За последние 10-15 лет, в связи с совершенствованием медицинских технологий, достижениями в неонатологии, детской хирургии, интенсивной терапии и анестезиологии новорожденных, достигнуты значительные успехи в лечении атрезии пищевода (АП). Отмечается отчетливая тенденция к увеличению выживаемости новорожденных с АП, которая достигает 70-90% [1, 3, 4].
По данным литературы от 47 до 55% случаев АП ассоциируется с одним или более пороками развития других органов и систем, среди которых наиболее часто встречаются пороки развития: сердечнососудистой системы (29%), желудочно-кишечного тракта – ЖКТ – (27%), мочеполовой системы (14%), опорно-двигательной системы (10%), дыхательной системы (6%) и других систем (11%). Генетические аномалии встречаются в 4% случаев [1,6].
Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время, и хорошую выживаемость детей отмечается значительное количество осложнений после хирургического лечения АП. По данным отечественной и зарубежной литературы, наиболее частыми осложнениями после выполнения эзофаго-эзофагоанастомоза является несостоятельность швов анастомоза и его стенозирование [2].
В настоящее время неблагоприятные результаты лечения в большинстве случаев обусловлены наличием тяжелых сочетанных аномалий, сопутствующих заболеваний, а также развитием ранних послеоперационных осложнений, связанных с техникой хирургической коррекции в виде несостоятельности швов анастомоза, медиастинита, реканализации трахеопищеводного свища (ТПС), стеноза в зоне анастомоза и др. Частота возникновения этих осложнений по данным различных авторов варьируется в пределах от 9,1 до 50% [6].
Несостоятельность анастомоза — наиболее опасное послеоперационное осложнение и является одной из причин послеоперационной смертности. По данным зарубежных авторов, несостоятельность анастомоза наблюдается у 16-23% детей, перенесших оперативное лечение по поводу АП [5]. Чаще всего она возникает на 1-5-е сутки послеоперационного периода. Причинами несостоятельности анастомоза являются: ишемия орального и аборального концов пищевода, сильное натяжение в зоне анастомоза при диастазе более 3 см, использование неадекватного шовного материала и несовершенная хирургическая техника [2,3,5].
Таким образом, проблемы ранних послеоперационных осложнений дают серьезный повод для поисков методов лечения и вызывают настоятельную необходимость совершенствовать технику хирургической коррекции при атрезии пищевода. С этой целью мы проанализировали свой собственный опыт хирургической коррекции детей с атрезией пищевода.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения атрезии пищевода у новорожденных путем совершенствования техники наложения межпищеводного анастомоза.
Материалы и методы. С 2006 по 2012 г. в отделение неонатальной хирургии Республиканского Перинатального Центра поступило 138 новорожденных со свищевыми формами АП. Среди них мальчиков было 82 (59%), девочек – 56 (41%). Доношенными родились –112 (81%), недоношенными – 26 (19%) детей. В первые сутки после рождения поступило 50 (36%) больных, через 24-48 часов – 67 (49%), через 48-72 часа – 12 (9%), и 9 (6%) детей поступили в сроки от 3-х до 15 суток после рождения. Оперативная коррекция порока выполнялась у 125 больных. Из них 116 (84%) больным выполнена первичная эзофагопластика, а 9 (6%) новорожденным – этапная коррекция порока. А также в 10-и случаях одновременно выполнена коррекция сопутствующих аномалий: сигмастомия – в 6-и, коррекция дуоденальной непроходимости – в 2-х, промежностная проктопластика – в 1-м, перевязка открытого аортального протока (ОАП) – в 1-м. 9-и детям, из-за множественных пороков развития, тяжести состояния и при большом диастазе между сегментами пищевода, произведена перевязка ТПС и наложение гастростомы по Кадеру.
Всем новорожденным с АП при поступлении проведены следующие мероприятия: зондирование пищевода, проба Элефанта, контрастное рентгенологическое исследование пищевода с урографином, а также УЗИ внутренних органов, эхокардиография и нейросонография. Сочетанные пороки и сопутствующие патологии выявлены в 34,6% (52) случаев. Наиболее часто АП сочеталась с пороками ЖКТ (аноректальные аномалии и дуоденальная непроходимость) – 17 (12,3%) случаев, пороками сердца – 13 (9,4%), пороками мочевыделительной системы – 6 (4%) и пороками других органов и систем 3 (2%). А также были выявлены следующие сопутствующие патологии: нарушение мозгового кровообращения с внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК) – 11 (8%), перфорация полого органа брюшной полости – 1, врожденная опухоль брюшной полости – 1.
У 12 (9%) больных АП была установлена антенатально и они, в течение беременности, наблюдались у гинеколога и детского хирурга в условиях Перинатального Центра.
В данной работе приведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 116 детей с АП, у которых была выполнена первичная эзофагопластика. Больные, в зависимости от способа операции, были разделены на две группы.
Первую (основную) группу составили 51 больной с АП, у них был выполнен эзофаго-эзофагоанастомоз с использованием однорядных непрерывных швов.
Во вторую (контрольную) группу вошли 65 новорожденных, у которых при эзофагопластике использовали однорядные узловые швы через все слои стенок пищевода и, несколько реже, двухрядные швы по Haigth.
При этом диастаз между оральным и дистальным концами пищевода в обеих группах больных составил от 1 до 2,5 см, в среднем 1,7 см.
Результаты и обсуждение. Известно, что при АП после заднебоковой торакотомии в III или IV-е межреберье и экстраплеврального доступа к средостению перевязывается ТПС, определяется диастаз и начинается создание анастомоза. Наиболее часто при АП у новорожденных накладывается прямой анастомоз с использованием однорядных узловых швов на атравматической игле через все слои пищевода. Желудок зондируется во время операции обычным зондом, размерами 6 Fr/Сh или 8 Fr/Сh. Операцию заканчивают с подведением дренажа к зоне межпищеводного анастомоза.
Недостатками традиционного способа хирургического лечения АП являются следующие: не создается достаточная герметичность анастомоза, что может способствовать «подтеканию» слизи между узловыми швами. В случаях выброса желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс), последнее, через щели между швами анастомоза, может попасть в средостение, вызывать несостоятельность и медиастинит.
Учитывая вышеизложенное, нами, с 2009 года, применяется усовершенствованный метод наложения прямого анастомоза и зондирование желудка при АП у новорожденных. Целью данного новшества явилось создание достаточно герметичного межпищеводного анастомоза, предупреждение заброса желудочного сока и тем самым, улучшение результатов оперативного лечения атрезии пищевода у новорожденных. Метод заключается в следующем: производится заднебоковая торакотомия по III-IV межреберьям, экстраплевральный доступ к пищеводу, далее мобилизация слепого конца пищевода, ликвидация трахеопищеводного свища и наложение прямого анастомоза пищевода однорядными непрерывными швами через все слои стенки пищевода атравматической иглой, викрил 6/0 и сосудистым приемом. Последний осуществляется следующим образом: после проведения желудочного зонда, на переднюю стенку пищевода накладываем однорядный непрерывный шов, оставляя оба конца нити в виде держалки, затем с помощью держалок поворачиваем пищевод на 180◦ по своей оси для наложения однорядного непрерывного шва на заднюю стенку пищевода. По удалению держалок пищевод возвращается в нормальное анатомическое положение, разворачиваясь на 180◦ по своей оси. Также, при наложении непрерывного шва, игла вводится на расстояние 0,2 см от края дистального конца пищевода и выводиться в 0,5 см от края орального конца пищевода, при этом дистальный конец пищевода частично входит в просвет орального конца пищевода.
Известно, что при АП часто наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс из–за нарушения угла Гисса. Это может способствовать попаданию в раннем послеоперационном периоде желудочного сока в зону анастомоза и может привести к несостоятельности и медиастиниту. Поэтому мы, для предупреждения попадания желудочного содержимого в зону анастомоза, использовали катетер Foley-6 Fr/Сh, который, во время операции, проводится в желудок, раздувается и подтягивается. В результате этого кардиальный отдел желудка плотно закрывается раздутой частью катетера и, тем самым, защищает зону анастомоза от попадания желудочного содержимого в раннем послеоперационном периоде. Следовательно, это предупреждает развитие несостоятельности.
Кормление детей с АП начинали с 4-5-х суток при небольшом диастазе, а при большом – не ранее чем на 7-8-е сутки послеоперационного периода. При отсутствии признаков несостоятельности дренаж из заднего средостения удаляли на 6-7 сутки после операции. Контроль состояния анастомоза выполняли при подозрении на несостоятельность анастомоза (при появлении по дренажу слизисто-пенистой слюны) водорастворимым контрастным веществом. При несостоятельности анастомоза дренаж из средостения и желудочный зонд не удаляли до полного заживления свищей. Средний срок закрытия свища составил 32±7,5 суток. Показатели раннего послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели раннего послеоперационного периода у больных с АП
Как видно в представленной таблице, среди больных основной группы, оперированных по усовершенствованной методике, несостоятельность анастомоза наблюдалась лишь у 4-х (8%) детей, что почти в 3 раза меньше, чем при наложении анастомоза традиционным способом. В данной группе мы ни в одном случае не наблюдали «подтекание» слизи, так как непрерывные швы на пищевод надежно обеспечивали герметичность анастомоза.
В контрольной группе (n=65) «подтекание» анастомоза в раннем послеоперационном периоде отмечено у 34 (52%) больных, а несостоятельность анастомоза – у 15(23%). Хотя у большинства этих детей в течение длительного периода отмечено самостоятельное закрытие несостоятельности, однако у 6 (40%) из них развивались тяжелые гнойно-септические осложнения, которые явились одной из ведущих причин послеоперационной летальности.
Таким образом, результаты наших наблюдений позволяет сделать вывод, что усовершенствованный метод хирургической коррекции значительно снижает возможность послеоперационной несостоятельности анастомоза и, тем самым, улучшает результаты оперативного лечения атрезии пищевода.