Введение. Согласно Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей в России - здоровье ребёнка есть его индивидуальное физическое, психическое, умственное, культурное, духовное, нравственное и социальное развитие, не ограниченное экзогенными и/или эндогенными (генетическими) условиями и факторами [1,2]. Физическое (телесное, соматическое) здоровье подразумевает отсутствие у ребенка не только заболеваний, но и любых морфологических и функциональных нарушений в организме, которые рассматриваются как предпосылки к формированию хронической патологии [2-6].
Физическое развитие (ФР) детей - совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процессы его роста и созревания, обусловлено наследственными факторами в конкретных условиях среды ухода и воспитания [2, 6-8]. В интерпретации экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ФР - это увеличение размеров тела, которое включает в себя составляющие массы тела (весовая составляющая созревания) и длины (линейная составляющая роста) [9, 10]. Генетические факторы, влияющие на темп и окончательный предел биологического потенциала, переплетаются с внешнесредовыми. Факторы питания тесно связаны с социально-экономическими. Достигаемые при этом показатели уникальны для каждого здорового ребенка, но колеблются в определенных пределах, обозначенных как "норма".
Динамика физического развития относится к приоритетным критериям качества и эффективности работы врачей-педиатров [2, 3, 11, 12]. Соответствие антропометрических показателей ребенка – существенно важный признак здоровья и один из критериев оценки качества мероприятий, направленных на снижение детской смертности и заболеваемости. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, также как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем не реабилитируемой по интеллекту. Поэтому регулярные осмотры ребенка – надежный метод контроля его здоровья.
В Нижнем Новгороде накапливается опыт внедрения рекомендаций Национальной программы (НП) оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [13]. Проводится повышение профессиональной квалификации педиатров и медицинских сестер, обслуживающих доношенных младенцев на прикрепленных участках, разработаны комплексные программы обучения будущих и кормящих матерей, разработаны контрольные показатели оценки помесячных прибавок длины и массы тела на естественном вскармливании [14]. Опыт их применения привел к необходимости расширения рекомендаций, дифференцированных с учетом варианта вскармливания и оценки массы тела при рождении.
Цель исследования. Исследование вариативности помесячных прибавок длины и массы тела доношенных детей первого года жизни, развивающихся с выполнением рекомендаций Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в России, с учетом оценки массы тела при рождении.
Материал и методы исследования. Реализация поставленной цели осуществлена на основании анализа физического развития 223 доношенных детей грудного возраста по результатам проспективного ежемесячного исследования, проведенного в 3-х АПУ г. Н. Новгорода.
Критерии включения: перевод из роддома на домашний режим, отсутствие органической патологии; информированное согласие на регулярное посещение детской поликлиники по месту проживания (±1 - 2 дня от даты рождения) и исполнение рекомендаций участкового врача по вскармливанию и уходу, материнский уход, эпизодически (< 4-х раз за год) или не болевшие (16%), не госпитализированные в стационар. Грудное вскармливание первые 4 мес. у 66,8%, 6 мес. – 56,9%, до года – 17% детей; искусственное вскармливание с рождения - 4 ребенка (1,8%).
Группы сравнения составили 127 детей на естественном вскармливании (ЕВ) и 70, переведенные на искусственное вскармливание (ИВ) в течение первых 2-х месяцев. Оценку длины (ДТ) и массы тела (МТ) при рождении соответственно гестационному возрасту провели согласно рекомендациям Национального руководства по неонатологии, 2009 [15] на основании региональных оценочных таблиц [16]. Выделены 3 группы (см. табл. 2 – 4): задержка внутриутробного развития 1 ст. (ЗР), нормальная масса тела (НМТ, диапазон 3-6 центильных интервалов) и высокая масса тела (ВМТ, диапазон 7-8 центильных интервалов). Прибавки МТ рассматривали в трех вариантах: абсолютные в кг., на сантиметр прибавки длины тела в г/см и относительные к массе тела при рождении (принятую за 100%) в %.
Формирование баз данных и программное обеспечение проведенных исследований осуществили в СУБД FOXPRO v.2.6. Для анализа полученных результатов использовали средства параметрического и непараметрического анализа с применением ППП "BIOSTAT " [17], "ЕXСEL 2003".
Результаты и обсуждение. Грудное вскармливание осуществлено в первые 4 мес. у 66,8%, 6 мес. – 56,9%, до года – 17% детей; искусственное вскармливание с рождения - 4 ребенка (1,8%).
Прибавки длины и массы тела современных детей на естественном вскармливании (табл. 1) сравнили с данными Г.А. Лекомцевой с соавт. [18], проведших во многом схожее исследование 145 доношенных детей в середине 60 гг. прошлого столетия, но регламентированных рекомендациями иных методических указаний [15,19]. За 45-летний период финальные показатели годовалых детей на естественном вскармливании оказались весьма близкими, в большей степени для девочек (табл. 1). Но установлены и различия, обусловленные исключением из питания детей цельного молока и кефира, блюд прикорма на основе цельного молока, исключения практики ранних «обучающих» прикормов [19]. Для современных детей на ЕВ характерны бÓльшие статистически значимые прибавки ДТ на втором полугодии; прибавка МТ существенно выше за первый месяц, а затем устойчиво несколько ниже, но в более широком диапазоне изменчивости.
Таблица 1. Динамика прибавок антропометрических показателей физического развития детей грудного возраста в условиях естественного вскармливания (M±σ)
Примечание: ts/p – критерий t по Стьюденту/р – статистическая значимость [17], * - р≤0,05.
На следующем этапе исследования провели анализ прибавок показателей ДТ и МТ (∆% в табл. 2) детей к году в зависимости от оценки массы тела в период новорожденности. Установили отсутствие статистически значимых различий (показатели K/p в табл. 2) по длине тела у детей всех групп в период рождения и в год. Совершенно другая картина по массе тела – существенные различия между группами в период новорожденности и их отсутствие в год. При этом выявлены особенности в величинах прибавок к году: 1) единая для всех - примерно в 1,5 раза по длине тела, 2) по массе тела она статистически значимо (р=0,007) колеблется от 350% для детей группы ЗР до 263% в группе детей с высокой массой при рождении. Значимость различия по признаку пола на уровне р=0,045. Следовательно, оценка массы тела при рождении с учетом гестационного возраста - обязательный компонент диагностике физического развития.
Искусственное вскармливание осталось реальностью у трети детей первого года жизни, что делает целесообразным исследование особенностей прибавок длины и массы тела. Выявили единый характер ростовых процессов, т.е. прибавок ДТ, независимо от варианта вскармливания современных детей (р=0,32).
Таблица 2. Динамика антропометрических показателей к году в зависимости от оценки массы тела при рождении (M±σ)
Примечание: ∆% - прирост показателя к году от значения при рождении в %, K/p – здесь и далее [17]: критерий Крускалл-Уоллиса/р – статистическая значимость
Процессы же созревания, определяемые по величинам прибавок МТ, оказались зависимы от вида вскармливания (табл. 3, 4). Абсолютные значения прибавок МТ (в кг.) в первые 2 мес. значимо ниже, чем при ЕВ, затем до конца года – выше. Прибавки МТ на см прибавки ДТ характеризуются тенденцией снижения своих значений от группы ЗР к детям с высокой МТ при рождении (табл. 3). При этом статистическая значимость различий определяется не во всех возрастных группах. Сохраняется та же тенденция динамики относительных параметров в г/см, что и абсолютных в кг. Средние значения (все - табл. 3) практически отражают данные по детям с оценкой МТ как нормальной. Представленные величины отличаются высокими значениями стандартного отклонения (σ), затрудняя их использование в качестве референтных
Таблица 3. Абсолютные и относительные прибавки массы тела у детей, находящихся на разных вариантах вскармливания, в зависимости от ее оценки при рождении (M±σ)
Примечание: * - статистическая значимость различия относительно естественного вскармливания для р≤0,05.
Этого недостатка лишены референтные показатели в % прироста, представленные в табл. 4.
Различия в приростах между группами детей статистически значимы по всем возрастным периодам, суммарные показатели для всех детей опять же отражают динамику детей только с нормальной МТ при рождении.
Отметили различия в возрасте удвоения и утроения МТ от рождения у детей не только от оценки МТ при рождении, но от варианта вскармливания: дети на ЕВ группы ЗР удваивают ее в 3, а утраивают в 9 мес.; в группе с нормальной МТ удваивают в 4 и утраивают в 11 – 12 мес.; в группе с высокой МТ при рождении удваивают в 5-6 мес. и не утраивают к году (табл. 4). При ИВ удвоение и утроение МТ происходит на 1-2 мес. соответственно раньше.
Таблица 4. Приросты массы тела у детей, находящихся на разных вариантах вскармливания, в зависимости от ее оценки при рождении, в %(M±σ)
Примечание: * - статистическая значимость различия относительно естественного вскармливания для р≤0,05
Различия по признаку пола для прибавок МТ (в %) статистически значимы, но явно не просматриваются. Для практического использования можно без потери информативности рекомендуем применять следующее правило – нормы приростов у девочек целесообразно оценивать в диапазоне М-σ, а у мальчиков - М+ σ соответствующих возрасту, виду вскармливания и оценки массы тела при рождении референтных показателей.
Заключение. Проведенное исследование выявило определенные особенности динамики антропометрических показателей у детей грудного возраста в зависимости от алгоритма организации вскармливания. Установлены существенные различия в характеристике созревания детей от вида вскармливания (ЕВ и ИВ), оценки МТ на момент рождения при единых темпах роста.
Следовательно, практическому врачу-педиатру необходимы дифференцированные референтные таблицы для оценки процессов роста и созревания детей грудного возраста. Полагаем, что по своей информативности целесообразно использовать для оценки прибавок массы тела таблицы приростов ее от МТ при рождении. Оценка приростов длины тела едина и возможна по шкале помесячных прибавок.
Представленные итоги являются предварительными, хотя и статистически значимыми, требуют, поэтому, своей широкой апробации и обсуждения.