мочевой системы (острый пиелонефрит – у 7, обострение хронического пиелонефрита – у 33 пациентов). У 16 детей (20%) диагноз кристаллурии был основным, 10 детей (12,5%) имели аномалии мочевыделительной системы, 4 (5%) – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, у 4 (5%) диагностирован нейрогенный мочевой пузырь по гиперрефлекторному типу и 6 (7,5%) – энурез.
Сопутствующую патологию имели 46% детей, наиболее часто встречался атопический дерматит, хронический гастродуоденит, недостаточность питания I степени, ожирение, инфицирование микобактериями туберкулёза.
Жалобы на дизурию в виде нарушения ритма и болезненности при мочеиспускании выявлены у 20 (25%) детей, абдоминальные боли и люмбалгии – у 22 (27,5%). По данным Н.В. Ворониной (2007), дети чаще жалуются на боли в животе, дизурию, люмбалгии, повышенную утомляемость [11].
При объективном обследовании патологии со стороны мочевыделительной системы не было выявлено.
Моча имела слабо-кислую и нейтральную реакцию у 64 детей с оксаллурией, кислую реакцию – у 8 пациентов с уратурией и щелочную – у 8 детей при смешанной кристаллурии. У 28 (35%) детей наблюдалась бактериурия, у 18 (22,5%) – микрогематурия, у 40 (50%) – лейкоцитурия и у 14 (17,5%) – незначительная протеинурия. Гиперстенурия (плотность мочи выше 1030) была выявлена у 5 детей с оксалурией, никтурия (повышенное мочевыделение в вечерние и ночные часы) у 8 пациентов с оксалурией и у 9 пациентов – с уратурией. Гиперстенурия при отсутствии глюкозурии всегда должна настораживать в отношении дизметаболических нефропатий. Эти симптомы свидетельствуют о наличии дисфункции тубулярного аппарата, в частности, петли Генле и дистального отдела канальцев. У 6 детей зарегистрировано повышение скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрация).
Уровень мочевины, креатинина, кальция, фосфора в биохимическом анализе крови был в пределах нормы.
При бактериологическом исследовании посевов мочи выделен следующий спектр возбудителей: Stafilocoссus – 17,5%, Enterococus и E.Coli составили по 18,7%, Pseudomonas – 2,5%, Streptococcus – 5%, Proteus – 2,5%. По данным ряда авторов, риск кристаллообразования увеличивает инфицирование мочи микроорганизмами, расщепляющими мочевину, этими свойствами обладают Proteus, Pseudomonas, Klebsiella [13, 14].
Структура возбудителей инфекции мочевой системы в известной мере зависит от возраста, пола, характера патологии. В последние годы отмечается рост грамположительной флоры, представленной St. saprophyticus, St. epidermidis, St. aureus. Из года в год во всём мире с наибольшей частотой регистрируется грамотрицательная флора, представленная Pseudomonas, Proteus, Klebsiella [15, 16].
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) мочевыделительной системы каликопиелоэктазия была выявлена у 50% детей, увеличение размеров почек у 5 % детей, уменьшение у 17,5%.
Экскреторная урография позволила выявить синдром Фрейли у 15% и повышенную подвижность почек у 32,5% пациентов.
В последние годы изучается поражение различных органов и систем при маловыраженных формах дисплазии соединительной ткани. Оксаллурия является проявлением повышенной экскреции щавелевой кислоты, которая в свою очередь представляет собой конечный продукт обмена ряда соединений (глицин, серин, гидроксипролин). Согласно литературным данным у 36% детей оксаллурия протекала на фоне повышенной подвижности почек, которая является одним из проявлений несостоятельности соединительной ткани [17]. По данным Артамоновой В.А и Захаровой Ю.Н (1997) у 42,4% детей с оксалатными нефропатиями был диагностирован синдром дисплазии соединительной ткани лёгкой и средней степени тяжести. При этом наиболее часто выявлялся у детей с пиелонефритами – у 54, 3% [18].
Наличие дизурических расстройств, мочевого синдрома и изменений при УЗИ мочевыделительной системы послужило поводом для проведения детям цистоуретерографии, что позволило выявить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2 степени у 5% детей.
Выводы
- У 50% детей кристаллурия сопутствует инфекции мочевой системы.
- Более чем у трети детей с кристаллуриями наблюдается тенденция к нарушению канальцевых функций, протеинурия и изменения в осадке мочи.