Русский English

Рахманкулова З.Ж., Гулямова М.А., Ходжиметова Ш.Х.

Состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, перенесших гипоксию во внутриутробном периоде

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Актуальность. Патология сердца является значимой проблемой неонатологии и наряду с поражением центральной нервной системы (ЦНС) среди патологических состояний, связанных с перенесенной гипоксией у новорожденных детей, занимает важное место [4, 6].

Гипоксия плода и новорожденного является основным фактором, обусловливающим дезинтеграцию процессов адаптации к внеутробным условиям жизни и своеобразие становления сердечно - сосудистой и дыхательной систем, что в итоге создает основу для формирования патологических состояний. В результате непосредственного воздействия гипоксии на организм плода и новорожденного развивается каскад метаболических и микроциркуляторных патологических реакций, приводящих к нарушениям энергетического обеспечения миокарда и связанных с нею нарушений центральной гемодинамики [3].

Клиническая оценка гемодинамических расстройств затруднительна, носит субъективный характер и не позволяет выявить ранние нарушения сердечно-сосудистой системы (ССС), что ведет к более глубоким расстройствам ее функций в последующем [1, 2, 5].

Инструментальная диагностика гипоксических повреждений миокарда наряду с регистрацией клинических признаков нарушений позволит своевременно распознавать патологию ССС в раннем неонатальном периоде и предупредить тяжесть повреждения миокарда у детей в отдаленных периодах жизни.

В связи с этим, нами было изучено влияние перинатальной гипоксии на функциональное состояние миокарда новорожденных детей.

Целью исследования явилась оценка клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и родившихся в асфиксии.

Материалы и методы. В ходе работы нами было обследовано 50 новорожденных детей с патологией ЦНС гипоксического генеза. Из них 23 новорожденных ребенка, развившихся в условиях хронической внутриутробной гипоксии (ХВГ) – I группа и 27 новорожденных, перенесших острую перинатальную гипоксию - II группа.

Практически все дети были рождены в асфиксии тяжелой и среднетяжелой степени от матерей, с неблагоприятно протекавшей беременностью. В 1-ой группе были дети со сроком гестации 27-41 недель, из них 16 доношенных и 7 недоношенных, во 2-ой группе были новорожденные дети с гестационным возрастом 37-42 недели, из них 12 доношенных и 15 недоношенных. Среди доношенных детей обеих групп подавляющее большинство составили дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), соответственно 68,8% и 66,7%. Все недоношенные новорожденные обеих групп родились с задержкой внутриутробного развития.

При анализе анамнестических данных, взятых из историй развития новорожденных, изучался характер течения беременности и родов, наличие факторов риска в антенатальном и интранатальном периодах.

Нейросонография головного мозга у всех новорожденных проводилась с использованием аппарата SONOSCOPE - 300 фирмы KRANSBUHLER c конвексным датчиком с частотой 7,5 и 3,5 МГц определялись анатомические структуры, эхогенность и эхоструктура субарахноидального пространства, ширина межполушарной щели и III желудочка, боковые желудочки, глубина тел, передних, затылочных рогов и IV желудочка, подкорковые ганглии, перивентрикулярная область и сосудистые сплетения.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) сердца у всех новорожденных проводилось с использованием аппарата ACUSON-128 XP/10c фирмы c векторным датчиком с частотой 2,5 и 4,0 МГц. Также была проведена электрокардиография.

Результаты и их обсуждение. При анализе акушерского анамнеза нами было выявлено, что у женщин I-й группы количество самопроизвольных выкидышей составило 45,4%, что было в 1,7 раза больше, чем у женщин II-й группы (25,9 %). Количество медицинских абортов у женщин I-й группы в анамнезе составило 2,17 %, а во II-й группе 18,8 %.

У женщин I-й группы в 27,7% отмечались предыдущие преждевременные роды, а у женщин II-й группы в 18,8 % случаев.

Установлено, что у детей I-й группы в подавляющем большинстве (86,3%) матери страдали анемией, также у значительного числа женщин отмечалась угроза прерывания беременности 77,4%.

Существенное значение среди факторов риска имели инфекции, которые в анамнезе матерей обеих групп составили более 68,5%. Количество TORCH (Toxoplasmosis, others, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus) – инфекций у женщин в I-й группе составило 50%, в II-й группе - 18,5%. У значительной части (59,1%) женщин отмечались перенесенные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). У половины (50%) женщин I-й группы регистрировалось обострение хронических заболеваний со стороны мочевыделительной системы.

Указанные неблагоприятные факторы у наблюдаемых женщин I-й группы в 45,4 % случаев привели к развитию флетоплацентарной недостаточности. Среди женщин II-й группы из факторов риска во время беременности также большое значение имели ОРВИ, что составило 59,2%. Кроме того, у значительного числа женщин II-й группы (44,4%) отмечалась угроза прерывания беременности. Более трети женщин в этой группе страдали анемией (37%), а также перенесли гестозы (33,3%).

В интранатальном периоде во II-й группе значительно преобладали такие факторы риска, как кесарево сечение (44,4%), обвитие пуповиной (33,3%) преждевременная отслойка плаценты (11,1%), стремительные роды (18,5%), по сравнению с I-й группой. В I-й группе кесарево сечение было произведено в 23,7%, случаев, обвитие пуповиной отмечалось у 27,7% новорожденных, стремительные роды были в 16,4% случаев. Такой фактор, как преждевременная отслойка плаценты, в данной группе не наблюдался.

Наличие неблагоприятных факторов анте- и перинатального развития, основного заболевания и сочетанных патологий обусловили тяжесть состояния новорожденных. Дети, перенесшие острую гипоксию, в подавляющем большинстве (62,9%) находились в тяжелом состоянии, что было в 1,4 раза больше, чем среди детей, развивавшихся в условиях хронической внутриутробной гипоксии (45,4%). Более половины детей I-й группы (56,6%) родились в средне - тяжелом состоянии, что было в 1,8 раза больше, чем среди детей II-й группы (37,0%).

Длительность пребывания детей в тяжелом состоянии в I-й группе и II-й группе составила соответственно 3,0±0,2 и 4,0±0,19 дней, а в средне - тяжелом - 7±0,12 и 6±0,18 дней.

Для оценки клинического состояния новорожденных детей, перенесших внутриутробную гипоксию плода и острую гипоксию в родах и выявления характера постгипоксических поражений со стороны ССС важное значение имеет анализ патологических состояний, возникших у наблюдаемых детей в неонатальном периоде. С этой целью нами изучен спектр патологических состояний у новорожденных детей в группах наблюдения. Наряду с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза и ЗВУР у большинства всех обследованных детей, в I-й группе число детей, родившихся с синдром дыхательных расстройств (СДР) было в 4,7 раза больше (52%), чем во II-й группе (11,1%). Среди детей I-й группы подавляющее большинство новорожденных (69,5%) родилось от матерей с внутриутробными инфекциями (ВУИ), во II-й группе - 44%. Наши исследования показали, что у детей II-й группы, перенесших асфиксию в родах значительно чаще развивалась пневмония (62,9%), что было в 1,4 раза больше, чем среди детей I-й группы (43,4%).

Наблюдение за детьми в динамике показало, что у детей перенесших асфиксию в родах в неонатальном периоде чаше развивались острые очаговые воспалительные заболевания (37%) в виде ринитов, фарингитов, ОРВИ, по сравнению с детьми I-й группы (21%), что было в 1,8 раза чаще.

У подавляющего большинства детей обеих групп, выявлялась сердечно-сосудистая патология: в I-й группе – 60,4%, во II-й группе – 77,7% случаев. Почти у всех детей I-й группы (95,4%) и II-й группы (92,5%) отмечалось приглушение или глухость тонов сердца. У значительной части детей I-й и II-й группы отмечался систолический шум, соответственно в 68,1% и 48,1% случаев. При определении границ относительной тупости сердца у детей I-й группы в 1,4% случаев, а у детей II-й группы в 3,7% случаев отмечалось их расширение. При определении характера пульса, было установлено, что у детей II-й группы чаше регистрируется неритмичный пульс (14,8%), по сравнению с детьми I-й группы (8,6%).

Поражение ССС у наблюдаемых детей клинически проявлялось в виде цианотичности кожных покровов, бледности кожи, акроцианоза периорального цианоза, мраморности, мелкопузырчатых хрипов в легких. Установлено, что у подавляющего большинства детей обеих групп встречались такие симптомы, как цианотичность, бледность кожных покровов и акроцианоз.

У детей I-й группы цианотичность и бледность кожных покровов отмечались с большей частотой, соответственно в 86,3% и 77,7% случаев по сравнению детьми II-й группы, где эти признаки встречались с одинаковой частотой по 66,6%. Такие признаки, как периоральной цианоз и мелкопузырчате хрипы в легких во II-й группе встречались чаще (по 69,9%), чем в I-ой группе, соответственно в 85,4% и 22,7% случаев. У детей с хронической внутриутробной гипоксией сердечно-сосудистая недостаточность (27,2%) и дыхательная недостаточность (21,7%) развивались значительно чаще, чем у детей, перенесших острую гипоксию, у которых сердечно-сосудистая недостаточность развивалась в 11,1% случаев, а дыхательная недостаточность в 22,2% случаев.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что у детей с хронической внутриутробной гипоксией плода осложнения развиваются чаще, чем у детей, перенесших острую гипоксию.

Для сравнительной оценки функциональных изменений со стороны миокарда у детей, перенесших хроническую и острую гипоксию была проведена электрокардиография.

Наши результаты показали, что синусовая тахикардия у детей I группы встречалась в 60% случаев, а у детей II группы у 3 больных – 33,3%. Характерно также было то, что в I группе у подавляющего большинства (70%) отмечалось замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса, тогда как во II группе этот признак регистрировался у 33,3% новорожденных. Перегрузка левого желудочка чаще наблюдалось у детей II-й группы, что составило 66,6%. В I группе перегрузка левого желудочка отмечалась у половины детей (50%). Изоэлектричный зубец Т у детей I группы встречался в 40%, а у детей 2 группы в 27,2% случаев. Депрессия сегмента S-T у детей I группы регистрировалась в 10% случаев, во II группе не отмечалась. Инверсия зубца Т встречалась у детей I группы в 10%, а у детей II группы в 18,1% случаев. Нарушение реполяризации в I группе отмечалось у 3 детей (30%), во II группе этот показатель был значительно выше и составил 44,4%. Электролитно-гипоксические нарушения миокарда чаще регистрировались у детей II-й группы.

При проведении электрокардиографии (ЭКГ) у новорожденных детей нами также были обнаружены признаки, характерные только для детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода: у 20% детей отмечалась гипертрофия миокарда и у 20% - повышение электролитической активности. Эти признаки у детей II-й группы мы не наблюдали. Для детей, перенесших острую гипоксию, были характерны такие признаки, как синусовая брадикардия (22,2%) и наличие аритмии в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Для характеристики функциональных нарушений со стороны сердца у новорожденных детей, перенесших хроническую и острую гипоксию нами был также проведен анализ данных ЭхоКГ исследований. Показатель конечного диастолического размера (КДР) был значительно выше у детей I-й группы, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и составил 20,6 ± 0,6 а во II-й группе – 17,0 ± 0,4.

В наших исследованиях отмечается более резкое снижение конечного систолического размера (КСР) у детей, перенесших асфиксию в родах, что составило 12 мл, а в I-й группе среди детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию КСР был 14,3 мл.

Конечный диастолический размер левого желудочка в I-й группе составил 9,6 мл, что было выше нормы, а во II-й группе он был несколько ниже нормы и составил 4 мл. Важным показателем сократительный способности миокарда является такой показатель, как фракция изгнания. В I-й группе данный показатель был 64,9 мм, во II-й группе несколько ниже, что составило 62,4 мм.

Заключение. Таким образом, неблагоприятное течение беременности в значительной степени предопределяет как развитие детей в условиях ХВГ, так и рождение их в асфиксии.

Среди патологических состояний, наряду с гипоксическим поражением ЦНС и ЗВУР у новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода, чаще возникают СДР, ВУИ, а у детей, перенесших асфиксию в неонатальном периоде, чаще развиваются пневмонии и острые воспалительные заболевания. Клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных, развивавшихся в условиях хронической внутриутробной гипоксии плода чаще характеризовались наличием цианоза и бледности, а у новорожденных, родившихся в асфиксии акроцианозом, периоральным цианозом и хрипами в легких. Однако осложнения со стороны сердечно-сосудистой и печени чаще развивались у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

При хронической гипоксии нарушения со стороны миокарда на ЭКГ чаще характеризуются такими признаками, как замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса, синусовой тахикардой с изменениями со стороны сегмента S-T, гипертрофией миокарда и повышением электролитической активности. При острой гипоксии у новорожденных детей со стороны миокарда чаше превалируют такие признаки, как перегрузка левого желудочка, нарушение реполяризации и электролитно – гипоксические нарушения в миокарде, синусовая брадикардия и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Анализ данных ЭхоКГ показал, что у новорожденных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода и асфиксию отмечается уменьшение конечного систолического размера, более выраженное у новорожденных, родившихся в асфиксии. При ХВГ у новорожденных происходит увеличение конечного диастолического объема левого желудочка почти в 2 раза по сравнению с нормой. Отмечено также, что у новорожденных, перенесших ХВГ и асфиксию, происходит снижение фракции изгнания, более выраженное у детей, родившихся в асфиксии, также. У новорожденных детей, родившихся в асфиксии отмечается более выраженное уменьшение толщины передней стенки левого желудочка.


Список использованных источников:

1. Альбакасова А.А., Евстифеева Г.Ю., Лебедькова С.Е., Ветеркова З.А. Роль гипоксии и метаболических нарушений в развитии ЭКГ-изменений у новорожденных с задержкой внутриутробного развития// Матер. I Междунар. конгр. по перинатальной медицине, посв. 85-летию академика РАМН В.А. Таболина, и VI Ежег. конгр. специалистов перинатальной медицины. – М., 2011. - С. 52.

2. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федерякина О.Б., Иванов Д.А. Роль функциональных методов исследования и определения кардиоспецифического тропонина Т сыворотки крови в диагностике гипоксической ишемии миокарда у новорожденных// Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2005. — № 1. – С. 28—32.

3. Кабиева С.М. Изменения функционального состояния миокарда новорожденных детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде// Российский Педиатрический Журнал. – 2010. - № 2. – С. 25-28.

4. Котлукова Н.П., Симонова Л.В. Синдром дисадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших гипоксию// Педиатрия. – 2000. - №5. - С.13-22.

5. Симонова Л.В., Котлукова Н.П., Гайдукова Н.В., Каркова О.Я. Синдром дисадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших гипоксию// Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2001, № 2. - С. 8-12

6. Adams J.M., Garson A., Bricker J.T., McNamara D.G. Neonatology. The science and practice of pediatric cardiology. — Philadelphia – London, 2000. — Vol.3. — Р.2477 —2489.


01.09.2013 18:17:00