Русский English

Хотян Д.С., Попова Л.Ю., Трифонова Т.А.

Иммунологические аспекты атопического дерматита у детей грудного возраста с учетом факторов риска

Оренбургская государственная медицинская академия

Оренбургская областная клиническая больница №2

Частота аллергических заболеваний существенно возросла за последнее десятилетие, особенно в экономически развитых странах и в странах с неблагоприятной экологической ситуацией [1]. Аллергическая патология занимает первое место среди наиболее распространенных хронических заболевания детского возраста [1], чаще всего с манифестацией патологического процесса в виде пищевой аллергии (ПА). Под термином пищевая аллергия понимают форму пищевой гиперчувствительности, обусловленная иммунологическими механизмами, включая иммуноглобулин Е (IgE) опосредованные и не IgE опосредованные аллергические реакции, характеризующаяся возникновением патологических симптомов при приеме определенных продуктов у генетически предрасположенных к атопии пациентов.

Первым проявлением пищевой аллергии у детей раннего возраста часто является атопический дерматит (АтД). При воздействии аллергенов на организм беременной женщины у плода происходит активация иммунитета по пути Т-хелперов 2 типа (Th2), что способствует более раннему проявлению АтД у новорожденного, особенно имеющего генетическую предрасположенность к развитию атопии [1].

Развитие пищевой аллергии у детей связано со снижением толерантности к пищевым антигенам [2]. У детей, имеющих наследственное предрасположение к аллергическим реакциям и заболеваниям, уже в антенатальном периоде имеются предпосылки для формирования атопического фенотипа из-за доминирования Th2-иммунного ответа. Отечественные и зарубежные исследователи указывают на возможность внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и другим аллергенам [3,4].

Возможна передача аллергенов трансплацентарно и через амниотические воды (заглатывание содержащих антигены амниотических вод, проникновение аллергенов из амниотической жидкости во внутренние среды плода через кожу).

Способность к синтезу специфических IgE к пищевым аллергенам и формированию Т-клеточного ответа на белки пищи возникает вследствие внутриутробного прайминга плацентарными цитокинами и гормонами, а также, вероятно, путем трансплацентарной экспозиции антигенов.

Аллергопатология характеризуется дисбалансом между этими цитокинами, состоящим в том, что цитокины Th2-типа образуются в более высоких концентрациях, чем цитокины Th1-типа. Касаясь развития аллергии во внутриутробном периоде, важно отметить, что внутриматочная среда отклоняется в сторону Th2-фенотипа и аллергическая сенсибилизация может возникнуть уже в матке. Уровень интерлейкина (IL) IL-4 в пуповинной крови новорожденных от родителей с атопией выше, чем у детей от родителей без атопии. Дисбаланс между Th1- и Th2-продукцией, наблюдаемый уже в раннем детстве, может персистировать. Поэтому считают, что самые первые месяцы жизни имеют решающее значение в отношении развития аллергии.

Среди провоспалительных цитокинов, обеспечивающих мобилизацию воспалительного ответа выделяют интерферон гамма (IFN-γ), который способствует активированию макрофагов, увеличивает продукцию цитокинов, в частности фактор некроза опухоли альфа (TNFα) и IL-1, усиливает бактерицидную активность сыворотки крови. В то же время IFN-γ является антагонистом IL-4, который выполняет функцию основного индуктора синтеза IgE. Следовательно, воздействие IFN-γ приводит к уменьшению гиперпродукции IgE при аллергическом воспалении, что имеет важное значение в регуляции иммунного ответа при аллергических заболеваниях [7].

В результате у лиц, генетически предрасположенных к атопии, отмечаются превалирование Th2-клеток, ответственных за дифференцировку В-лимфоцитов в IgЕ-продуцирующие плазматические клетки, и снижение физиологического ингибирующего действия IFN-γ на синтез IgE, что приводит к гиперпродукции IgE, уровень которого оказывает существенное влияние на тяжесть течения атопической патологии [6,7].

Повышенная продукция IL-4 и IL-13 является фактором, вызывающим гиперпродукцию общего и аллергенспецифических IgE к пищевым антигенам в сыворотке крови, она свидетельствует наступившей сенсибилизации организма ребенка. Последующее взаимодействие пищевых аллергенов с фиксированными на тучных клетках и базофилах аллерген-специфическими IgE вызывает активацию этих клеток, сопровождающуюся секрецией преформированных и синтезируемых de novo медиаторов аллергии и провоспалительных цитокинов, приводящих к развитию аллергических реакций немедленного типа. IgE-опосредуемые пищевые аллергические реакции являются наиболее частым проявлением пищевой аллергии у детей. IgE-опосредуемые аллергические реакции лежат в основе таких клинических проявлений пищевой аллергии как крапивница, ангионевротический отек, аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, гастроинтестинальная аллергия [9].

Цель исследования: оценить уровень цитокинов, общего IgE и специфических IgE у детей грудного возраста с учётом антенатальных факторов риска и характера вскармливания.

Материалы и методы. В исследование было включено 47 детей с АтД в возрасте от 0 до 1 года, из них 53,2% (n=25) составляли мальчики и 46,8% (n=22) девочки. Для оценки степени тяжести АтД использовалась визуальная аналоговая шкала SCORAD-TIS. Трансформированный индекс SCORAD-TIS для детей рассчитывался по формуле А/5 + 7В/2, где А – площадь поражения кожи, В – интенсивность клинических проявлений. Контрольная группа была представлена 35 здоровыми детьми. Исследование концентрации общего IgE в сыворотке крови проводили с помощью ИФА с использованием наборов «Диаплюс» НПО «Биотехнология». Цитокины IFN-γ, IL-4, IL-6, IL-10 в сыворотке крови определяли иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием наборов «Цитокин» и выражали в виде медианы (Ме), 25 и 75 процентилей. Обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ STADIA.

Результаты и обсуждение. Аллергические заболевания были выявлены у 12,1% беременных женщин. Клинически они проявлялись аллергодерматозами - у 29,0% женщин, аллергическим ринитом - у 64,5%, бронхиальной астмой - у 16,1%, аллергическим конъюнктивитом - у 6,5%. Аллергическая патология в виде нескольких нозологических форм (2-3 заболевания) с поражением 1 или нескольких систем встречалась в 16,1% случаев. Однократные аллергические кожные проявления в анамнезе имели 17,6% беременных женщин.

При определении общего IgE уровень выше нормативных значений выявлялся в 20,9% случаев. Самая высокая частота гипериммуноглобулинемии Е обнаружена у женщин с однократными аллергическими проявлениями (42,9%), реже повышенный уровень IgE выявлялся у беременных с аллергическими заболеваниями (12,5%) и условно здоровых (9,5%). Средний уровень общего IgE также оказался самым высоким у женщин с аллергией в анамнезе 246,29±91,15 МЕ/мл, у беременных с единичными аллергическими проявлениями 58,26±17,51 МЕ/мл, у здоровых женщин он составил 67,92±17,62 МЕ/мл.

При определении аллергенспецифических IgE-антител у беременных женщин была выявлена высокая сенсибилизация к бытовым (к домашней пыли - 97,7%, к перу подушки - 90,7%) и пыльцевым аллергенам (93,0%). Распространенность пищевой сенсибилизации была различна в зависимости от определяемого аллергена: к курице и белку коровьего молока было сенсибилизировано 53,5% беременных женщин, к куриному яйцу - 90,7%.

Средняя масса новорожденных составила 3430±79 г, средний рост -51,3±0,3 см, средний массо-ростовой показатель - 66,6±1,2. Крупный плод встречался в 15,6% случаев, внутриутробная гипотрофия - в 15,6%, недоношенность - в 8,9%, асфиксия - в 4,4%. Конъюгационная желтуха отмечалась у 20,0% детей, токсическая эритема - у 44,0%, врожденный дакриоцистит - у 17,1%. Группа повышенного риска по аллергической патологии была выставлена 50,0% детей. На первом году жизни у детей часто диагностировались такие фоновые заболевания, как рахит (46,0%), анемия (47,6%), хроническое расстройство питания (57,1%). Патология центральной нервной системы (ЦНС) - перинатальная энцефалопатия - выявлена в 64,4% случаев. Обнаружен высокий уровень респираторной вирусной инфекции - 84,0%. Дисбактериоз кишечника диагностирован у 70,0% детей. Раннее искусственное вскармливание выявлено в 18,0% случаев, раннее смешанное - в 6,0%.

Установлено, что АтД впервые манифестировал у 59,3% детей (n=16) в возрасте 0- 6 месяцев, у детей второго полугодия жизни - у 40,7% детей (n=11), у 11 (17,5%) - после 6 месяцев, из которых 63% детей (n=17) находились на искусственном вскармливании, у 37% (n =10) – на грудном вскармливании. Распределение детей по тяжести АтД было следующим: детей 36,2(n=17) - с тяжелым течением, у 42,5% (n=20) ребенка - среднетяжелое течение, у 21,3% (n=10) – легкое течение АтД. Проявления кожного синдрома по результатам оценки индекса SCORAD-TIS соответствовали степени тяжести АтД: 58,14±2,63 балла при тяжелом течении, при среднетяжелом течении- 32,03±1,43 балла, при легком течении - 12±1,56 балла. У 74% детей имелась отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез отмечался у 63% матерей обследованных детей, из них гестозы отмечались у 33,3% (n=9) и патологическое течение родов (слабость родовой деятельности, роды путем кесарева сечения) – у 27% женщин (n=8). Первые проявления АтД у 44,4% детей (n=12) отмечались на фоне погрешности в пищевом рационе кормящей женщины (употребление в пищу избыточного количества молочных продуктов, цитрусовых, сладостей, морепродуктов). У 37% детей (n =10) АтД манифестировал после введения молочных смесей, у 18,5% детей (n=5) – после введения прикормов.

При определении общего IgE у 61,8% детей отмечался уровень выше нормативных значений (20 МЕ/мл). Диапазон колебаний уровня общего IgE был довольно широкий: от 0 до 366 МЕ/мл. Средний уровень общего IgE составил 78,66±16,92 МЕ/мл. Содержание общего IgE имело тенденцию к увеличению в возрастной группе детей от 6 до 12 месяцев, что совпадало с началом введения прикорма.

При определении аллергенспецифических IgE-антител выявлена высокая сенсибилизация к домашней пыли, миксту пыльцы деревьев, курице, яйцу, белку коровьего молока, козьего молока, говядины, хека, минтая, пшеничной и рисовой муке, банану, фундуку - у 46,3%, к перу подушки было сенсибилизировано 9,5% детей (выявлялся низкий уровень сенсибилизации). Поливалентная сенсибилизация встречалась у 66,7% детей первого года жизни, моновалентная - у 33,3% обследованных детей.

Анализ содержания цитокинов показал, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании, выявлялось достоверное повышение уровня IL-10 (р<0,05), а у детей с естественным вскармливанием количество IL-10 не отличалось от уровня здоровых детей. Содержание IL-10 в сыворотке крови детей с АтД в возрасте от 0 до 6 месяцев характеризовалось более высокими значениями по сравнению с контролем (20,13 [7,71; 28,57] против 2,55[1,86; 4,99] пг/мл). У детей от 6 до 12 месяцев по сравнению с контролем так же отмечались более высокие уровни IL-10 (2-х кратный рост). Обращает внимание, что повышенный уровень IL-10 по сравнению со здоровыми отмечался и у детей, рожденных от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (16,73 [4,79; 30,56] против 2,55 [1,86; 4,99] пг/мл).

Уровень IFN-γ у детей в возрасте от 6 до 12 месяцев с АтД по сравнению с контролем был более низкий (47,97 [39,11; 60,3] против 77 [64; 81] пг/мл) и у детей в возрасте от 0 до 6 месяцев имел тенденцию к еще большему снижению (45,89[40,03; 62,82] пг/мл), что характерно для поляризации иммунного ответа по Th2 – типу.

Подтверждением этого является и увеличение уровня общего IgE у детей обеих возрастных групп. Не выявлено различий в уровне IFN-γ у детей первого года жизни от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Выводы. Таким образом, утяжеление степени тяжести атопического дерматита у детей первого года жизни отмечалось при раннем переводе на искусственное вскармливание, введении прикорма и сопровождалось повышением уровня IL-10, общего IgE, снижением уровня IFN-γ на фоне поливалентной сенсибилизации у детей грудного возраста. У детей, рожденных от матерей с отягощенным и неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, различия выявлялись только в уровне IL-10 и общего IgE. Полученные результаты могут быть использованы для катамнестического наблюдения с целью ранней диагностики атопического дерматита.


Список использованных источников:

1. Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология. Руководство для врачей. - М. - 2006. – 688 с.

2. Horst A., Halken S., Jacobsen A.E. Clinical cause of cow's milk allergy intolerance and atopic diseases in childhood// Pediatr Allergy Immunol, 2002; 15 (suppl. 13): 23–28.

3. Rhodes H.L., Sporik R., Thomas P. et al. Early life risk factors for adult asthma: a birth cohort study of subjects at risk// J. Allergy Clin. Immunol. - 2001.(5) - V. 108. - P. 720-725.

4. Does atopic disease start in fetal life?// C.A. Jones, J.A. Holloway, J.O. Warner// Allergy.- 2000.- Vol. 55.- №1.- P. 2-10.

5. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии/ Л.В. Лусс, О.И. Сидорович, КС. Успенская// Лечащий врач.- 2007.- №4.- С. 16-20.

6. Movat A. Regulation of immune responses to dietary protein allergens// Immunol. today, 1987; 8:93–98.

7. Kohno J., Shimoso, Kojima H. Homing receptor expression on blood T-lymphocytes and the development of atopic eczema in infants// Int. Arch. Allergy Immunol., 2001, 124: 332–335.

8. Strobel S. Mechanism of mucosal immunology and gastrointestinal damage// Allergy, 1995; 50 (suppl. 20): 18–25.

9. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М.: Медицина, 1999.


01.07.2013 09:51:00