Актуальность. Анализ целевых исследований проблемы плоскостопия у детей показал, что из общей патологии костной системы данное заболевание представлено в 12%, что требует целенаправленной диагностики и коррекции [1, 2, 4, 8]. В связи с многогранностью проблемы плоскостопия и формированием разнообразных ее форм, проблема должна решаться с раннего возраста [4, 5, 7].
Данная комплексная проблема должна изучаться в двух направлениях: а) своевременная диагностика донозологических отклонений здоровья (группа риска) и б) обоснование назначений медико-реабилитационных коррегирующих мероприятий [3, 6, 10].
На современном этапе развития ортопедии уделяется достаточное внимание проблеме плоскостопия, разрабатываются новые многофункциональные устройства для диагностики и лечения пациентов. Данный интерес специалистов способствует детализации патологических проявлений и разработке более качественных диагностических и лечебных методов. На смену ранее применявшимся методикам приходят более физиологичные и эффективные [1, 3, 7, 8]. Среди многообразия средств и путей повышения эффективности диагностики и лечения, одно из первых мест занимает ранее выявление плоскостопия и координация проводимых лечебных мероприятий смежными специалистами. Вопрос наиболее перспективного направления остается принципиально важным и ответственным [4, 9, 11].
Билатеральность патологического процесса, изменения функций мышечно-связочного аппарата, диспластические нарушения, изменения биомеханики опорно-двигательной системы предъявляют достаточно жесткие требования диагностического и лечебного характера.
Целью исследования явилось совершенствование диагностики плоскостопия и методов реабилитационного лечения.
Материалы и методы. Исследование проведено среди 1427 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, из которых в 12,8% случаев (182) установлены признаки плоскостопия различной степени. Встречаемость патологии наблюдалось преимущественно у мальчиков – 100 детей (54,9%), перед девочками - 82 (45,0%). Частота выявленного плоскостопия (64,8%) концентрирована на 3-7 летнем возрасте.
С целью изучения возрастных изменений стопы при плоскостопии, пациенты были разделены на 3 группы, согласно общепринятому распределению детей по возрасту.
С целью определения степени плоскостопия применялась методика компьютерной плантографии [1, 6], миографии (2-х канальный элекромиограф МГСТ-01, «Медикор», Россия), подометрии (измерение высоты купола стопы, длины, ширины, уровня пронации, абдукции, аддукции с последующим расчетом индекса Фредленда), рентгенографии (аппарат «Юнекс» Дания). Биохимические исследования включали изучения оксипролина в моче (колориметрический) до и после проведенного лечения.
Статистическая обработка проведена в программе «Медстат» с вычислением коэффициента Стьюдента.
Результаты и обсуждение. С диагностической целью, помимо общепринятых методов (осмотр, подометрия, плантография, рентгенография, электромиография), в исследованиях применялась методика компьютерной плантографии. С помощью данной методики, стоя и сидя, определялась длина, большая и малая ширина стопы. Специальной программой, заложенной в компьютер, полученные результаты интрапретировались и рассчитывалась степень плоскостопия, соответственно для правой и левой стопы.
При проведении компьютерной плантографии учитывались также ширина переднего и заднего перечных отделов стопы, направление прямой подошвенной линии между 3-4 пальцами, размеры прямой линии проходящей по подошвенной поверхности отпечатков пальцев до купола стопы, проходящей касательно по медиальной ее части.
На основании полученных компьютерных и клинических данных была разработана таблица прогностических диагностических критерий плоскостопия (табл. 1).
Таблица 1. Прогностические клинико-диагностические критерии степени плоскостопия
Проведенные исследования выявили легкую степень плоскостопия у 22 (23,4%) детей, среднюю степень – у 43 (45,7%); тяжелую степень – у 29 (30,9%) пациентов, с преимуществом у мальчиков.
Необходимо заметить, что легкая степень плоскостопия у детей до 3 летнего возраста малозаметна и нередко просматривается родителями, что приводит к поздней обращаемости уже с выраженными симптомами более тяжелой степени. Заметное снижение или ограничение двигательной способности ребенка должно настораживать родителей и зачастую возникает необходимость обращения к специалисту.
В 3-7 летнем возрасте признаки плоскостопия выражены с заметными признаками изменения походки, ограничения ходьбы, быстрой утомляемостью, жалобами на боли в различных частях стопы. При этом заметно изменение формы подошвенной поверхности, проходящее покраснение ее.
В 7-14 летнем возрасте выраженность плоскостопия отмечается не только ограничением двигательной активности, но и изменением формы, уплощением подошвенной поверхности, постоянными болями в различных частях подошвенной и тыльной поверхностей, постоянное покраснение подошвенной поверхности. Походка становится «печатывающей», без перевода стопы «с пятки на носок».
В проведенных исследованиях, для установления прочности соединительно-тканной основы связочного аппарата стопы проводилось изучение компонента гиалуроновой кислоты (ГК) – оксипролина в моче. Известно, что ГК играет одну из ключевых ролей в межклеточных взаимоотношениях. Входя в группу кислых глюкозамингликанов- высокомолекулярных линейных полимеров, ГК широко представлена в тканях человека, являясь важнейшим компонентом основного вещества соединительной ткани. Как «цементирующий» компонент основного вещества соединительной ткани ГК влияет на ее проницаемость, определяют барьерную и защитную функции внеклеточного матрикса. Белки соединительной ткани достаточно разнообразны и включают глобулярные и фибриллярные белки, простые и сложные по строению. Фибриллярные белки представлены коллагеном, эластином, ретикулином. Коллаген преобладает и составляет 25-33% общего количества белков соединительной ткани входящей в состав хрящей, сухожилий, связок и других структурных элементов. При плоскостопии нарушается замкнутость трехмерной структуры ГК, не образующего необходимого каркаса для сцепления крупных молекул хондриотинсульфата протеингликана. Существует гипотеза, что нарушение регуляции обмена ГК связан с функциональными изменениями щитовидной и половых желез, кортизоном, адренокортикотропным гормоном. Катаболизм ГК осуществляется при помощи ферментов гиалуронидазы, катализирущих гидролаз и деполимеризации этих кислот. Именно оксипролин – заменимая аминокислота и является показателем состоятельности функционирования соединительной ткани.
Исходно полученные данные, анализируемые в аспекте нарушения функций соединительной ткани (табл. 2) свидетельствуют о повышении выделения оксипролина у детей с плоскостопием, мотивированное изменениями обменных процессов.
Таблица 2. Исходные показатели оксипролина в моче у детей с плоскостопием (M±m)
Достоверность результатов подчеркивает о прямой корреляции возраста и оксипролинурии.
В более раннем возрасте (1-3 года), при компенсированных изменениях обменных процессов, при достаточно правильной лечебной тактике, совмещения коррегирующих повязок, массажа, лечебных хвойно-солевых ванн, выпрямления осанки, применения витаминных комплексов (компливит, олиговит, «Джунгли», «Мультитабс», Vit B6), методов лечебной физкультуры процесс инволюции соединительной ткани весьма эффективен.
В более старшем возрасте (4-14 лет) возникает необходимость более продолжительных лечебных мероприятий, постоянное ношение стельки супинатора. Курсовое (4 раз в год) применение мультивитаминных препаратов, коррегирующий массаж, лечебная физическая культура (ЛФК), стимулирующие обменные процессы весьма положительно сказывается на восстановлении связочного аппарата подошвенной и тыльной поверхностей стопы.
Проводимое комплексное лечение по предлагаемой методике позволило значительно скоррегировать анатомическую целостность стоп, улучшить физиологичность и подвижность ее. Кроме того, изучение оксипролинурии выявило тенденцию к уменьшению ее количества, в зависимости от половых и возрастных особенностей (табл. 3).
Таблица 3. Результаты выделения оксипролина с мочой после комплексного лечения
Примечание: * - p<0,05; **- p<0,1; ***- p< 0,5.
Полученные данные были распределены поблочно, с выделением клинических (1 блок), рентгенологических (2 блок), компьютерно-подометрических (3 блок) и плантографических параметров (табл.4).
Результатом полученных данных являются суммирование балов поблочно. В случае получения 18 балов состояние ребенка считается компенсированным без признаков плоскостопия. При результативности от 18-36 балов состояние расценивается как 1 степень плоскостопия. Суммирование от 36 до 54 балла свидетельствуют о наличии у пациента II-степени плоскостопия. Результаты выше 54 балов являются признаками тяжелой степени плоскостопия.
Таблица 4. Дифференциально-диагностическая таблица определения степени плоскостопия у детей (баллы)
Таким образом, на основании проведенных исследований можно выделить современные диагностические, неинвазивные, компьютерные технологии и методы определения степени плоскостопия у детей, подтверждением которому является определение концентрации оксипролина в моче. Составленная дифференциально – диагностическая таблица также позволит в короткое время, путем простого сложения результатов обследования в балах установить степень плоскостопия. Рекомендуемые консервативные мероприятия в лечении различных степеней плоскостопия у детей, включающие комплекс физиотерапевтических, ЛФК, бальнеологических методов, ношение стелек в обуви, прием мультивитаминовых препаратов позволят улучшить физиологическую коррекцию патологии, будут способствовать психологической реабилитации.