На настоящем этапе развития педиатрии не теряют своей актуальности вопросы тактики и методики реабилитации детей с последствиями церебральной ишемии, вызванной состоянием недоношенности. Они обуславливают необходимость преемственности работы между специализированным отделением стационара, первичным поликлиническим звеном и реабилитационным центром. Специфика работы центра состоит в последовательном проведении индивидуальных реабилитационных мероприятий как медицинского, так и социального характера не только с маленькими пациентами, но и с их родителями [6].
Детский контингент, поступающий в реабилитационный центр, изначально имеет низкий уровень здоровья и отличается ранним формированием хронической соматической и неврологической патологии. Это требует разработки совместного индивидуального плана ведения пациентов на основе проведения всестороннего исследования состояния функционально-динамических параметров их органов и систем. Родители же таких пациентов нуждаются в проведении корригирующих психологических мероприятий, проводимых психологом центра [7].
В целях установления оптимальных условий оказания реабилитации детям с последствиями церебральной ишемии обусловленной состоянием недоношенности и их родителям были 145 пациентов, проходивших реабилитацию в детских больницах и реабилитационных центрах г. Волгограда.
Критериями отбора пациентов для проведения работы послужили:
1. отягощенный перинатальный анамнез (указания о состоянии недоношенности);
2. проявления перинатальной энцефалопатии (синдром двигательных нарушений, нарушение мышечного тонуса, вегетативных дисфункций, рубрального тремора);
3. отсутствие анатомических дефектов органов и систем;
4. проявления различных форм диатеза;
5. частые простудные заболевания с двигательным и затяжным течением;
6. тяжелое течение периода реконвалесценции.
Рекомендации на последующую реабилитацию в центре из стационарных специализированных отделений имели 75 детей, из детских поликлиник по месту жительства 43, самостоятельно обратились 27 пациентов. Все дети на момент прохождения реабилитационных мероприятий находились в периоде вне обострения соматических и неврологических заболеваний.
Состояние здоровья детей оценивалось с учетом анамнестических данных, результатов клинического осмотра невролога и педиатра, изучения антропометрических и психометрических показателей. Анализ последних результатов показал, что дефицит массы имели 42 ребенка не зависимо от дефицита массы тела при рождении. Данные психометрии позволили установить у детей раннего возраста с умеренно низкой массой тела 2Б группу здоровья, в сочетании с асимметрией развития психомоторных навыков. О резистентности организма судили по предыдущим заболеваниям на основании данных первичной врачебной документации и динамики данных лабораторных исследований.
Наиболее часто у обследованных детей встречались следующие соматические заболевания:
- острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ) – 145 человек;
- пневмония (как осложнение ОРВИ) – 9 человек;
- трахеобронхит (как осложнение ОРВИ) – 7 человек;
- экссудативный дерматит – 31 человек;
- мочекислый диатез – 27 человек;
- анемия – 52 человека; рахит – 8 человек.
Как видно из приведенных данных, все пациенты к моменту обследования перенесли острые вирусные заболевания и имели различные проявления диатеза, что свидетельствует о снижении неспецифических форм защитных реакций.
Функциональное состояние центральной нервной системы оценивали с учетом показателей нейросонографии (НСГ), эхоэнцефалоскопии (ЭХО-ЭС), электроэнцефалографии (ЭЭГ), электромиографии (ЭМГ), реактивность вегетативной нервной системы (ВНС) [1]. Во всех случаях у обследованных детей выявлялись симптомы вегетативной дисрегуляции. Функциональная диагностика позволила подтвердить остаточные явления церебральной ишемии у 101 ребенка, наличие церебральной венозной дистонии у 73, усиление медленно-волновой составляющей биоэлектрической активности головного мозга – у 95, изменения суммарной биоэлектрической активности мышц - у 25 пациентов [4]. Необходимо отметить, что нейрофизиологические исследования в указанном возрасте представляют особые трудности в связи с эмоционально негативным отношением детей к обследованию и их высокой двигательной активностью во время исследования. Вместе с тем, электроэнцефалографическое обследование таких детей может быть необходимым, в частности, при выявлении таких тяжелых патологических состояний, как нарушения эпилептического генеза [8]. В связи с этим, анализируя данные электроэнцефалографического обследования, следует учитывать, что оно проводилось в состоянии бодрствования с открытыми глазами, что не соответствует стандартной процедуре обследования. Обработке подвергались свободные от двигательных артефактов фрагменты записи.
Основные изменения на ЭЭГ таких детей лежали в области медленных частот электроэнцефалограммы. При этом достоверные отличия от практически здоровых детей по амплитуде дельта-ритма доходили до 79,7%. По индексу дельта-ритма было выявлено превышение показателя нормы на 42,3%. В 10% случаев отмечалась асимметрия дельта-ритма с латерализацией до 41%.
Показатель амплитуды тета-ритма превышал показатели нормы на 84,8%. Индекс тета-ритма превышал нормальные показатели на 126,8%.
В части случаев регистрируемая медленноволновая активность по амплитуде и характеру (вспышки высокоамплитудных дельта- или тета-волн) соответствовала представлениям о феноменах, расцениваемых как «признаки снижения порога пароксизмальной готовности» [2]. В ряде случаев отмечалось отличие от нормы и показателей в высокочастотной области спектра электроэнцефалограммы. Так, могло отмечаться превышение амплитуды бета-ритма на 36,5%, а индекса бета-ритма – на 76,5%.
В то же время не выявлено достоверных отличий от нормы в альфа-диапазоне электроэнцефалограммы. Это может объясняться незрелостью альфа-ритма, а также указанными выше особенностями регистрации ЭЭГ в этом возрасте [5].
Комплексный подход к изучению состояния адаптационных реакций позволил определить их роль в сохранении здоровья детей. У 31 ребенка с диатезом отмечалось состояние умеренного перенапряжения адаптации, что соответствовало стадии резистентности стресса. Полученный результат указывает на наличие пограничного состояния адаптации организма с возможным риском развития патологических реакций. У 9 пациентов определялось значительное напряжение адаптивных систем. Их срыв и истощение создавали условия для развития патологического процесса (пневмония, трахеобронхит). О снижении резистентности организма также свидетельствовало наличие анемии легкой и средней тяжести у 52 пациентов.
Работа по оздоровлению и реабилитации детей состояла из 3 этапов:
1. уточнения диспансерной группы;
2. восстановления утраченных функций;
3. оценки эффективности проведенных мероприятий на основании выхода на инвалидность.
На каждом из них проводилась разработка индивидуального плана, допускающая коррекцию медицинских мероприятий в процессе реабилитации.
Уточнение диспансерной группы проводилось согласно приказу №621 от 30.12.03 «О комплексной оценке состояния здоровья детей». Восстановительная терапия и оздоровительные мероприятия планировались с учетом неврологического дефицита и длительности соматических заболеваний. Они включали в себя диетотерапию с назначением полноценного питания с учетом индивидуальных особенностей. Одновременно проводилось лечение симптомов перинатальной энцефалопатии и ее последствий.
Общие оздоровительные мероприятия сводились к щадящим методам закаливания, оздоровительному массажу, ультафиолетовому облучению (УФО), СКЭНАР-терапии (СКЭНАР расшифровывается как Само-Контролируемый-Энерго-Нейро-Адаптивный-Регулятор) и лечебной физкультуре по общепринятым методикам.
В ходе проведения работы был внедрен план наблюдения специалистов в условиях реабилитационного центра по схеме: на первом году от момента обращения дети осматривались неврологом 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, за тем 1 раз в 2 месяца в последующие 6 месяцев, далее наблюдение проводилось по общепринятому плану диспансерного наблюдения по месту жительства. В момент нахождения ребенка на реабилитационных мероприятиях осмотр специалиста проводился 1 раз в 3 дня в течение всего курса, для проведения своевременной коррекции лечения.
Все дети получали симптоматическую лекарственную терапию, направленную на коррекцию энцефалопатических и вегетативных дисфункций (мексидол, нейромедин, пикамилон, пантокальцин, кортексин). Во избежание абузусных реакций одномоментно ребенку назначалось не более трех лекарственных препаратов в сочетании с физиотерапевтическими методами. Предпочтение отводилось монотерапии с сочетанием одновременного введения различных лекарственных форм одного препарата. Помимо этого использовалась метаболитная терапия (элькар, кудесан) и иммуномодуляторы (виферон, анаферон), фитотерапия.
По катамнестическим данным, проведения интенсивной реабилитации 45% детей не болели в течение 6 месяцев, остальные пациенты не ухудшили своего состояния. Следовательно, нарушения в течение раннего онтогенеза приводит к формированию напряжения адаптационных реакций организма.
Таким образом, приведенные в статье данные позволяют видеть, что снижение защитных сил организма у недоношенных детей носит неспецифический характер. Указанные особенности реактивности организма могут способствовать снижению общей резистентности [3] и определять высокую заболеваемость уже в раннем детском возрасте с усугублением неврологической симптоматики. Комплексный подход к изучению состояния адаптационных реакций позволил определить их роль в сохранении здоровья детей с отягощенным перинатальным анамнезом. Предлагаемые нами критерии отбора пациентов в группу реабилитации, методы обследования и диспансерного наблюдения не требуют больших материальных затрат, обеспечивая при этом достаточную преемственность работы между первичным лечебным звеном медицинского учреждения и реабилитационным центром.