Эффективность любых лечебных мероприятий находится в прямой зависимости от своевременности и правильности постановки диагноза. Неоценимую помощь в этом врачам всех специальностей, включая врачей-педиатров, оказывают методы лучевой диагностики, которые для диагностики многих заболеваний являются одними из основных [2]. По экспертным оценкам специалистов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время более 80% всех диагнозов в мире устанавливается с помощью лучевых методов, имеющих наибольший удельный вес среди всех проводимых исследований [1]. Причем, благодаря внедрению в практическое здравоохранение новейших компьютеризированных технологий, создаваемых на основе современной электронной и микропроцессорной техники, способов цифровой обработки изображения, возможности и роль методов лучевой диагностики в медицине постоянно возрастают [3]. Особую актуальность методы лучевой диагностики приобретают сегодня, в период осуществляемых в стране реформ в системе здравоохранения, требующих рационального планирования и организации всех сторон лечебно-профилактической помощи [4]. В связи с чем, весьма важным является умение рационально использовать диагностические методы исследования для постановки диагноза в условиях возросших возможностей современных технических средств и одновременным удорожанием диагностических услуг при применении новой современной аппаратуры [1]. Настоящее исследование проводилось на базе клинической больницы Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ) мощностью 815 коек.
С целью изучения отношения врачей к методам лучевой диагностики была разработана специальная «Анкета социологического опроса врачей, работающих в клинических отделениях», по которой было проведено анонимное анкетирование 120 врачей-ординаторов, работающих в отделениях общесоматического и хирургического профилей. Для дополнения результатов анонимного анкетирования была осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации рентгеновского отделения и отделения лучевой диагностики клиники СПбГПМУ о результатах 15664 лучевых исследований. Понятие «лучевая диагностика» включает несколько методов – это рентгенологические исследования (Rng), компьютерная и магнитно-резонансная томография (РКТ и МРТ), ультразвуковое исследование (УЗД). Каждый из перечисленных методов имеет ряд достоинств и недостатков и, соответственно, отличается определенными пределами диагностических возможностей. Методы лучевой диагностики, дополняя друг друга, отличаются информативностью, доступностью, простотой выполнения [5].
Проведенное анонимное анкетирование показало, что большинство врачей (табл. 1) справедливо считают, что наиболее информативным является сочетание нескольких методов лучевой диагностики (рентгенодиагностика, УЗД, РКТ, МРТ). Такое мнение высказали 29,1% респондентов. На второе место по степени информативности респонденты поставили МРТ (15,9% респондентов), на третье – РКТ (10,1%). Весьма малое число врачей наиболее информативными методами назвали УЗД (2,9%) и рентгенодиагностику (2,8%). Весьма тревожным является тот факт, что более трети врачей стационара (39,2%) не смогли дать оценку степени информативности отдельных методов лучевой диагностики, что позволяет предположить их слабую информированность в этом вопросе. Мнение врачей об информативности отдельных методов отличаются в зависимости от их специальности. Хирурги считают наиболее информативными МРТ и РКТ, а врачи общесоматических отделений – применение сразу нескольких методов. Рентгенологический метод исследования был открыт более ста лет назад, однако до сих пор не потерял своей актуальности. Это связано как с простотой его применения, так и с доступностью и относительной дешевизной.
Таблица 1. Распределение врачей различных отделений в зависимости от их мнения о наиболее информативных методах лучевой диагностики (в % к итогу)
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от времени ожидания проведения отдельных методов лучевой диагностики (в % к итогу)
Проведенное исследование подтвердило это положение (табл. 2). Так, ожидание рентгенологических исследований более чем в половине случаев (56,6%) занимало не более одного-двух дней и лишь в четверти случаев (24,5%) три-четыре дня. Только 18,9% больных ожидали проведения рентгенологического исследования от пяти до десяти дней. Интервал между назначением и проведением РКТ и МРТ занимал значительно большее время – 74,3% пациентов ожидали проведения РКТ пять дней и более, в т.ч. 8,5% десять дней и более, проведения МРТ ожидали пять дней и более 83,1% больных, в т.ч. 40,1% десять дней и более. Стоимость того или иного метода лучевой диагностики определяется «Генеральным тарифным соглашением» (соответствующими приложениями) к «Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и зависит от вида исследования, используемой аппаратуры, клинико-статистической группы больных и в среднем стоит: МРТ – до 5 тыс. руб.; РКТ – до 2 тыс. руб.; УЗД – около 300 руб.; рентгенодиагностика около 400 руб. То есть рентгенологические методы исследования, как и УЗД кратно дешевле РКТ и МРТ. Несмотря на то, что большинство участвовавших в анкетировании врачей считают рентгенологический метод наименее информативных, подавляющая часть респондентов (72,4%) полагают, что этот метод до сих пор остается актуальным и лишь 27,6% отметили, что рентгенологический метод стал менее актуальным, но более доступным. При этом никто из респондентов не высказал мнения о том, что рентгенологический метод потерял свою актуальность. Причем свое позитивное отношение к этому методу чаще высказывали респонденты старшей возрастной группы (50 лет и старше) по сравнению с молодыми врачами (до 30 лет) – 82,4% против 75,1% (t>2).
Таблица 3. Распределение рентгенологических исследований в зависимости от профиля отделения и их цели (в % к итогу)
В настоящее время по предсказательной ценности рентгенологические методы, при некоторых заболеваниях, выходят на первый план, опережая функциональные тесты и другие методы исследования [2]. Чаще всего (табл. 3) рентгенологические методы врачи назначали с целью уточнения диагноза (49,8% назначений), в 36,5% случаев с целью подтверждения диагноза и лишь 13,7% больных с целью изменения диагноза. Для уточнения диагноза рентгенологические методы исследования чаще используют врачи-хирурги, а для изменения диагноза врачи соматических отделений. Понятно, что частота использования рентгенологических методов для диагностики того или иного заболевания зависит от профиля больных, проходящих стационарное лечение. Так, хирурги чаще всего применяют этот метод для диагностики травм (34,1% проведенных исследований), болезней костно-мышечной системы (11,4%), новообразований (11,3%), в то время как врачи соматических отделений – для диагностики болезней органов дыхания (29,3%), врожденных аномалий развития (18,9%) и, также как и хирурги, болезней костно-мышечной системы (17,2%). Таким образом, большинство высококвалифицированных специалистов, которыми являются врачи клинической больницы, не противопоставляют старые способы исследования новым, а эффективно используют их в процессе комплексной диагностики.
Некоторые родители стараются уберечь своих детей от лучевой диагностики, поскольку считают, что такое обследование «облучает» ребенка, а значит, представляет опасность для его здоровья. В тоже время в последние годы среди клиницистов отмечается непомерно выраженное увлечение различными лучевыми методами исследования. Нередко диагноз заболевания базируется исключительно на данных рентгенологического заключения, который отражают лишь местные проявления общего патологического процесса в организме. В связи с чем, важнейший критерий в выборе способа исследования конкретного органа или системы является разрешающая возможность метода и его минимальное повреждающее воздействие на организм. Определяя целесообразность выбора метода исследования в каждом конкретном случае, необходимо взвешенное решение с точки зрения тезиса "польза – вред", что особенно важно при обследовании детей [2]. Исходя из этого положения, представлялось целесообразным изучить мнение врачей о вреде лучевых методов диагностики для здоровья ребенка. В результате проведенного анкетирования было установлено, что никто из респондентов не считает, что лучевые методы диагностики наносят значительный вред здоровью ребенка, однако большинство (89,3%) полагают, что эти методы наносят незначительный вред, однако их актуальность превышает возможный ущерб (3,5% респондентов затруднились ответить на этот вопрос).
Ранговая оценка врачами различных методов лучевой диагностики по степени влияния на здоровье показала, что, по мнению респондентов, наибольший вред здоровью наносят рентгенологические исследования (75,9%). При этом все респонденты высказали мнение о том, что УЗД и МРТ вообще никакого вреда здоровью ребенка не наносят. В ст. 41 Конституции РФ указано, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных лечебных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно». Тем самым государство взяло на себя заведомо невыполнимое обязательство, лишило само себя возможности использовать огромный коммерческий ресурс, фактически сбросив потоки денежных средств в частный и нелегальный сектора. Реально же дополнительные деньги у населения за предоставление медицинской помощи все равно взимаются [6]. Причем денежные средства взимаются как в рамках закона, так и незаконным путем. Законный путь взимания денежных средств предусмотрен ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где указано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Нарушение правил предоставления платных медицинских услуг вызывает недовольство населения, часто приводит к жалобам [4]. Проведенный анализ отношения педиатров к проведению лучевой диагностики на платной основе показало, что подавляющее большинство врачей (76,8%) считают, что лучевая диагностика для детей должна быть полностью бесплатной и лишь 23,2% высказались за частичную оплату этих методов. Сторонников частичной оплаты родителями лучевой диагностики оказалось достоверно больше среди врачей в возрасте до 30 лет, по сравнению с врачами в возрасте 50 лет и старше (35,7% против 11,8%; t>2). Среди методов, которые, по мнению респондентов, могут частично оплачиваться родителями, респонденты чаще всего называли МРТ (9,3%), РКТ (7,7%) и УЗД (6,2%). За частичную оплату рентгенодиагностики не высказался никто из врачей.
Таким образом, большинство врачей-педиатров считают методы лучевой диагностики весьма информативными, широко используют их в процессе комплексной диагностики, не противопоставляя старые способы исследования новым. По мнению врачей, лучевая диагностика наносит незначительный вред здоровью ребенка, однако её актуальность превышает возможный ущерб. Большая часть педиатров уверена, что лучевая диагностика для детей должна быть полностью бесплатной.