Актуальность. Фолиевая кислота (ФК), играет важную роль во многих физиологических процессах: в синтезе ряда аминокислот (серин, глицин, гистидин, метионин), и что особенно важно, метидина – компонента ДНК. ФК играет ключевую роль в процессе деления клеток, особенно, клеток костного мозга и слизистой кишечника [4]. Во время беременности, когда происходит интенсивное деление клеток, роль ФК резко возрастает, она необходима для процессов кроветворения и эмбриогенеза [6].
Микронутриенты включают в себя витамины, макроэлементы и микроэлементы, которые входят в состав пищевых продуктов, и они необходимы для нормального развития и функционирования организма человека. Недостаточное содержание в пищевом рационе микронутриентов губительно отражается на состояние здоровья детей, вызывая характерную для каждого больного клиническую картину. Микронутриентный дефицит никогда не бывает изолированным, а всегда характеризуется микронутриентным дисбалансом.
На сегодня во всем мире наиболее распространенными видами дефицита микронутриентов являются дефицит железа и йода, которым подвержены около 2 млрд. людей на планете [2]. Проблема дефицита железа, в сравнении с дефицитом фолиевой кислоты (ДФК) наиболее глубоко и всесторонне изучены во многих странах и в т.ч. в Узбекистане, что позволило разработать эффективные программы по их массовой профилактике [3]. Однако незаслуженно мало внимания, уделено дефициту такого микронутриента как ФК, хотя её распространённость довольно высока [5].
Распространенность ДФК особенно велика среди новорожденных, детей раннего возраста, женщин детородного возраста и беременных. Например, в России среди женщин фертильного возраста ДФК составляет 50 – 80%, по данным некоторых авторов ДФК выявляется у 67% беременных во втором триместре, у 87% в третьем триместре [7]. Данные литературы по изучению распространенности ДФК среди детей очень скудные, например среди детей 6-10 лет в Индии частота ДФК составило 67,9% [9].
Известно, что в Узбекистане решение проблемы дефицитных анемий, к которым относятся железодефицитная, фолиеводефицитная, витамин А, В12 и другие дефицитные анемии являются важной государственной задачей, ввиду их широкой распространенности и негативных медико-социальных последствий. По данным ВОЗ, на популяционном уровне распространенность анемии до 10% может расцениваться как низкая, 10-39% как умеренная или более 40% как высокая. Распространенность анемии среди детей в Узбекистане по последним данным составил 57% что расценивается как высокая и в соответствии с этим приобретает природную государственную значимость.
Свидетельством актуальности данной проблемы для республики является принятый в 2010 г. Закон Республики Узбекистан «О профилактике микронутриентной недостаточности среди населения», в котором предусмотрено проведение научных исследований направленных на решение проблемы микронутриентной недостаточности, реализация профилактических мероприятий среди групп риска – детей, подростков, женщин детородного возраста.
По данным литературы основной причиной дефицита фолиевой кислоты является нерациональное питание, гельминтозы, цинга, длительно протекающие диспепсии, синдром мальабсорбции. Установлено, что запасы фолиевой кислоты невелики, всего 5-12 мг, 1/3 из них находятся в печени в форме метилфолата, накопление фолиевой кислоты идет в печени и спинномозговой жидкости [1]. В случае прекращения поступления в организм фолиевой кислоты запасов хватает лишь на 1-2 месяца и этим объясняется быстрое развитие дефицита фолиевой кислоты по сравнению с железодефицитной анемией [8].
Основные источники фолиевой кислоты - это сырые зеленые овощи, зелень (капуста, шпинат, зеленый лук и чеснок, зеленый горох и фасоль, щавель и др.) и некоторые фрукты. Исключительно богата ФК говяжья печень – 240 мкг/100 г. Немало содержат фолиевую кислоту зерновые, бобовые, мука грубого помола, пищевые дрожжи, грибы, орехи [7].
Проведенный нами анализ работы структур первичного звена здравоохранения показывает, что оздоровление детей с анемией является малоэффективным. Так, несмотря на обязательные ежегодные медосмотры и диспансерное наблюдение, уровень анемии среди детей из года в год остается высоким, в 50-60% случаях уровень гемоглобина не достигает нормальных величин в сроки, установленные стандартами лечения, а рецидивы анемии наблюдаются у 65-80% больных.
Таким образом, возможно, ДФК у детей взаимосвязаны с ЖДА, и это является одной из причин низкой эффективности оздоровления детей с анемией. Однако в нашей республике таких исследований не проводилось, т.к. не была налажена их диагностика. Нами впервые изучены показатели ДФК у детей с ЖДА в зависимости от места жительства (город, село), возраста.
Материалы и методы. В настоящее время наиболее экономичным и доступным методом определения фолиевой кислоты в сыворотке крови является микробиологический метод, которой нами усовершенствован и внедрен для исследований среди детей. У 76 городских детей с ЖДА в семейной поликлинике (СП) и 58 сельских детей с ЖДА в сельском врачебном пункте (СВП) изучена выявляемость ДФК, контрольную группу составили 23 детей без ЖДА и проведены следующие исследования:
- изучение показателей периферической крови, в т.ч. гемоглобин, который определяли гемоглобинометром HemoQue;
- изучение сывороточного железа и ферритина, трансферрина, С-реактивного белка (СРБ) проводили с помощью биохимического анализатора «Х Daytona», фирмы Rendex (Швейцария);
- изучение показателей фолиевой кислоты микробиологическим методом.
Как показали данные исследований среди городских детей выявляемость ДФК достоверно ниже по сравнению с сельскими детьми, 65,77% и 77,87% соответственно. Основную долю ДФК составляют средняя и тяжелая степень, в отличие от ЖДА, где основная доля приходится на анемию легкой степени.
Таблица 1. Выявляемость дефицита ФК у городских и сельских детей (%)
Примечание: * разница между показателями СП и СВП достоверна Р<0,01.
Для изучения взаимосвязи ДФК с анемией нами проведена сравнительная оценка данных показателей среди детей с анемией и без анемии, результаты представлены ниже. Установлено, что выявляемость ДФК достаточно высока у всех детей. В целом выявляемость ДФК среди детей с анемией достоверно выше 81,18%, чем среди детей без ЖДА 66,68%. Не выявлено достоверной разницы в показателях ДФК в зависимости от степени ее тяжести. Следовательно, у детей без анемии выявляемость ДФК также достаточно высока.
Рис. 1. Выявляемость дефицита ФК в зависимости от степени тяжести ЖДА.
Изучение ДФК в зависимости от степени тяжести анемии показывает, что разница в показателях выявляемости ДФК у детей с тяжелой и легкой степенью анемии недостоверна.
Рис. 2. Выявляемость ДФК в зависимости от возраста от возраста у детей.
Изучение показателей ДФК в зависимости от возраста детей показал более высокие показатели у детей 1-3 и 7-14 лет, по сравнению с детьми других возрастов, разница достоверна. Тяжелая степень ДФК достоверно чаще выявляется также у детей старших возрастов.
Рис. 3. Дисбаланс ФК у детей гельминтозами и без.
Известно, что инфицированность гельминтозами среди детей во многих развитых и развивающихся странах довольно высока и составляет от 40% до 80% (5). Изучение у детей ДФК в зависимости от инфицированности гельминтозами показало, что у детей с гельминтозами достоверно чаще выявляется ДФК, по сравнению с детьми без гельминтозов – 85,9% и 68,18% соответственно, разница достоверна. Тяжелая степень ДФК в 3 раза чаще выявляется у детей с гельминтозами, по сравнению с детьми без гельминтозов – 42,26% и 14,68 % соответственно.
Изучение частоты ДФК в зависимости от вида гельминтозов указывает, что чаще всего ДФК выявляется при лямблиозе и гименолепидозе - 80%, по сравнению с энтеробиозом - 71,43%, разница достоверна. Кроме этого при гименолипедозе тяжелая степень ДФК выявляется в 2 раза чаще, по сравнению с другими гельминтозами - 40% и 20% соответственно.
Таким образом, ДФК, который влияет на генез анемии, достоверно чаще выявляется у детей с железодефицитной анемией и гельминтозами. Дефицит ФК не зависит от степени тяжести анемии. Дети 1-3 лет и 7-14 лет, сельские дети больше подвержены ДФК.
При лечении и профилактике железодефицитной анемии у детей необходимо учитывать высокую частоту сопутствующего дефицита фолиевой кислоты (до 85%), других микронутриентов, участвующих в генезе анемии у детей, наличия гельминтозов (до70%), которые являются факторами, снижающими эффективность лечения и профилактики анемии у детей.
Принимая во внимание высокую выявляемость ДФК среди детей с анемией, в стандарты лечения и профилактики анемии необходимо включить препараты фолиевой кислоты и антигельминтные средства, что позволит повысить эффективность оздоровления детей и снизить риск рецидивов анемии.
Решение указанных вопросов позволило бы улучшить эффективность лечения и профилактики анемии у детей, внести коррективы в существующие стандарты диагностики, лечения и профилактики анемии и тем самым способствовать снижению показателей заболеваемости и смертности среди детей, повышению физического и интеллектуального развития у детей, развитию здорового гармоничного развитого поколения.