Введение
Болезни органов дыхания (БОД) у детей занимают первое место в структуре общей детской заболеваемости (0-14 лет) в Российской Федерации, составляя более 60% от всех заболеваний. Кроме того, в период с 1995 по 2009 г. отмечается двукратное увеличение частоты впервые выявленных БОД у детей данного возраста [1].
Заболеваемость детского населения в Приволжском Федеральном округе не отличается таковой в РФ, однако Самарская область стабильно входит в тройку регионов ПФО с наибольшей частотой как впервые выявленных БОД у детей, так и общей болезненности БОД [1].
Кроме того, в Самарской области в динамике отмечается рост заболеваемости детей БОД, как первичной, так и общей: первичная заболеваемость БОД среди детей Самарской области в возрасте 0-14 лет в период с 2006 по 2009 г. выросла на 24%, а среди подростков (15-17 лет) – на 27%. Безусловно, рост заболеваемости в некоторой степени связан с повышением качества диагностики данной группы болезней у детей, в том числе и с реализацией региональных целевых программ, направленных на раннюю диагностику и лечение БОД, однако повышение выявляемости не может служить единственным объяснением этой негативной тенденции.
Вклад БОД в детскую инвалидность невелик и имеет явную тенденцию к снижению: дети с инвалидностью, обусловленной БОД в Самарской области составляют от общего числа детей-инвалидов от 3,9% в 2006 г. до 1,9% в 2009 г. [2, 3]. Несмотря на это, хронические заболевания органов дыхания являются явным источником хронической болезни легких и, соответственно, инвалидности во взрослом возрасте [4-6]. Сложно переоценить и влияние хронической патологии органов дыхания на качество жизни больных и их семей [7-9].
Все нозологии, охватываемые термином хроническая бронхолегочная патология (ХБЛП), в настоящее время относятся к не излечимым окончательно, и целью терапии является установление контроля над болезнью и предотвращение ее прогрессирования. В связи с этим, а так же в свете выявленной определенной «эндемичности» Самарской области по БОД, наиболее перспективным направлением в исследовании БОД нам представляется поиск наибольшего числа контролируемых факторов риска данной патологии и возможная их минимизация.
Цель исследования: Определить существующие факторы риска развития бронхолегочной патологии у детей Самарской области, оценить их вклад в развитие БОД.
Материалы
Проведено клиническое исследование и ретроспективный анализ факторов риска БОД у детей Самарской области. В период с 2003 по 2010 г. исследованы анамнестические и медико-социальные характеристики детей основной (258 человек) и контрольной (800 человек) группы. Набор детей проводился в поликлиниках Самарской области, Детской городской клинической больнице №1 им. Н.Н. Ивановой г.о. Самара (отделение пульмонологии), Реабилитационном центре г.о. Самара.
В основную группу вошли дети с диагнозом «хронический бронхит» (J41) в соответствии с определением этого заболевания согласно Рабочей классификации болезней органов дыхания у детей: хронический бронхит (ХБ) у детей - это хроническое диффузное воспалительное поражение бронхов, проявляющееся хроническим кашлем при наличии не менее 2–3 обострений заболевания в год на протяжении двух и более лет подряд. Клинические признаки: хронический кашель и разнокалиберные влажные хрипы [10, 11]. Однако, при наборе детей в основную группу мы столкнулись с определенными трудностями: скудный комплекс симптомов ХБ маскируется частыми ОРЗ, и в том случае, если педиатр не осуществляет прицельный мониторинг симптомов хронического воспаления бронхов, ему трудно даже заподозрить ХБ у ребенка, не говоря уже о диагнозе, который предполагает контроль за потенциальным больным в течение минимум 2 лет. Таким образом, при анализе амбулаторных карт и клиническом обследовании детей мы обнаружили явную гиподиагностику ХБ у детей на амбулаторном этапе, что соответствует литературным данным, говорящим как о большом количестве ложноположительных, так и ложноотрицательных результатах диагностики ХБ у детей [12].
С учетом вышесказанного, а так же с учетом того, что диагноз ХБ является, по сути, диагнозом исключения, путем изучения амбулаторных карт (форма 112/у) в основную группу отобраны дети с диагнозом «хронический бронхит простой», «острый рецидивирующий бронхит», «бронхит, неуточненный как хронический», а так же с частыми ОРВИ, острыми бронхитами и подозрением на хроническую бронхолегочную патологию. Всего 294 ребенка. Затем из исследования были исключены 35 детей по следующим причинам: 16 детей – ложноположительный диагноз (12 - прекращение симптомов ХБ, 4 - выявление иной ХБЛП в ходе исследования); 5 детей – тяжелая сопутствующая патология (поражение ЦНС, эндокринные нарушения); 9 детей – отказ родителей от участия в исследовании; 5 детей – предоставление родителями ложной информации либо неспособность предоставить необходимую информацию вследствие хронического алкоголизма. В результате в основную группу были включены 259 детей.
Кроме того, в рамках исследования в контрольную группу вошло 800 детей с диагнозом «бронхиальная астма». В материалах, представленных в данной статье дети этой подгруппы не учитывались и результаты поиска факторов риска будут доложены дополнительно.
Группу контроля составили дети I и Iа группы здоровья, проходившие диспансерное обследование в декретированные сроки в поликлиниках Самарской области.
Критерием исключения детей из исследования являлся возраст младше 6 лет, т.к. для детей данного возраста характерна крайне низкая частота ХБ как самостоятельной нозологии, а так же невозможность проведения спирометрии и/или низкая достоверность ее результатов вследствие недостаточной обучаемости у детей младше 6 лет [13, 14]. Средний возраст обследуемых составил 11,3 года в основной группе и 11,9 в контроле (р>0,05).
Статистическая обработка и анализ массивов проводились после проверки рядов на нормальность распределения по «правилу трех сигм». Определение достоверности различий в сравниваемых выборках осуществлялось с помощью критерия Стьюдента и Манна-Уитни. Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Оценка степени риска развития респираторных заболеваний проводилась по показателю отношения шансов (по методу Woolf).
Результаты
В литературе неоднократно доказывалось, что распространенность и течение ХБЛП у детей имеют ряд особенностей, обусловленных региональными и даже местными факторами [15-17]: штаммы патогенных микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам и антивирусным средствам [18, 19], состояние здоровья популяции детей конкретного региона [20, 21], уровень и проблемы региональной медицины, социально-экономические факторы [22-24] и экологические факторы (длительное раздражение бронхов пылью, табачным дымом, окисью углерода, продуктами сгорания автомобильного топлива, иными химическими соединениями) [25, 26]. На основании анализа описанных в литературе факторов риска ХБ нами разработан опросник, содержащий три блока вопросов: социально-экономический уровень семьи, экологические факторы риска с формализованным перечнем источников загрязнения воздуха, расположенных поблизости от жилья и в жилом помещении, семейный и акушерский анамнез.
В литературе на сегодняшний день имеется множество исследований по влиянию социально-экономических факторов на возникновение ХБЛП у детей, результаты которых часто противоречат друг другу [27, 28]. На наш взгляд, одной из причин таких различий является способ оценки социально-экономического уровня семьи – по наивысшему уровню образования родителей (высокий уровень образования = высокий уровень доходов). Поэтому в нашем исследовании использовались три показателя социально-экономического статуса: уровень образования родителей, уровень благоустроенности жилья и самостоятельная оценка родителями дохода семьи на 1 человека в сравнении с таковым по Самарской области.
Опрос показал, что дети основной группы достоверно чаще проживают в мало благоустроенном жилье (общежитие, коммунальная квартира, отдельное жилье старой постройки, в том числе барачного типа) (табл. 1).
Таблица 1. Жилищные условия обследованных семей
Примечание: * достоверное отличие от контроля, p<0,05.
При оценке уровня доходов на одного человека по мнению родителей достоверно чаще дети в основной группе относились к семьям с низким уровнем дохода: 37,6±3,0% в основной группе и 28,5±1,4% в контрольной группе. При этом увеличение числа семей с низким уровнем дохода происходило преимущественно за счет снижения доли семей с высоким доходом, тогда как средний уровень доходов встречался в группах сравнения одинаково часто: 47,7±3,1% в основной группе и 44,1±1,8% в группе контроля.
Уровень образования родителей в сравниваемых группах также имел достоверные отличия. Если родители имели разный уровень образования, уровень образования семьи определялся по более высокому из имеющихся.
Доля семей, в которых у родителей образование не выше среднего была несколько больше в основной группе (различия не достоверны). В то же время получены достоверные различия по частоте среднего профессионального и высшего образования: частота высшего образования в семьях основной группы составила 38,0±3,0%, тогда как в контрольной группе – 50,8±1,8%.
Неожиданной находкой стало обнаружение достоверно более высокой частоты у родителей детей контрольной группы высшего и среднего медицинского образования: 1,9±0,7% в основной группе и 5,9±0,8% в контрольной. На данном этапе возможным объяснением данного различия может быть большая настороженность родителей с медицинским образованием в отношении ХБ, а следовательно, более активное лечение острых процессов и реабилитация детей после них в таких семьях.
Полученные нами данные согласуются с результатами мультицентрового исследования PATY, проводившимся в 13 странах, включая РФ, которое показало зависимость между уровнем образования родителей и симптомами поражения дыхательных путей у детей. Интересно отметить, что авторы исследования отмечали увеличение разницы частоты проявлений симптомов поражения органов дыхания при ужесточении параметров определения уровня образования родителей как низкий [28].
Таким образом, обнаружена зависимость между низким социально-экономическим уровнем семьи по комплексу данных и частотой ХБ у детей. Значимость каждого из параметров социально-экономического уровня определялась по уровню ОР и была практически одинаковой для всех исследованных параметров: проживание в жилье старой постройки – ОР 1,5, ДИ 1,38-1,64; проживание в коммунальной квартире или общежитии – ОР 1,3, ДИ 1,23-1,44; доход ниже среднего уровня по региону – ОР 1,7, ДИ 1,23-2,36; образование родителей не выше среднего профессионального – ОР 1,5, ДИ 1,06-2,04.
Второй блок вопросов содержал формализованный перечень источников загрязнения воздуха, расположенных поблизости от жилья и в жилом помещении. Учитывая имеющиеся литературные данные к таким источникам загрязнения мы отнести: крупные промышленные предприятия (с разделением по отраслям) и теплоэлектростанции (не далее 1 км от жилья), крупные автодороги с напряженным движением (не далее 200 м от жилья), наличие газового/печного отопления, домашние животные, покрытые шерстью, иные источники загрязнения. Также выяснялись способы вентиляции жилища, наличие кондиционеров, периодичность влажной уборки.
Результаты анализа наличия источников загрязнения воздуха вблизи жилья или внутри него приведены в табл. 2.
Таблица 2. Наличие источников загрязнения воздуха вблизи жилья или внутри него
Примечание: ** достоверное отличие от контроля, р<0,01.
Нами обнаружено достоверное увеличение частоты БОД у детей, проживающих рядом с промышленными предприятиями и крупными автодорогами, что согласуется с данными литературы [29]. В то же время, так как данный параметр оценивался родителями, в нашем исследовании мы не учитывали такие факторы как роза ветров, расположение промышленных предприятий и автодорог рядом со школами.
Возможно такая сильная зависимость между приближенностью места жительства детей к предприятиям связана с особенностями промышленности Самарской области. По производству целого ряда наименований продукции в 2009 г. Самарский регион занимал 1 место не только в ПФО, но и в России, это: кабели дальней связи (доля в России – 77,5%), огнетушители (32,3%), аммиак синтетический (19,4%), сульфат аммония (37,6%), мазут топочный (кроме мазута для мартеновских печей) (10,9%), нитроглицерин (59,3%), автомобили легковые (53,4%) и сборочные автокомплекты, поставляемые другим отечественным предприятиям (94,7%), линолеум (рулоны и плитки) (66,0%), оборудование энергетическое и вспомогательное (60,9%), автопровода (63,8%), шприцы (медицинские) (29,9%) [30].
Так же среди внешних факторов риска было изучено влияние приготовления пищи на открытом газу и газовое (преимущественно) и печное отопление. Данные литературы по этому вопросу крайне противоречивы. По результатам различных исследований обнаружено как полное отсутствие какой-либо зависимости между частотой БОД и приготовлением пищи на газу [31-33], так и прямая зависимость между этими факторами (в целом, а так же при внесении поправок на пол, аллергическую настроенность и т.д.) [34-36]. В нашем исследовании применение открытого газа при приготовлении пищи и газового отопления встречалось в основной группе достоверно чаще, чем в контроле. Возможно, такая зависимость косвенно отражает социально-экономический статус семьи: вероятность использования газового и печного отопления выше в домах старой постройки и барачного типа, где чаще живут семьи с низким уровнем доходов.
Дети основной группы чаще подвергались воздействию табачного дыма, что является общеизвестным фактором риска БОД. В категорию пассивных курильщиков дети относились в том случае, если они регулярно вдыхали табачный дым. Показатель «наличие курящих в семье», примененный Поляковой О.А. [37] мы считаем неинформативным, так как курящие члены семьи могут и не курить в жилых помещениях, что сводит к минимуму контакт ребенка с табачным дымом. Необходимо отметить, что почти 10% детей основной группы являлись активными курильщиками.
Низкая частота (реже 1 раза в неделю) влажной уборки жилого помещения, а также наличие домашних животных, покрытых шерстью, практически не отличались по частоте в группах сравнения.
При расчете ОР различных экологических особенностей окружения детей, наибольшее значение в качестве фактора риска имело пассивное и активное курение: ОР 7,5, ДИ 5,85-9,56, на втором месте по значимости – использование газового/печного отопления: ОР 4,0, ДИ 2,29-7,05. Близость промышленных предприятий и автодорог являются равнозначными факторами риска БОД у детей с ОР 1,3 и 1,9 соответственно.
Обсуждение
В таблице представлен перечень внешних факторов риска развития БОД у детей в Самарской области (табл. 3).
Таблица 3. Внешние факторы риска развития БОД у детей Самарской области
Учитывая то, что факторы риска обуславливают не только возникновение, но и течение БОД, в том числе и положительный ответ на проводимую терапию, на наш взгляд необходимо по возможности прекратить либо компенсировать воздействие на пациента всех регулируемых факторов риска, независимо от их важности.
Среди факторов внешней среды в наибольшей степени повышающих риск развития БОД - пассивное и активное курение, использование газового или печного отопления, а так же приготовление пищи на открытом огне.
Устранение пассивного курения наиболее легко устраняемый, не требующий материальных затрат фактор риска БОД. Остальные факторы окружающей среды, в том числе и активное курение в значительной степени связаны с социально-экономическим уровнем семьи, что делает затруднительным их популяционную элиминацию. В связи с этим, первоочередным является ограничение воздействия данных факторов в семьях детей, скомпрометированных по развитию БОД, т.е. уже страдающих БОД или имеющих множественные другие факторы риска.
Заключение
Устранение факторов риска БОД у детей является сложной проблемой не только здравоохранения, но и общества в целом. Наиболее важным является организация слаженной преемственной работы отдельных уровней и подразделений здравоохранения, одинаковое видение проблемы, единообразие и последовательность проведения мероприятий по устранению факторов риска БОД у детей.