Русский English

Ходжамова Н.К., Рахманкулова З.Ж.

Особенности течения периода адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного роста и развития, родившихся в асфиксии

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Задержка внутриутробного роста и развития плода (ЗВУР) является актуальной проблемой, из-за сохраняющегося высокого уровня перинатальной заболеваемости, всегда предшествующей и часто приводящей к различной патологии периода новорожденности и детского возраста [1,2].

По данным экспертов ВОЗ, первое ранговое место в структуре перинатальной смертности принадлежит внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, которые составляют около 48%, при этом 1,0-1,5% родившихся детей (по данным зарубежных и отечественных авторов) переносят асфиксию плода средней или тяжелой степени с развитием последующей гипоксически-ишемической энцефалопатии и поражением других органов [1,7].

Статистические данные свидетельствует, что от 5 до 17% детей, рожденных живыми, в числе которых более двух третей недоношенных, развиваются внутриутробно с отставанием от гестационного срока. Смертность среди доношенных детей с ЗВУР в 3-10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием [1,2].

Задержка развития может вести к изменению функции органов и систем вследствие нарушения постнатальной адаптации и негативно влияет на развитие ребенка на последующих этапах онтогенеза. ЗВУР считается одной из наиболее частых причин нарушений адаптации новорожденного в неонатальном периоде, высокой заболеваемости, способствует нарушению становления функций головного мозга, сердечно-сосудистой и других систем, росту соматических и нервно-психических заболеваний у детей. В последующие годы жизни у этой группы детей выявляется большая частота отклонений как физического, так и психомоторного развития [3,8].

У доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией период ранней адаптации в 69% случаев протекает осложнено, преимущественно с поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой системы [6].

Адаптационный период у недоношенных детей с задержкой развития протекает более напряженно, чем у детей, соответствующих своему гестационному возрасту. Гипоксия во время беременности и родов способствует более низкой оценке по шкале Апгар при рождении. Почти все недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития рождаются в тяжелой и среднетяжелой степени асфиксии вследствие более неблагоприятного течения антенатального периода, родов, а также чаще и более продолжительно нуждаются в проведении реанимационных мероприятий [4,5,9].

Тяжесть состояния новорожденных со ЗВУР в первую неделю жизни обусловлена, в основном, перенесенной внутриутробной и интранатальной асфиксией, которая способствует появлению различных неврологических нарушений и неустойчивости метаболических процессов.

В связи с изложенным, анализ особенностей антенатального периода у новорожденных детей с задержкой внутриутробного роста и развития, родившихся в асфиксии представляют научный и практический интерес.

Целью исследования явилось изучение особенностей течения адаптационного периода у новорожденных с задержкой внутриутробного роста и развития, родившихся в асфиксии.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 113 новорожденных с задержкой внутриутробного роста и развития. Обследованные новорожденные были разделены в 2 группы: I основную группу составили - 58 новорожденных с ЗВУР, родившихся в асфиксии, а II группу сравнения – 55 новорожденных с ЗВУР, родившихся без признаков асфиксии. Клинические исследования проводились в Республиканском Перинатальном Центре и в Городской детской больнице №5 г. Ташкента. С целью изучения особенностей антенатального периода был проведен анализ историй родов, историй развития новорожденных и историй болезни новорожденных.

Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. Морфофункциональная и нейро-мышечная зрелость новорожденных оценивалась по шкале Ballard.

Результаты и обсуждение. Среди обследованных новорожденных число доношенных детей было больше во II группе 32,7% (18), чем в I 15,6% (9). Число недоношенных детей преобладало в основной (I) группе 84,4% (49), во II группе количество детей родившихся недоношенными также было значительным – 67,3% (37).

Недоношенных детей I группы, родившихся со сроком гестации 28-32 недель было 48,9%, 33-35 недель-34,7%, 36-37 недель-16,3%. Во II группе недоношенных новорожденных детей со сроком гестации 28-32 недель было значительно меньше, что составило 11,4%. Со сроком гестации 33-35 недель в этой группе родилось 40,0%, 36-37 недель 48,6%.

Отсюда видно, что среди детей, родившихся с ЗВУР в асфиксии, рождается больше новорожденных с малым гестационным возрастом по сравнению с детьми с ЗВУР, родившимися без асфиксии.

Нами был произведен анализ физического развития наблюдаемых детей. Средняя масса тела при рождении среди новорожденных детей I группы составила 1544,874±58,91 г, а среди новорожденных II группы 1876,69±60,3 (Р<0,001).

В I группе новорожденные с экстремально низкой массой тела при рождении встречались – в 12,1±4,4%, с очень низкой массой тела в 43,1±6,7% случаев, во II группе соответственно в 5,5±3,3% и 18,2±5,6%, что имело достоверные отличия p<0,5 и p<0,01. Дети с массой тела при рождении 1500-2500 гр почти в 2 раза чаще встречались во II группе 80,0±5,8%, чем в I 44,8±6,8% (Р<0,001).

Средние показатели длины тела у новорожденных основной группы составили 40,26±0,6см, а во II группе 44,1±0,5 см (p<0,001). Окружности головы и груди в I группе в среднем составили 28,7±0,4 см и 26,2±0,4 см, во II соответственно 30,4±0,3 см и 27,1±0,3 см, что не имело достоверных различий.

Среди 58 новорожденных основной группы - у 31 (53,4±6,8%) детей диагностирована гипотрофическая, у 21 (36,2±6,5%) – гипопластическая, а у 6 (10,3±4,1%) - диспластическая форма задержки внутриутробного развития. В группе сравнения гипотрофическая форма была диагностирована у 33 (66,0±7,1%), гипопластическая форма у 12 (21,8±6,0%) и диспластическая форма у 2 (3,6±2,7%) новорожденных. Из этого следует, что диспластическая форма ЗВУР, среди детей, родившихся в асфиксии, встречалась в 2,6 раза чаще, чем среди новорожденных со ЗВУР, родившихся без асфиксии.

В I группе новорожденных средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 3,67±0,1 балла, на 5-й минуте жизни 4,78±0,1 балла. Новорожденные дети II группы родились без признаков асфиксии.

Новорожденные с диспластической и гипопластической формой ЗВУР в основном рождались в асфиксии тяжелой степени, соответственно 44,5%.

Из общего числа новорожденных основной группы 70,7±6,2% детей при рождении нуждались в реанимации. Реанимационные мероприятия в виде отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, тактильной стимуляции, подачи увлажненного кислорода проводились детям с гипопластической формой в 76,2±6,1%, с диспластической формой в 66,7±6,4%, а с гипотрофической формой в 58,1±6,7% случаев.

В более глубоких реанимационных мероприятиях в виде искусственной вентиляции легких, в непрямом массаже сердца, введении адреналина, заменителей объема циркулирующей крови нуждались с диспластической (50±6,8%) новорожденные и с гипотрофической формой ЗВУР (6,5±3,3%).

На 5-й минуте жизни у всех обследованных новорожденных детей основной группы жизненные показатели улучшились, однако еще 33,3±6,4% детям с диспластической формой ЗВУР продолжались реанимационные мероприятия. Следует отметить, что в основной группе к 5-й минуте жизни у 1/3 всех детей сохранялось состояние асфиксии тяжелой степени тяжести.

Новорожденные исследуемых групп имели различные по степени выраженности нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.

Наши исследования показали, что новорожденные I группы в 4 раза чаще рождались в крайне тяжелом состоянии - 46,6±6,8%, чем во II – 10,9±4,5% (Р<0,05). Новорожденные дети II группы чаще рождались в тяжелом состоянии - 81,8±5,6%, а в I – 58,6±6,7% (Р<0,02). В среднетяжелом состоянии родилось только 7,3±3,7% новорожденных из II-ой группы.

При анализе состояния при рождении по вариантам ЗВУР, мы выявили что, среди новорожденных основной группы в крайне тяжелом состоянии рождались чаще дети с диспластической формой 66,7±6,4%, чем с гипопластической 42,9±7,1% и гипотрофической 41,9±6,7% формой. В тяжелом состоянии в равных количествах рождались дети с гипотрофической и гипопластической формой ЗВУР, соответственно 58,1±6,7% и 57,1±7,1%. С диспластической формой 33,3±6,4% детей рождались в тяжелом состоянии.

Из группы сравнения 15±5,2% новорожденных с гипопластической формой и 9,1±3,9% с гипотрофической формой ЗВУР рождались в крайне тяжелом состоянии. В тяжелом состоянии в преобладающем количестве родились дети с диспластической и гипопластической формой 100% и 70,0±6,6%, чем с гипотрофической формой 63,6±6,5%. В этой группе двое детей с гипопластической и гипотрофической формой рождались в среднетяжелом состоянии.

Более половины новорожденных детей основной группы 55,2±5,3% сразу после рождения были помещены в кувезы, а в группе сравнения всего лишь 28,0± 4,04% (p<0,01).

Новорожденные, из основной группы, родившиеся с гипопластическим и гипотрофическим вариантом ЗВУР в равных количествах 61,9±7,0% и 61,3±6,6, а дети с диспластическим вариантом в 50±6,8% случаях нуждались в кювезном содержании.

Анализ кювезного содержания новорожденных из группы сравнения показал, что 100% (2) детей с диспластическим вариантом, а также 35,0±6,9% с гипопластическим и 21,2±5,6% с гипотрофическим вариантом нуждались в тепловом содержании.

Число кислородозависимых детей также было больше в основной группе 60,3±6,7%, чем в группе сравнения 21,8±6,0% (p<0,05).

Число кислородозависимых детей значительно больше было выявлено у детей с гипопластическим вариантом в основной группе 90,5±4,2%, среди них ИВЛ проводилось 28,6±6,5% детям, на SPAP аппарате находились 52,4±7,2%, остальным кислород давался свободным потоком через маску. Новорожденные с гипотрофическим вариантом в 64,5±6,5% случаях нуждались в кислороде, из них всего лишь 13±4,6% проводилась ИВЛ и 32,3±6,4% детей находились в SPAP аппаратном режиме.

Из группы сравнения всего лишь 15±5,2% детей с гипопластическим вариантом и 9,1±3,9% детей с гипотрофическим вариантом нуждались в кислороде, который давался через маску свободным потоком.

Нарушения микроциркуляции (бледность, мраморность кожных покровов, венозная сеть, акроцианоз, отёки, либо пастозность) наблюдалось в обеих группах в равных количествах, однако, эти симптомы сохранялись в основной группе в 2 раза дольше до 15-19 суток, чем в группе сравнения до 8-10 суток.

Нами был проведен анализ показателей максимальной убыли массы тела у обследованных новорожденных в зависимости от варианта ЗВУР (табл. 1).

Установлено, что у всех детей, родившихся с задержкой внутриутробного роста и развития, адаптационные процессы были нарушены и характеризовались большей потерей массы тела (более 6%) по отношению к первоначальной. Максимальная убыль массы тела достоверно выше наблюдалась у новорожденных с ЗВУР, родившихся в асфиксии (p<0,5), чем у детей, родившихся без признаков асфиксии. Также следует отметить, что длительность периода восстановления первоначальной массы тела была значительно больше у детей основной группы. Более длительное время для восстановления массы тела потребовалось детям основной группы с гипопластическим вариантом (25,4±1,4дней), что достоверно больше, чем в группе сравнения (16,3±0,7) дней.

Методы вскармливания и сроки восстановления сосательного рефлекса представлены в табл. 2.

Таблица 1. Характеристика максимальной убыли массы тела у новорожденных с различными вариантами ЗВУР

Таблица 1. Характеристика максимальной убыли массы тела у новорожденных с различными вариантами ЗВУР

Примечание: *- достоверность различий между группами p<0,5

Наши исследования показали, что достоверно больше детей (43,6%) из группы сравнения были приложены к груди сразу после рождения, а в основной группе, в связи с тяжестью состояния, только 17,2% новорожденных были приложены к груди на второй день после стабилизации состояния. На зондовом кормлении достоверно больше находились дети основной группы 70,7% (41), чем новорожденные группы сравнения 45,5% (25). Из основной группы 14 (24,1%) новорожденным проводилось полное парентеральное кормление. Большинство детей, находящихся на полном парентеральном питании, родились с очень низкой массой при рождении (ниже 1000 гр). Количество детей, находящихся на зондовом и парентеральном кормлении по каждому варианту ЗВУР в основной группе значительно преобладало, чем в группе сравнения. Все новорожденные обеих групп, находящиеся на зондовом кормлении получали материнское молоко. В группе сравнения мы также наблюдали 3 случая искусственного вскармливания с рождения.

Кроме того, восстановление сосательного рефлекса происходило быстрее у детей из группы сравнения (18,7±1,1), чем у детей основной группы (26,05±1,6). К возрасту 1 месяца 1/4 детей из группы сравнения и 1/3 детей из основной группы продолжали вскармливаться через зонд.

Нами также был проанализирован характер желтушного синдрома у наблюдаемых новорожденных (табл. 3).

Таблица 2. Методы вскармливания и сроки восстановления сосательного рефлекса у обследованных новорожденных с ЗВУР

Таблица 2. Методы вскармливания и сроки восстановления сосательного рефлекса у обследованных новорожденных с ЗВУР

Примечание: *- достоверность различий между группами p<0,001; p<0,5

Таблица 3. Характеристика длительности желтухи и уровня билирубина у новорожденных с ЗВУР

Таблица 3. Характеристика длительности желтухи и уровня билирубина у новорожденных с ЗВУР

Примечание: *- достоверность различий между группами p<0,5; p<0,001

Как видно из представленных данных, у всех обследованных новорожденных детей желтуха имела больше конъюгационный характер. У новорожденных основной группы наблюдался более длительный желтушный период 19,15±1,04, чем у детей группы сравнения 15,69±0,7. Анализ уровня билирубина показывает, что уровень непрямого билирубина достоверно выше у новорожденных из группы сравнения (153,11±6,85 мкмоль/л), чем у детей основной группы соответственно (118,57±6,25 мкмоль/л).

Уровень прямой фракции билирубина достоверно выше у новорожденных из основной группы (37±3,6 мкмоль/л), чем у детей из группы сравнения (15,25±0,18 мкмоль/л). Характер указанных изменений, по всей видимости, связан с гипоксическим воздействием на печень у новорожденных детей, родившихся в асфиксии.

Таким образом, течение адаптационного периода у новорожденных с задержкой внутриутробного периода, родившихся в асфиксии по сравнению с детьми, родившимися без асфиксии, характеризуется более низкими компенсаторно-приспособительными реакциями. В более глубоких и длительных реанимационных мероприятиях нуждаются дети с диспластическим и гипопластическим вариантом ЗВУР. Клинические проявления дизадаптационных механизмов в 2 раза дольше сохранялись у новорожденных с ЗВУР, родившихся в асфиксии. Сохранение желтушности, восстановление первоначальной убыли массы тела и установление самостоятельного грудного вскармливания у новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития, особенно при диспластическом и гипопластическом вариантах требует более длительного периода.


Список использованных источников:

1. Александрова Ю.Н. Цитокины, IL-1Α, IL-2, IL-6, ФНО-α у новорожденных детей различного гестационного возраста с гипоксическим поражением ЦНС и менингитом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 32 с.

2. Бушуева Э.В. Состояние здоровья доношенных детей с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела при рождении в отдаленные периоды жизни: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- Казань, 2010. – 32 с.

3. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2009. –С. 91.

4. Калинина Н.Ю. Влияние гипоксии на сердечно-сосудистую систему у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Пермь, 2010., – 11 с.

5. Копцева А.В., Иванова О.В., Виноградов А.Ф. Особенности течения периода адаптации и совершенствование реабилитации недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. – 3. - С. 23-32.

6. Носирова У.Ф. Оценка состояния новорожденных с задержкой внутриутробного развития// Педиатрия. – 2011. -1-2. – С. 87-91.

7. Скареднова Е.Ю. Клинико-иммунологическая характеристика доношенных новорожденных, перенесших асфиксию различной степени тяжести: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- Екатеринбург, 2011., – 32 с.

8. Шабалов Н.П. Неонатология. – М., 2009.

9. Bose C., Van Marter L.J., Laughon M., O'Shea T.M., Allred E.N., Karna P., Ehrenkranz R.A., Boggess K., Leviton A. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28th week of gestation// Pediatrics. 2009. Sep. - Vol. 124. -№3. – Р. 450-458.


04.09.2013 20:47:00