Проблема респираторных инфекций у детей, несмотря на значительный прогресс медицинской науки в последние десятилетия, продолжает сохранять свою актуальность [1,2,7]. Рациональная антибиотикотерапия является одним из основных компонентов адекватного этиопатогенетического лечения бактериальных инфекций [1,2,4,5]. На сегодняшний день в арсенале практических врачей имеется большой выбор антибактериальных препаратов. Часто на практике выбор стартовой антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний осуществляется эмпирически. Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии — это выбор, учитывающий антибактериальную чувствительность предполагаемых возбудителей данной нозологической формы инфекции и мировой опыт применения антибактериальных препаратов при определенных инфекционно-воспалительных заболеваниях. Для эффективного лечения респираторных инфекционных заболеваний эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии должен учитывать локализацию поражения, вероятных возбудителей и их потенциальную чувствительность к антимикробным средствам [2,5-7]. Этиологическими факторами инфекций нижних отделов дыхательных путей чаще являются вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации, а также грибковые и внутриклеточные возбудители. Бактериальные трахеобронхиты и бронхиты в амбулаторных условиях чаще вызываются пневмококками, стрептококками, а также гемофильной палочкой и моракселлой [3,5,6].
В последние годы возрастает значение в развитии инфекций нижних отделов респираторного тракта внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы) [4,7]. Для назначения антибактериальной терапии выбор стартового препарата необходимо осуществлять, ориентируясь на предполагаемую этиологию возбудителя. Бактериальные трахеобронхиты и бронхиты в домашних условиях чаще обусловлены стрептококками (в основном — пневмококком), гемофильной палочкой и моракселлой. Следует также учитывать увеличение роли внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидии и др.) в этиологии инфекции нижних отделов респираторного тракта. Отсутствие терапевтического эффекта от применения стартовой антибактериальной терапии в течение 2-3 дней может быть обусловлено атипичными возбудителями. Изменение этиологической структуры пневмонии из-за увеличения доли внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидии и др.) требует изменения стратегии и тактики этиотропной терапии [4,5,7]. Этиотропное лечение детей с легкими и среднетяжелыми клиническими вариантами пневмонии может проводиться оральными формами антибактериальных препаратов. Как правило, при правильном выборе препарата положительный клинический эффект (нормализация температуры тела, уменьшение проявлений интоксикации, обратное развитие физикальной симптоматики) отмечается в те же сроки, что и при парентеральном введении антибиотиков [3,5,6]. При выборе препарата из группы макролидов, особенно у детей раннего возраста, предпочтение отдается полусинтетическим 14-ти членным (рокситромицин, кларитромицин и др.), 15-ти членным (азитромицин) и 16-ти членным (мидекамицина ацетат и др.) препаратам. Это связано с тем, что при применении «новых» макролидов значительно реже развиваются нежелательные и побочные реакции. Нами было проведено клиническое испытание препарата Клабел (кларитромицин) производства иностранного предприятия «Nobel pharmsanoat», Узбекистан.
Целью данного исследования было изучение клинической эффективности и переносимости антибактериального препарата Клабел, порошок для приготовления суспензии 250 мг/5 мл, по сравнению с препаратом Кларитро, порошок для приготовления суспензии 150 мг/5 мл (Nabiqasim Industries, Пакистан), для выявления возможности рекомендации препарата для клинического применения в Республике Узбекистан. Клабел - полусинтетический антибиотик группы макролидов. Ингибирует синтез белков в микробной клетке. В основном оказывает бактериостатическое действие. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Клабел активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов; грамположительных бактерий; грамотрицательных бактерий; анаэробных бактерий. Препарат также активен в отношении Toxoplasma gondii, Mycobacterium spp. (кроме Mycobacterium tuberculosis).
Материалы и методы исследования. В исследование включены всего 40 больных, которые были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 9 мальчиков (45%) и 11 девочек (55%), средний возраст составил 4,5±0,75 лет, в контрольную группу включено 16 (80%) мальчиков и 4 (20%) девочки, средний возраст составил 4,2±1,0 лет. Критериями включения в испытание были: 1. Больные обоего пола в возрасте от 8 месяцев до 12 лет, с инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными чувствительными к препарату возбудителями. 2. Инфекции нижних отделов дыхательных путей (острый бактериальный бронхит, внебольничная бактериальная пневмония, в т.ч. пневмония, вызванная атипичными возбудителями).
Критериями не включения в испытание были:
1. Повышенная чувствительность к антибиотикам из группы макролидов.
2. Печеночная недостаточность тяжелой степени.
3. Гепатит (в анамнезе).
4. Порфирия.
5. Врожденная непереносимость фруктозы, синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы или дефицит фермента сахаразы-изомальтазы.
6. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
7. Возраст менее 8 месяцев.
8. Возраст более 12 лет (или вес более 33 кг).
9. Отсутствие информированного письменного согласия родителей или родственников больного на участие в клиническом исследовании.
Критериями исключения из испытания были:
1. Исследование для каждого конкретного больного можно было прекратить в случае возникновения опасных или неприятных для больного побочных реакций, при отказе пациента от дальнейшего участия в исследовании или при нарушении им графика приема препарата.
2. Больные основной группы (20 человек) получали препарат Клабел перорально, в дозе 15 мг/кг в сутке, в 2 приема, в течение 7 дней. После приема суспензии рекомендовали дать ребенку выпить немного жидкости. Суспензия содержит крошечные гранулы, которые не следует разжевывать, поскольку их содержимое имеет горький вкус. В комплекте имеется шприц для перорального введения препарата. Доза препарата не должна превышать 500 мг каждые 12 ч. Максимальная суточная доза, рекомендуемая детям, составляет 1 г. Больные группы сравнения (20 человек) получали соответствующую терапию препаратом сравнения (Кларитро) по аналогичной схеме.
Общий график исследования:
1. После исходного обследования, родителям или родственникам пациентов, соответствующих критериям включения, для получения у них письменного информированного согласия на участие пациента в исследовании, предоставлялись сведения о препарате Клабел, сведения о дозах, схемах, путях введения и периоде лечения.
2. В случае получения от родителей или родственников пациентов письменного согласия на участие в исследовании, ему назначался исследуемый препарат или препарат сравнения.
3. Точка отсчета начала участия пациента в исследовании: день первого приема исследуемого препарата или препарата сравнения.
4. Проводимое лечение было подробно описано у всех пациентов, включенных в исследование.
5. Любая терапия, связанная с сопутствующими заболеваниями, была зарегистрирована в истории болезни и индивидуальной регистрационной форме.
С целью изучения клинической эффективности и переносимости препарата Клабел в лечении больных было проведено комплексное клинико-биохимическое исследование. Исходно у больных выявлялись: повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, слизистые выделения из носа, снижение аппетита, капризность. Проводилось наблюдение за общим состоянием ребенка, динамикой изменения температуры тела и клинической картины болезни. Клинические анализы: проводились анализы крови (СОЭ – скорость оседания эритроцитов, эритроциты, лейкоциты), биохимический анализ крови (АЛТ - аланинаминотрансфераза), микробиологические анализы. Регистрация показателей эффективности проводилась непосредственно после осмотра исследуемого и (или) получения данных лабораторных исследований. Информация, выраженная в виде количественных показателей, подвергалась статистической обработке, в т.ч. и с использованием специальных программных продуктов. Применялся метод вариационной статистики с выведением основных параметров по Стьюденту.
Результаты и их обсуждение. До начала лечения всем детям назначали мазок из зева. У большинства больных выявили Streptococcus pyogenes 106, Streptococcus viridians 106, Streptococcus geamolit 105. После окончания лечения также исследовали мазок из зева. В основной группе у 4 (20%) детей, у 6 (30%) детей группы сравнения обнаружена условно патогенная флора. Переносимость препарата определялась на основании субъективных симптомов и ощущений, о которых больной сообщал самостоятельно и с учетом объективных данных, полученных врачом (табл. 1). Учитывалась динамика лабораторных показателей, а также частота возникновения и характер побочных реакций.
Таблица 1. Переносимость препарата
В динамике лечения как в группе с применением Клабел, так и в контрольной группе наблюдалось полное исчезновение и/или уменьшение вышеперечисленных симптомов. При оценке переносимости Клабел хорошая переносимость наблюдалась у 20 (100%) больных. В контрольной группе больных, принимавших Кларитро, очень хорошая переносимость лечения также наблюдалась у 20 (100%) больных. Исходно при исследовании показателей крови были изменения воспалительного характера. В динамике лечения показатели крови, такие как содержание эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ в обеих группах были в пределах нормальных величин. У одного ребенка группы сравнения была отмечена аллергическая реакция на 2-й день приема препарата Кларитро, и исследование было прекращено. При приема препарата Клабел побочные реакции не отмечались. Как видно из табл. 2, в целом в группе, принимавшей препарат Клабел, эффективность составила 3,9±0,1 баллов, переносимость 4,0±0,05 балла. В группе, принимавшей препарат Кларитро, эффективность составила 3,8±0,1 балла, переносимость 4,0±0,1 балла. При оценке эффективности Клабел высокая эффективность наблюдалась у 12 (60%) больных, средняя эффективность у 6 (30%) больных, низкая эффективность у 2 (10%) больных. В контрольной группе больных, принимавших Кларитро высокая эффективность лечения наблюдалась у 7 (35%) больных, умеренная эффективность у 9 (45%), низкая эффективность у 4 (20%) больных. При оценке переносимости препарата Клабел очень хорошая переносимость выявлена у 19 (95%) больных, хорошая переносимость у 1 (5%) больных. При оценке переносимости больными препарата Кларитро очень хорошую переносимость отметили 17 (85%) больных, хорошую переносимость отметили 2 (10%) больных, удовлетворительную переносимость 1 (5%) больной.
Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности и переносимости препаратов Клабел и Кларитро
Выводы
1. Таким образом, в результате проведенных исследований установлена положительная клиническая эффективность и переносимость препарата Клабел в качестве антибактериального средства при лечении больных с заболеваниями нижних дыхательных путей.
2. Вышесказанное является обоснованием для рекомендации применения препарата Клабел в педиатрической практике как антибактериального средства.