Почечная гемодинамика у детей при портальной гипертенезии

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Одним из ранних осложнений у больных портальной гипертензией (ПГ) являются функциональные нарушения почек [11, 13]. Нарушения гемодинамики провоцируются вазоконстрикцией в артериальном сосудистом бассейне почек, которая в свою очередь приводит к понижению почечной перфузии и скорости клубочковой фильтрации [1, 6, 13,14]. Полагают, что почечная артериальная вазоконстрикция является следствием системных гемодинамических изменений, которые происходят при циррозе печени (ЦП) [1-3, 14]. Объяснить эти изменения, пытаются развитием дисбаланса в эндогенных вазоактивных системах [1, 7, 11-15].

Ряд исследователей полагают, что при ПГ происходит дилатация артерий и артериол внутренних органов, за которой следует уменьшение максимальной линейной скорости кровотока и пульсационного индекса (PI) [3,15]. По данным других авторов при ПГ ЦП показатели PI и индекс резистентности (RI) почечных артерий увеличивается, так как вазоконстрикция в почках регулируется за счёт снижения объёма циркулирующей крови в почках и повышения тонуса симпатической нервной системы. Есть отдельные высказывания, что показатели PI и RI почечных артерий при ЦП зависят от функционального класса Child Pugh [9]. Так при функциональном классе А, эти показатели могут быть в пределах нормы, а при классе С они значительно выше. Этим объясняют развитие гепаторенального синдрома у больных с ЦП в декомпенсированной стадии.

Остаются не решенными вопросы: зависят ли нарушения почечной гемодинамики от уровня блокады портального кровообращения, выраженности ПГ и ее осложнений?

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей почечной гемодинамики при портальной гипертензии у детей.

Материал и методы. Обследовано 56 детей с портальной гипертензией, в возрасте от 3 до 14 лет. У 44 детей установлен диагноз внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ), а у 12- постгепатитный (вирусный) ЦП, в функциональном классе Child Pugh B. В контрольную группу вошли 20 детей соответствующего возраста и пола, не имевших жалоб, клинических проявлений и анамнестических данных, указывающих на патологию печени и почек. Следует отметить, что дети с ВПГ в 90% случаев в анамнезе имели от 2 до 10 эпизодов пищеводно желудочного кровотечения, а больные ЦП и ПГ только в 10%.

Всем пациентам кроме рутинных лабораторных методов обследования (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма) проводили ультразвуковое, эндоскопическое и ангиографические исследования – спленопортографию с одномоментной спленоманометрией. Определяли объем циркулирующей крови (ОЦК) методом разведения красителя Т-1824 (синий Эванса).

В работе использовались ультразвуковой диагностический аппарат «SonoScape» SSI 5000 (Китай), мультичастотными конвексными датчиками 3,5-7,5 МГц. В В-режиме исследование проводились по общепринятой методике: выявление признаков ПГ и дифференциальная диагностика заболевания. При выполнении ультразвуковой допплерографии исследовали сосуды портальной системы и ренокавального участка. Допплерографическая оценка кровотока осуществлялась по обеим почечным артериям и венам. При этом основными показателями являлись индексы периферического сосудистого сопротивления пульсационный индекс - PI и индекс резистентности – RI магистральных артерий почек. При оценке венозного кровотока мы оценивали наличие пульсации и разницу между максимальной и минимальной скоростью кровотока по почечным венам, наличие естественных спленоренальных шунтов, наличие аномалий строения левой почечной вены, в том числе и аортомезентериальную компрессию левой почечной вены.

Результаты и обсуждение. При измерении давления в системе воротной вены получили следующие данные: у детей с ВПГ портальное давление было 393±22,0 мм. вод. ст., в то время как у больных ЦП и ПГ оно было 310±25,5 мм. вод. ст. У детей с ЦП гиперволемия была более выражена, она определялась ОЦК которая была равна 88-96 мл/кг, у больных с ВПГ она была несколько ниже и составляла 84-90 мл/кг.

Полученные нами результаты при ультразвуковым допплерометрическом исследовании сосудов почек группы практически здоровых детей (n=20), не выявили достоверных различий с данными [5], согласно которым, скоростные и резистивные показатели кровотока по магистральным почечным артериям у детей 5–17 лет существенно не зависят от возраста и пола (табл. 1).

Таблица 1. Значения индекса резистентности по магистральным почечным артериям и средние значения почечной венозной гемодинамики у практически здоровых детей 3–14 лет

Таблица 1. Значения индекса резистентности по магистральным почечным артериям и средние значения почечной венозной гемодинамики у практически здоровых детей 3–14 лет

Справа значения индекса резистентности ниже, чем слева. Объемный кровоток по почечной вене увеличивается с возрастом и ростом ребенка за счет увеличения диаметра почечной вены, при отсутствии существенного изменения средней линейной скорости кровотока. У детей выявлена асимметрия кровотока по почечным венам: справа линейная скорость кровотока и объемный кровоток выше, чем слева [5].

После проведения ультразвукового допплерометрического исследования у детей с ПГ внепеченочного генеза и при ЦП получены следующие данные (табл. 2).

Таблица 2. Допплерометрические показатели почечной гемодинамики у детей с портальной гипертензией

Таблица 2. Допплерометрические показатели почечной гемодинамики у детей с портальной гипертензией

Примечание: * p < 0,05- достоверность различий с нормой.

У всех детей с ПГ не зависимо от генеза отмечалось увеличение показателя PI и незначительное снижение RI почечных артерий. Величина PI левой почечной артерии у больных ЦП и ПГ на 19% достоверно выше контрольных цифр. При этом у детей с ВПГ и у больных ЦП RI был достоверно меньше на 16% и 20% соответственно.

Полученные результаты допплерометрического исследования гемодинамики в почке у детей с ПГ соответствовали структурно функциональным особенностям почечного сосудистого русла. Известно, что в почке различают две относительно независимые системы циркуляции – медуллярную и кортикальную, которые имеют существенные количественные и качественные отличия. Установлена различная реактивность сосудов кортикального и медуллярного слоев к вазоактивным воздействиям. Сосуды коркового слоя почки характеризуются тенденцией к вазоконстрикции при различных физиологических и патологических ситуациях. Особенностью медуллярного кровотока является способность его возрастать в условиях, при которых кровообращение в корковом веществе уменьшается. Вазоконстрикция почти или совершенно не характерна сосудам мозгового вещества [4, 8].

По нашему мнению, повышение PI почечных артерий является следствием возрастания периферического сопротивления капилляров коркового слоя почек. В механизме повышения периферического сопротивления сосудов коркового слоя почек, ведущая роль принадлежит вазодилатации в артериальном бассейне внутренних органов обусловленная гиперволимией которая имеет место при портальной гипертензии. Снижение показателя RI почечных артерий, могло быть свидетельством вазодилатации сосудов мозгового слоя почек, которая в свою очередь обусловлена открытием артериовенозных шунтов мозгового слоя почек. При ВПГ выявленные изменения артериальной ренальной гемодинамики, возможно, обусловлены состоявшимся пищеводно - желудочным кровотечением.

Ультразвуковая допплерометрия с исследованием индексов резистентности почечных артерий позволяет оценить выраженность гемодинамических нарушений до клинических признаков гепаторенального синдрома у детей с ЦП.

Кровоток по левой почечной вене преимущественно монофазный, иногда - с появлением незначительной пульсации. Венозный отток из правой почки у детей с ПГ имеет бифазный характер, подобно паттерну нижней полой вены (НПВ) и объясняется тем, что правая почечная вена относительно короткая и соединяется с НПВ под острым углом. Колебания скорости венозного потока в нижней полой вене, вызванные сокращениями правого желудочка, передаются и на почечную вену. Это определяется меньшей протяженностью правой почечной вены в сравнении с контралатеральной стороной. Анализ данных допплеровского исследования кровотока по почечным венам показал что, существенных различий между такими показателями как максимальная и минимальная скорость кровотока у детей с ПГ различного генеза не выявлено. У обследованных нами больных признаков затрудненного венозного кровотока от почки, наличие естественных спленоренальных шунтов, аномалий строения левой почечной вены, а также признаков nutcracker феномена не выявлено.

Заключение

  1. Резистивные характеристики артериального ренального кровотока имеют тенденцию к повышению в корковом и снижению в мозговом слое почек. Изменения RI и PI зависят от выраженности гиперволемического синдрома при портальной гипертензии у детей.
  2. Актуальность выявленных изменений почечной гемодинамики у больных ПГ, особенно левой почки, обусловлена также расширением показаний к прямому и селективному шунтированию портальной системы через левую почечную вену.

Список использованных источников:

  1. Гарбузенко Д. В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени// Терапевтический архив, 2007. Т. 79, № 2. С. 73-77.
  2. Квятковский Е.А., Квятковская Т.А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек. - Днепропетровск: Новая идеология, 2005.
  3. Маисая К., Мизандари М., Мтварадзе А., Урушадзе О., Тодуа Ф. Особенности артериальной гемодинамики внутренних органов при циррозе печени// Медицинская визуализация № 2 2001 С. 59-61
  4. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. - М., 1984.
  5. Панкратенко Т.Е., Дворяковский И.В., Скутина Л.Е., Поелещук Л.А.Ультразвуковые показатели почечного кровотока у здоровых детей и подростков// Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2006, № 2 С. 48-54.
  6. Пыков М.И., Леонтьева А.А., Подчерняева Н.С. Почечная венозная гемодинамика у здоровых детей 10-17 лет// Ультразвуковая и функциональная диагностика 2009, №6 С 108-113.
  7. Соломка О.В., Прокопьев А.О. Допплеровское исследование венозного почечного кровотока при диффузных заболеваниях почек и симптоматической артериальной гипертензии. - www.surgeryserver.com/index.php?option=com_content&task=view&id=94.
  8. Ольхова Е.Б. Аорто-мезентереальная компрессия левой почечной вены у детей после спленоренального шунтирования// Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound», 2002.
  9. Ольхова Е.Б. Интраренальное артериовенозное шунтирование// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2004. №2. - С.67-77.
  10. Эхографическая оценка ренальной гемодинамики у детей разного возраста/ Е.Б. Ольхова, С.А. Зарубина, В.А. Быковский// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1999. №3. - С.212-218.
  11. Hamza S.M., Kaufman S. Effect of mesenteric vascular congestion on reflex control of renal blood flow// J. Physiol. Regul. Integr Comp Physiol 293:R1917-R1922, 2007.
  12. Baik S.K. Haemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in patients with portal hypertension: a review// Liver International 2010. P. 1403-1414
  13. Wang Y., Liu L-P., Bai W-Y., Wen S-B., Dan H-J., Luan Y-Y., Zeng M-X., Hu B. Renal Haemodynamics in Patients with Liver Cirrhosis Assessed by Colour Ultrasonography// The journal of international Medical Research 2011; 39: 249-255.
  14. Perney P., Taourel P., Gallix B., Dauzat M., Joomaye Z., Djafari M., Fabro-Peray P., Beaufort P., Petrissans B., Bruel J.M., Blanc F. Changes in renal artery resistance after meal-induced splanchnic vasodilatation in cirrhotic patients// Journal of Clinical Ultrasound 29:506-512, 2001.
  15. West R. Splanchnic and systemic vasodilatation. The experimental models// Journal Clinical Gastroenterology 2007. Vol 41. Sup 3. S272-S282