Русский English

Тошпулатова А.З.

Результаты клинико-офтальмологических исследований детей с синдромом Марфана

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Согласно литературным источникам синдром Марфана является довольно редким заболеванием, которое встречается примерно у 1 из 5000 человек [1, 4, 5]. По данным современных исследований в основе возникновения этого заболевания лежит мутация гена белка фибриллина в 15-й хромосоме, что приводит к аномалиям в выработке и структуре фибриллина [3, 4]. Приблизительно в 75% случаев, ген синдрома Марфана передается детям от родителей, которые имеют это заболевание. А тип наследования – аутосомно-доминантный, что означает унаследование данного заболевания ребенком от больных родителей составляет 50% [4].

Признаки заболевания проявляются с момента рождения ребенка. В период новорожденности обнаруживаются скелетные аномалии в виде удлинения конечностей, узкого лицевого черепа, иногда в виде деформации грудной клетки [4].

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяются изменения, характерные для регургитации крови в предсердия либо прохождения потока через аномальное отверстие в перегородках, пролабирования створок митрального или других клапанов сердца [2].

Одним из характерных признаков болезни Марфана является патология со стороны органа зрения. Согласно данным литературы поражение органа зрения при этом наблюдается у 50-80% пациентов, нередко являясь одним из ранних признаков заболевания [5]. К ранним признакам синдрома Марфана относят эмбриотоксон, гипоплазию радужки, особенно ее пигментной каймы [1]. В дальнейшем [2], происходит деструкция стекловидного тела, разрушение волокон ресничного пояса и как следствие эктопия хрусталика.

Характерная для синдрома несостоятельность связочного аппарата хрусталика является причиной разрыва капсулы, выпадения стекловидного тела при хирургии катаракты. Однако присущая синдрому Марфана атрофия радужки с нарушением ее диафрагмальной функции зачастую скрывает явные признаки сублюксации хрусталика, препятствуя своевременному выполнению мер профилактики осложнений.

Офтальмологические проявления диагностируют практически у всех больных синдромом Марфана, независимо от их возраста [1,5]. Однако до сих пор нет единого мнения офтальмологов о сроках появления конкретного изменения со стороны органа зрения у больных с синдромом Марфана. В этой связи возникла необходимость более детального изучения проявлений болезни у детей.

Целью настоящего исследования явилось изучение глазных проявлений синдрома Марфана у детей.

Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились 26 детей синдромом Марфана в возрасте от 3-х до 14 лет (средний возраст 6,37±2,14 лет), находившихся на лечении в глазном отделении клиники Ташкентского педиатрического медицинского института. Среди обследованных девочек было 10 (38,46%), а мальчиков – 16 (61,54%).

Синдром Марфана был диагностирован на основании генетических методов исследования при Республиканском скрининг центре с учетом генотипа и фенотипа путем использования маркерного гаплотипа дезоксирибонуклеиновой кислоты, определением уровня гликопротеида фибриллина.

Cтандартное офтальмологическое обследование с применением визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмометрии, рефрактометрии и офтальмоскопии было проведено на 52 глазах.

Также проведено полное общесоматическое обследование с привлечением педиатра, эндокринолога, ортопеда-травматолога и кардиолога с установлением наличия больших, малых и дополнительных критериев болезни.

Результаты исследования. Согласно нашим исследованиям, из 5585 больных, проходивших лечение в стационаре у 26 (0,47%) был установлен синдром Марфана.

Наиболее часто среди детей данной категории наблюдается сочетанное поражение сердечно-сосудистой системы, скелета и органа зрения. Сердечная патология в основном характеризовалась (61,5%) недостаточностью митрального клапана в виде поражения эластических структур створок и сухожильных нитей клапана: миксоматозная дегенерация створок, патологическое удлинение, разрывы хорд. У

2/3 пациентов с синдромом Марфана наблюдаются проявления заболевания со стороны скелета, характеризующиеся высоким ростом, астеническим телосложением, долихостеномелией, «готическим» небом, деформацией грудины («куриная» грудь или грудь «сапожника»), арахнодактилией, сколиозами и спондилолистезами, кифосколиозами, нарушением функции суставов, плоскостопием.

При антропометрическом обследовании у всех обнаружены значительные антропометрические изменения: соотношение кисть / рост> 11%, расстояние от лобка до пола больше половины роста в среднем на 4,9±0,1 см, ограниченное разгибание локтевых суставов, арахнодактилию, готическое небо, положительный тест большого пальца, положительный тест запястья.

У 19 больных размах рук был больше роста на 5 см, соотношение стопа / рост> 15%, длина указательного пальца> 10 см, деформация грудной клетки.

При этом арахнодактилия наблюдалась у 4-х (15,4%) пациентов, плоскостопие – у 12 (46,2%). Также травматологом у 12-ти (46,2%) пациентов был выявлен сколиоз ІІ-степени, у 22 (84,6%) деформация грудной клетки.

У 22 детей (84,6%) в неврологическом статусе на первый план выступает миопатический синдром: умеренно выраженные атрофии мышц туловища и конечностей со снижением их силы, мышечная гипотония, в отдельных случаях в сочетании со слабостью связок приводящая к разболтанности суставов. Сухожильные рефлексы у 12 больных были снижены, у других - повышены, но без пирамидных знаков. Отмечаются также слабость межреберных мышц, «крыловидные лопатки». Миопатические симптомы усугубляются костно-суставными изменениями, что в ряде случаев приводит к начальному диагнозу первичной миопатии.

Офтальмологические проявления в той или иной степени наблюдались у всех детей с синдромом Марфана независимо от возраста.

Биомикроскопия показала, что двусторонняя люксация прозрачного хрусталика имеется у 9 (34,62%) больных, причем у 7 (26,92%) из них хрусталик был подтянут кверху, в 2 (7,69%) случаях в сторону.

Люксация хрусталика сопровождалась снижением остроты зрения (0,1 - 0,4). При этом у большинства пациентов наблюдалась несостоятельность нижней части цинновой связки, которая была растянута, имела бахромчатые края с многочисленными разрывами.

В 3-х случаях (11,54%) наблюдали одностороннюю люксацию хрусталика. В 5 (19,23%) глазах хрусталик был люксирован в переднюю камеру, на 3-х глазах (11,54%) – в заднюю. У одного больного (3,85%) хрусталик был расположен в горизонтальном положении в области зрачка и постоянно флотировал между камерами глаза.

Сублюксация хрусталика была диагностирована у 5 (19,23%) пациентов и носила односторонний характер.

Катаракта разной степени выраженности на фоне люксации хрусталика была выявлена на 7 (26,92%) глазах и характеризовалась помутнениями задних кортикальных и субкортикальных слоев хрусталика. При этом острота зрения была заметно снижена, составляя 0,04- 0,07.

2 больных – 3 глаза (11,54%) - ранее были подвергнуты хирургическому лечению, в связи, с чем у них наблюдали афакию. Со слов родителей, из-за отсутствия задней капсулы интраокулярная коррекция не была произведена.

У одного больного (3,85%) наблюдали выраженную грубую деструкцию стекловидного тела. Процесс носил односторонний характер и сопровождался значительным снижением остроты зрения (0,09). Рефрактометрия показала наличие миопии высокой степени на 3-х (11,54%) глазах с люксацией хрусталика в заднюю камеру и сложного миопического астигматизма на одном (3,85%). При этом характерных для миопии изменений глазного дна не выявлено, что указывало на хрусталиковый характер процесса.

При этом, несмотря на тщательную коррекцию, острота зрения не превышала 0,3. Наряду с этим у одного больного (3,85%) была диагностирована гиперметропия высокой степени с наличием сложного гиперметропического астигматизма. Офтальмоскопия при этом показала наличие характерных для гиперметропии изменений со стороны глазного дна.

У другого больного (3,85%) была обнаружена гиперметропия слабой степени, которая хорошо корригировалась, несмотря на имеющуюся сублюксацию хрусталика.

Среди всех обследованных больных у 8 при танометрии по Маклокову (30,8%) был установлен диагноз вторичной глаукомы. У всех детей с вторичной глаукомой были поражены оба глаза. Люксация хрусталика отмечалась у 37,5% детей, тогда как сублюксация отмечалась у 62,5%. Стафилома склеры наблюдалась у 12,5% детей. Осложненная катаракта была выявлена у 3 пациентов (37,5%).

При анализе анамнестических данных и объективном осмотре нами было установлено, что причины развития вторичной глаукомы у детей с синдромом Марфана в первую очередь зависят от анатомических изменений, которые характеризуются растяжением циновых связок хрусталика, а так же изменениями в стекловидном теле в виде деструкции и отслойки задней гиалоидной мембраны.

При ультразвуковом исследовании у детей со вторичной глаукомой была выявлена следующая патология: плавающие помутнения в стекловидном теле (12,5%), деструкция стекловидного тела (87,5%), а также у 25% отслойка, у 37,5% детей без эхопатологии. У всех детей наблюдалась факотопическая глаукома, которая была связана с вывихом хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру глаза. В последнем случае заболевание протекало по типу закрытоугольной глаукомы. Острота зрения без коррекции варьировала от светоощущения до 0,15.

У 4-х больных был установлен диагноз вторичной глаукомы с высоким внутриглазным давлением (34-39 мм.рт.ст), который сопровождался люксацией хрусталика в переднюю камеру, что послужило основанием для немедленного проведения антиглаукоматозной операции и удаления люксированного хрусталика. Своевременно проведенная комбинированная операция с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы привела к восстановлению функционального состояния глаз.

На одном глазу из-за позднего обращения пациента в клинику была диагностирована терминальная стадия глаукомы с наличием полной глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва. Проведенная при этом комбинированная операция привела лишь к снятию болевого синдрома и предупреждению окуло-окулярного рефлекса.

Наряду с этим у 7 больных (26,92%) было диагностировано расходящееся косоглазие и, учитывая наличие анизометропии, имела вторичный характер.

Данные офтальмоскопии показали наличие гипоплазии диска зрительного нерва и макулы у 3-х больных (11,54%), а также частичной атрофии диска зрительного нерва у 2 (7,69%).

Вместе с тем в ходе наших исследований было выявлено, что у 7 пациентов (26,92%) изменения органа зрения явились единственным признаком болезни Марфана, за исключением генетических исследований.

Таким образом, при синдроме Марфана мы наблюдали различного рода поражения глазного яблока, которые в совокупности приводили к выраженному снижению зрения и, как следствие, ранней инвалидизации детей.

Выводы

1. Наиболее часто встречающимися симптомами болезни Марфана является люксация хрусталика (46,16%) и катаракта (26,92%), которые при прогрессировании осложняются вторичной глаукомой, хрусталиковой миопией и косоглазием.

2. Изменения органа зрения при болезни Марфана требуют своевременной хирургической коррекции и постоянного мониторинга у офтальмолога.

3. Широкое внедрение различных моделей интраокулярной линзы в последние годы, значительно расширили возможности хирургической реабилитации больных с дислокацией хрусталика при синдроме Марфана, что в свою очередь будет предостерегать от развития вторичной глаукомы.


Список использованных источников:

1. Делягин В.М.,Жакупова Ж.С., Нарычева И.А. и др. Синдром Марфана// Практическая медицина. - 2008. - №28. - С.39-43.

2. Дмитриев В.И., Марченко А.М., Марин А.И. Особенности клиники синдрома Марфана в юношеском и зрелом возрасте// Врачебное дело.-1981. - №7. - С.78-80.

3. Липатов Д.В., Толкачева А.А. Несостоятельность связочно-капсулярного аппарата хрусталика: классификация, диагностика, лечение и профилактика// Вестник офтальмологии. - 2007. - №6. - С.57-61.

4. Frydman M. The Marfan syndrome// Isr. Med. Assoc. J. – 2008. - №10(3). – С. 175–178.

5. He R., Guo D.C., Sun W. Characterization of the inflammatory cells in ascending thoracic aortic aneurysms in patients with Marfan syndrome, familial thoracic aortic aneurysms, and sporadic aneurysms// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.. – 2008. - №136(4). - С. 922–929.


31.01.2013 21:42:00