Бронхиальная астма (БА) рассматривается как гетерогенное заболевание, охватывающее все возрастные группы. Знание разных фенотипов БА предполагает грамотный индивидуальный подход к лечению данного заболевания в детском возрасте [3,4,6,8]. Особенностью педиатрической практики является достижение конечного результата при использовании оптимальной и, главное, минимально агрессивной терапии. Особого внимания заслуживает нестабильный вариант течения БА [4]. Он характеризуется наличием высокой вариабельности респираторных симптомов на фоне адекватной базисной терапии, внезапным развитием обострений и потому достаточно опасным состоянием в детском возрасте. Эта когорта больных требует поиска дополнительных методов лечения для обеспечения устойчивой функции внешнего дыхания и стабильного течения болезни.
Немедикаментозная терапия БА не является методом первого порядка, но в составе комплексного лечения позволяет не только достичь желаемого контроля над заболеванием, но и сократить сроки достижения оптимального эффекта. Многообещающие результаты были получены рядом исследователей в отношении влияния интервальной гипоксической тренировки на сурфактантный, иммунный статус при бронхиальной астме у детей и подростков [1]. Аппарат микроволновой терапии «Астер» в ряду немедикаментозных методов представляет инновационный метод, поскольку включается в комплекс с базисной терапией на длительный срок, портативен и прост в использовании [7]. Его действие основано на явлении резонанса и клинически реализуется уменьшением отека слизистой бронхов, улучшением отхождения мокроты.
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности аппарата «Астер» у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения.
Материалы и методы. В период с 2008 по 2012 г. у 19 детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА в открытом сравнительном исследовании (2008-2009 г. – многоцентровое исследование под эгидой Союза педиатров России) изучена эффективность использования аппарата «Астер» на фоне стандартной базисной терапии в течение 6 месяцев.
Аппарат «Астер» предназначен для оптимизации функции дыхательной системы, представляет собой портативный источник микроволнового (длина волны порядка 7 см) электромагнитного излучения нетепловой интенсивности. Применение аппарата «Астер» разрешено российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, аппарат «Астер» имеет регистрационное удостоверение и сертификат соответствия.
Рандомизация больных осуществлялась по мере включения детей в исследования. Тяжесть заболевания оценивалась в соответствии с критериями международных согласительных документов по ведению больных с БА [6].
Критерии включения
-возраст пациентов от 6 до 17 лет;
-пациенты, получавшие адекватную базисную терапию по поводу БА средней и тяжелой степени тяжести не менее 8-ми недель до начала исследования;
-наличие подписанного информированного согласия.
Противопоказаниями к применению аппарата «Астер» являются:
-наличие кардиостимуляторов;
-наличие доброкачественных и злокачественных новообразований;
-острый период респираторной вирусной инфекции.
Все дети на момент включения в исследование находились вне периода обострения БА. Сеансы проводились ежедневно утром и вечером длительностью от 7 до 12 минут в зависимости от возраста пациентов и тяжести заболевания с промежутком между сеансами не менее 10 часов. Контрольную группу составили 16 детей, больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемой группой (табл. 1). Пациенты группы контроля также получали базисную терапию в течение всего периода наблюдения. Мониторинг пациентов осуществлялось ежемесячно.
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов (M ± SD)
Оценка эффективности проводимой терапии включала:
Основные критерии
-Выраженность дневных и ночных симптомов (в баллах на основании «шкалы симптомов»).
-Потребность в средствах для купирования приступов – среднее число ингаляций β2-агонистов в сутки за предшествующий период.
-Число бессимптомных дней – количество дней, в течение которых у больного не отмечалось симптомов БА.
Дополнительные критерии эффективности
-Исследование функции внешнего дыхания (спироанализатор «Spirolab», определение ПСВ, ОФВ1, максимальной объемной скорости на уровне мелких, средних бронхов).
-Пикфлоуметрия (пиковая скорость выдоха (ПСВ), среднесуточная проходимость бронхов (СПБ), среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ)).
-Результаты АСТ – теста [6].
Все дети получали адекватную степени тяжести астмы базисную терапию: 8 детей получали серетид в дозе 200-500 мкг (по флутиказону) в сутки, 4 – бекламетазон (200-500 мкг в сутки), 4 – фликсотид (флутиказон) – 250 – 500 мкг/сутки, 3 – тайлед (недокромил натрия) – 4 дозы в сутки. Среди пациентов контрольной группы серетид в дозе 500 мкг (по флутиказону) получали 6 детей, 3 детей – бекламетазон (200-500 мкг в сутки), 4 - фликсотид (250-500 мкг/сутки), 3 ребенка – препараты кромоглициевой кислоты.
Группа обследуемых детей была гетерогенна по фенотипу астмы и ответу на терапию. В связи с этим на следующем этапе дети были разделены на 2 группы. В группу А отнесены пациенты с нестабильным вариантом БА, проявлявшимся высокой вариабельностью респираторных симптомов на фоне адекватной базисной терапии. Для них было характерно наличие «утренних провалов» в показателях ПСВ более 20% в среднем 1 раз в неделю – так называемый «morning dippers» вариант. В эту группу вошло 10 детей, из них 6 имели диагноз тяжелой астмы, 4 – среднетяжелое течение.
В группу В было отнесено 9 детей с удовлетворительными показателями легочной вентиляции, незначительной вариабельностью респираторных симптомов на начало исследования, хорошо контролируемым течением заболевания, все пациенты имели среднетяжелое течение БА (таблица 1).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета статистических программ «Биостат», пакета STATISTICA 6.0 с определением достоверности различий при значении p<0,05. Для оценки непараметрических связанных между собой показателей использовался критерий Уилкоксона.
Результаты и обсуждение.
Безопасность применения
В течение всего периода исследования ни один из пациентов не отметил негативного эффекта при лечении аппаратом «Астер». 3 ребенка, включенные изначально в исследование, были исключены вследствие недостаточной дисциплинированности и нежелания участвовать в исследовании.
Общая динамика
У детей всех групп к 6 месяцам лечения отмечалось достоверное уменьшение выраженности дневных симптомов – 0,66 и 0,31, соответственно, снижение потребности в β2 – агонистах в 5 раз – 0,25 и 0,05, соответственно (р<0,05). Количество бессимптомных дней увеличилось на 21% по сравнению с исходным уровнем (р<0,05). АСТ – тест, отражающий степень контроля над БА, имел тенденцию к повышению и составил 19,6 и 22,3 балла, соответственно. Дети, получавшие наряду со стандартной микроволновую терапию, отличались более высоким приростом степени контроля по АСТ-тесту – 18,3 и 24,6 балла, соответственно (р<0,05). Возможно, данный факт частично связан и с настроенностью пациентов на положительное действие аппарата «Астер», оказывающей благоприятное влияние на их эмоциональный фон.
При исследовании функции внешнего дыхания отмечалось нарастание ОФВ1, максимальной объемной скорости на уровне мелких и средних бронхов. Анализ результатов мониторинга ПСВ продемонстрировал увеличение СПБ и достоверное снижение СЛБ более, чем в 2 раза (р<0,05).
Особенности динамики клинико-функциональных показателей в зависимости от варианта течения бронхиальной астм
В обеих группах регистрировалась положительная динамика, значимо по сравнению с исходными значениями снижалась частота дневных симптомов, потребность в β2-агонистах. Наибольшие сдвиги отмечены среди детей группы В. Динамика состояния пациентов группы А отличалась менее выраженным ответом на терапию. Наименее пластичными у этих детей оказались ночные симптомы. Их частота снижалась в 2 раза, тогда как в группе В более чем в 3 раза. Данная особенность совпадает с исходными клиническими параметрами пациентов – наличием рефрактерных к терапии эпизодов ночной десатурации с развитием «утренних провалов» и отражает тяжесть течения астмы. Динамика состояния у пациентов группы контроля, получающих только базисную терапию, была положительной, но степень регресса клинических симптомов отличалась меньшим диапазоном. Так, снижение потребности в β2 – агонистах в группах А и В составило 82,5% и 70%, соответственно, в контрольной группе лишь 65%. Число бессимптомных дней в группе А увеличилось на 50,3%, в контроле – на 33%.
Прогрессирование вентиляционных нарушений [5] у детей с бронхиальной астмой напрямую связано с процессом ремоделирования дыхательных путей, зависящего от длительности и тяжести заболевания, стартового препарата базисной терапии, генетических факторов. В исследуемых нами группах показатели легочной вентиляции имели тенденцию к увеличению и к концу исследования восстанавливались до возрастных значений или условной нормы. Дети, получающие микроволновую терапию, отличались более высоким приростом респираторных параметров: ОФВ1 максимально нарастал на 11% (группа А), в контроле – на 8,6%; максимальная объемная скорость на уровне средних бронхов – на 12,4% и 13,6% в группах А и В, соответственно, в группе сравнения лишь на 2%; подобная ситуация наблюдается и в динамике показателей СПБ и СЛБ, достоверно увеличивающихся при комплексном лечении аппаратом «Астер» (р<0,05).
К концу 6 месяца комплекса традиционной терапии и лечения аппаратом «Астер» клинические и функциональные показатели респираторного здоровья детей удовлетворяли параметрам контролируемого течения БА (табл. 2).
Таблица 2. Динамика клинических и функциональных показателей на фоне лечения аппаратом «Астер» (М±SD)
Примечания: *p<0,05 по сравнению с показателями 1 месяца в группе А по критерию Уилкоксона; ** p<0,05 по сравнению с показателями 1 месяца в группе В по критерию Уилкоксона;*** p<0,05 – по сравнению с показателями 1 месяца в группе контроля по критерию Уилкоксона
Выводы
1) Долговременная терапия аппаратом «Астер» в комплексе с традиционной базисной терапией приводит к более выраженному улучшению клинико-функциональных показателей у детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА по сравнению с пациентами, получающими только базисную терапию.
2) В зависимости от фенотипа БА наблюдаются разные варианты ответа на микроволновую терапию.
3) Предварительные результаты исследования являются основанием для последующего изучения роли немедикаментозных методов в лечении БА.