Актуальность. Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) представляют собой серьезную клиническую и экономическую проблему для системы здравоохранения многих стран [6], в том числе и для Узбекистана [3, 4] и являются одной из самых важных проблем здравоохранения в XXI веке. Удельный вес хронических вирусных гепатитов у детей в Узбекистане достигает в среднем 15-20%. [1, 2].
Диагностика хронических гепатитов, несмотря на многочисленность и обширность исследований в этой области, представляет определенные трудности. В диагностике ХВГ клинические и биохимические синдромы у больных зависят от выраженности степени активности патологического процесса в печени.
Применение метода пункционной биопсии сопровождается инвазивностью, что побуждает в педиатрической гепатологии включать в диагностический и прогностический комплекс оценки состояния печени и селезенки у детей, больных ХВГ комплексную ультразвуковую эхографию (УЗИ) в сочетании с допплерографией сосудов печени и селезенки, как один из методов визуализации, характеризиующийся неинвазивностью, безболезненностью, безопасностью для ребенка и врача [5].
Особый интерес представляли данные ультразвукового исследования и допплерографии сосудов печени и селезенки, позволяющие непосредственно оценить ее состояние и сопоставить результаты инструментального и клинико-лабораторного исследования.
На основании вышеизложенного целью данного исследования является изучение показателей ультразвукового исследования и допплерографии сосудов печени и селезенки у детей с хроническими вирусными гепатитами.
Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на результатах комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования 34 детей от 3 до 15 лет с хроническими вирусными гепатитами, из них 23 мальчика (67,4%) и 11 девочек (32,4%).
Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей аналогичного возраста и пола.
Возрастная градация обследованных детей представлена в табл. 1.
Таблица 1. Возрастная характеристика обследованных детей (n=54)
Примечание: * - в наших исследованиях данная возрастная группа представлена детьми от 12 до 15 лет.
Диагноз был установлен на основании анамнеза болезни, данных клинического обследования, ряда биохимических и инструментальных методов диагностики: комплексная ультразвуковая диагностика печени, желчного пузыря и селезёнки.
При проведении комплексного ультразвукового исследования в первую очередь определяются абсолютные размеры печени: КВР - косой вертикальный размер правой доли; ККР - кранио-каудальный размер левой доли; толщина левой доли; толщина правой доли; размеры селезенки: длина селезенки, толщина селезенки, ширина селезенки. Оценивается форма, поверхность, контуры, звукопроводимость, состояние сосудистого рисунка печени и селезенки. Измеряются диаметры портальной и селезеночной вен, а также диаметр общего желчного протока.
Результаты исследования. При анализе результатов исследования нами было установлено, что эхографические признаки имеют особенности при различных степенях активности течения ХВГ у детей.
Минимальная активность ХВГ характеризуется тем, что печень не увеличена или увеличена до 2,0 см; контуры, края, угол, состояние капсулы печени и селезенки не изменяются. Паренхима однородная или чаще имеет мелкоочаговую структуру. Сосуды четкие. Эхогенность печени умеренно повышенная. Селезенка визуализируется без видимой эхопатологии.
Умеренная активность ХВГ характеризуется увеличением печени в размерах, закруглением краёв, умеренным уплотнением капсулы. Визуализация среднеочаговых гиперэхогенных структур определяет повышение плотности паренхимы печени. Для сосудистой архитектоники характерны умеренные нарушения. В селезенке отмечаются незначительные изменения паренхимы и сосудов.
Для выраженной активности ХВГ характерно увеличение печени в размерах более 2,0 см. Контуры неровные, капсула уплотнена, отмечается закругление краёв. За счет наличия множественных разноплотных крупноочаговых структур плотной паренхимы печени увеличена, эхогенность повышена. Сосудистая архитектоника нарушена, сосуды нечеткие или не визуализируются, стенки плотные, расширены в диаметре. Селезенка увеличена в размерах, имеет двояковыпуклую форму, эхогенность повышена, паренхима уплотнена. Диаметр воротной и селезёночной вен расширен, имеет извитой ход, видны коллатерали.
Серошкальная УЗИ позволяет определить фиброз на ранних этапах заболевания, но формирование портальной гипертензии (ПГ) выявляется только на поздней стадии. Допплерография позволяет получить на более ранних этапах дополнительную информацию о состоянии сосудов печени и селезенки у детей, больных ХВГ.
При анализе данных УЗИ, полученных у больных с минимальной активностью ХВГ, печень имеет клинообразную форму, с ровными контурами и с неплотной капсулой в виде гиперэхогенного тяжа, с острыми краями. Паренхима печени чаще имеет мелкоочаговую паренхиму и слабо повышенную эхогенность. Сосуды визуализируются четко с неплотной стенкой. Желчный пузырь визуализируется в виде эхонегативного образования с уплотненной стенкой, определяется эхонеоднородное содержимое обнаружено в просвете пузыря, объем желчного пузыря увеличивается.
У обследованных детей, больных ХВГ, независимо от степени активности выявляются деформации желчного пузыря в виде перегибов в области дна, тела и шейки желчного пузыря.
Селезенка у детей, больных ХВГ минимальной активности, имеет серповидную форму, однородную паренхиму, эхогенность не изменяется. Размеры селезенки практически не изменяются. Отклонений в диаметрах портальной и селезеночной вен также не определяется.
При оценке данных ультразвуковой эхографии у детей, больных ХВГ умеренной активности, печень приобретает неровные контуры, выявляется закругление углов и уплотнение капсулы. Паренхима печени при этом имеет мелкоочаговую (47,1%) или среднеочаговую структуру (38,2%), в некоторых случаях определяется крупноочаговая и разноплотная структуры (14,7%), что характерно для соединительнотканных элементов.
У детей, больных ХВГ умеренной активности, определяется расширение диаметра портальной вены более 9-12 mm, диаметр селезеночной вены более 7 мм. Увеличение диаметра портальной вены более 9 мм и селезеночной более 7 мм мы считали признаками портальной гипертензии.
На эхотомограммах печеночные сосуды визуализируются нечеткими деформированными, с признаками утончения, усиления сосудистого рисунка и уплотнении стенок сосудов. Отмечается утолщение стенок желчного пузыря, эхонеоднородное содержимое, более выраженное увеличение объёма пузыря, в сравнении с минимальной активностью, обнаруживается «удвоение» стенки желчного пузыря.
Паренхима селезенки уплотняется, эхогенность повышается, форма органа у всех обследованных детей, больных ХВГ умеренной активности, сохраняется серповидной.
Эхокартина печени и селезенки при выраженной активности ХВГ характеризуется более выраженными изменениями всех показателей. В частности, практически у всех больных определяются неровные контуры, закругление углов, уплотнение капсулы, что свидетельствует о выраженности патологического процесса в печени. Паренхима печени крупноочаговая неоднородная, высокой эхогенности, характерна нечеткая визуализация сосудов, а внекоторых случаях сосуды не визуализируются.
У больных ХВГ выраженной активности диаметр портальной вены не превышает 5-8 мм, а диаметр селезеночной артерии у не превышает 7 мм, т.е. у больных без признаков портальной гипертензии.
Селезенка у при ХВГ выраженной активности вследствие больших размеров приобретает двояковыпуклую форму с закругленными краями. Эхогенность паренхимы селезенки повышается, уплотняется за счет наличия неоднородных структур что свидетельствует о наличии в паренхиме органа множественных очагов уплотнения отличающихся по размерам и амплитуде. Все исследуемые размеры печени и селезенки при выраженной активности ХВГ у детей сопровождаются достоверным (Р<0,05) увеличением.
Изменения со стороны желчного пузыря выявляются в виде утолщения стенки пузыря и эхонеоднородного содержимого. «Удвоение» контура стенки связано с наличием отека - воспалительного процесса в желчном пузыре.
Акустические изменения при ХВГ у детей в разных возрастных группах не зависят от возраста, и ультразвуковые данные не всегда соответствуют клинико-лабораторным исследованиям.
Основными гемодинамическими критериями для ранней диагностики развивающейся ПГ и оценке тяжести патологического процесса в печени являются: снижение ТАМХ, повышение PI и RI индексов, снижение объемного кровотока Vvol по всем исследуемым артериям у детей, больных ХВГ.
Допплерографически определяются следующие изменения: по чревному стволу при минимальной активности ХВГ у детей в возрасте от 3 до 15 лет выявляются следующие нарушения: ТАМХ в среднем снижается от 0,89±0,04 м/сек. до 0,98±0,04 м/сек.; PI повышается в среднем от 1,15±0,02 до 1,20±0,02 (р<0,05); RI повышается в среднем от 0,61±0,01 до 0,47±0,01; Vvol снижается в среднем от 118,1 ±0,11 мл/мин. до 122,1 ±0,11 мл/мин.
При умеренной активности - ТАМХ в среднем снижается от 0,80±0,02 м/сек. до 0,89±0,03 м/сек.; PI повышается в среднем от 1,21 ±0,01 до 1,28±0,01; RI повышается в среднем от 0,69±0,01 до 0,57±0,01; Vvol снижается в среднем от 115,21±0,8 мл/мин. до 111,2±0,12 мл/мин. (р<0,05).
При выраженной активности - ТАМХ в среднем снижается от 0,71±0,02 м/сек. до 0,81 ±0,02 м/сек.; PI повышается в среднем от 1,39±0,02 до 1,37±0,02; RI достоверно повышается в среднем от 0,79±0,01 до 0,66±0,01; Vvol снижается в среднем от 99,20±0,14 мл/мин. до 103,1±0,14 мл/мин. (р<0,05).
По показателям общей печеночной артерии при минимальной активности выявляются следующие нарушения: ТАМХ в среднем снижается от 0,26±0,01 м/сек. до 0,35±0,05 м/сек.; РГ повышается в среднем от 0,98±0,03 до 0,75±0,01; RI повышается в среднем от 0,55±0,03 до 0,49±0,01 (р<0,05); Vvol снижается в среднем от 31,1±0,09 мл/мин. до 42,5±0,09 мл/мин. (Р<0,05).
При умеренной активности - ТАМХ в среднем снижается от 0,21 ±0.02 м/сек. до 0,26±0,02 м/сек.; PI повышается в среднем от 0,98±0,03 до 0,82±0,02; RI достоверно повышается в среднем от 0,63±0,01 до 0,58±0,02 (р<0,05); Vvol снижается в среднем от 28,7±0,08 мл/мин. до 39,2±0,08 (р<0,01). При выраженной активности - ТАМХ в среднем снижается от 0,16±0,01 м/сек. до 0,19±0,01 м/сек.; PI повышается в среднем от 1,15±0,04 до 0,91 ±0,03; RI повышается в среднем от 0,68±0,02 до 0,69±0,02; Vvol снижается в среднем от 25,8±0,07 мл/мин. до 31,6±0,07 мл/мин. (р<0,05).
В селезеночной артерии при минимальной активности у детей выявляются следующие нарушения: ТАМХ в среднем снижается до 0,47±0,02 м/сек.; PI повышается в среднем до 0,53±0,01; RI повышается в среднем до 0,32±0,03; Vvol снижается в среднем до 47,5±0,06 мл/мин. (р<0,05).
При умеренной активности - ТАМХ в среднем снижается до 0,40±0,01 м/сек.; PI повышается в среднем до 0,61 ±0,02; RI повышается в среднем до 0,39±0,01; Vvol снижается в среднем до 43,2±0,09 мл/мин. При выраженной активности - ТАМХ в среднем снижается до 0,33±0,01 м/сек. (р<0,05); PI повышается в среднем до 0,79±0,03; RI повышается в среднем до 0,49±0,03; Vvol снижается в среднем до 35,3±0,08 мл/мин. (р<0,05).
Оценка кровотока у детей с ХВГ показывает, что уже при минимальной степени активности при отсутствии значимых изменений по данным УЗИ определяются достоверные отклонения линейной скорости и объемного кровотока, индексов резистентности и пульсативности по всем исследуемым артериям.
Гемодинамические отклонения всех показателей чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерии регистрируются во всех возрастных группах. На основании этих данных можно предположить о возможности дальнейшего прогрессирования патологического процесса в печени у детей, больных ХВГ минимальной активности, и отнести в группу риска развития более тяжелых форм ХВГ за счет формирующейся скрытой портальной гипертензии.
При умеренной активности ХВГ все гемодинамические показатели достоверно отличаются от показателей практически здоровых детей и ХВГ минимальной активности, за исключением диаметра сосудов, т.е. при оценке кровотока по чревному стволу выявляется увеличение параметров линейной скорости кровотока при незначительном изменении ее диаметра, что свидетельствует о наличии признаков гипертензии.
Необходимо отметить, что у детей, больных ХВГ, имеются различия в гемодинамике между возрастными группами по показателям допплерографии, так у дошкольников в чревном стволе наблюдается повышение RI, такая же тенденция наблюдается и в общей печеночной артерии РI и в селезеночной артерии PI и RI. Полученные данные имеют большое значение при проведении данных исследований в процессе диагностики заболевания.
Снижение показателей линейной скорости кровотока (Vmax, Vmin, ТАМХ) в чревном стволе и его основных ветвях говорят о тенденции к усугублению сосудистых патологических изменений в кровеносном русле, интенсивность которых нарастала по мере прогрессирования патологического процесса в печени.
Немаловажным критерием оценки допплерографических показателей является увеличение пульсативного и резистивного индексов, PI и RI индексы увеличиваются по мере повышения активности ХВГ и тем больше, чем более выражено наличие в паренхиме печени и селезенки разрастаний соединительнотканных элементов. Увеличение PI индекса в селезеночной артерии указывает на возрастание сосудистого сопротивления в селезенке, причиной которого может быть наличие склеротических изменений в паренхиме органа и портальная гипертензия.
Показатели объемного кровотока Vvol уменьшаются по мере повышения выраженности патологического процесса в печени, что также свидетельствует о наличии более глубоких структурно-функциональных нарушений печеночных сосудов, обусловленных тяжестью морфологических изменений в пораженном органе. Использование метода допплерографии позволяет повысить точность диагностики ХВГ.
Таким образом, учитывая высокую информативность и неинвазивность допплерографического метода исследования органов брюшной полости, его можно использовать как дополнительный метод исследования совместно с УЗИ при хронических вирусных гепатитах у детей, позволяющий оценить состояние печеночных сосудов у детей, способствующий повышению точности диагностики, эффективности выбранной тактики лечения и прогноза заболевания.
Выводы
1. На основании изученных показателей ультразвукового исследования и допплерографии сосудов печени и селезенки у детей с хроническими вирусными гепатитами выявлены особенности при различных степенях активности течения ХВГ.
2. Основными гемодинамическими критериями для ранней диагностики развивающейся портальной гипертензии и оценке тяжести патологического процесса в печени являются: снижение ТАМХ, повышение PI и RI индексов, снижение объемного кровотока Vvol по всем исследуемым артериям у детей, больных ХВГ.
3. Выявленное снижение показателей линейной скорости кровотока в чревном стволе и его основных ветвях свидетельствует о тенденции к усугублению сосудистых патологических изменений в кровеносном русле, интенсивность которых нарастает по мере прогрессирования патологического процесса в печени.
4. По мере повышения выраженности патологического процесса в печени выявлено снижение показателей объемного кровотока, что свидетельствует о наличии более глубоких структурно-функциональных нарушений печеночных сосудов, обусловленных тяжестью морфологических изменений в пораженном органе.