Здоровье матери и ребенка в течение продолжительного времени в России, рассматривается как фактор национальной безопасности [1,2]. Здоровье и психическое развитие детей находится в тесной зависимости от состояния здоровья матери [3,5]. Первородящие позднего репродуктивного возраста составляют группу высокого риска по перинатальной патологии [4,7]. У каждой третьей женщины старше 30 лет имеет место внутриутробная задержка развития плода, а общие перинатальные потери составляют 5,5% [6,8].
Целью нашего исследования стало изучить варианты неврологических нарушений у детей в течение первых трех лет жизни, рожденных первородящими женщинами старше 30 лет.
Материалы и методы исследования. Предметом нашего исследования стал 131 ребенок, рожденных от возрастных первородящих матерей (основная группа): I группу составили 50 детей, рожденных от матерей в возрасте 30-34 лет; II группу – 50 детей, рожденных от женщин в возрасте 35-39 лет; III группу – 31 ребенок, рожденный от женщин в возрасте старше 40 лет. Контрольную группу составили 63 ребенка, рожденных от первородящих матерей в возрасте 20-25 лет.
С целью выявления неврологической патологии все дети были осмотрены в возрасте 1-3 лет жизни. Для подтверждения достоверности и обоснованности выявленной неврологической симптоматики проводились повторные осмотры. Всего катамнез прослежен у 194 детей исследуемых групп; в возрасте от 0 до 1 года осмотрено 68 детей, от 1 года 1 месяца до 2-х лет – 74 ребенка, от 2 лет 1 месяца до 3-х лет – 52 ребенка.
Все полученные данные обрабатывали статистически с использованием пакета программ SPSS (v.13.0). По количественным значениям рассчитывали средние арифметические величины и их стандартные ошибки, достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) с поправкой Бонферрони. При анализе качественных показателей применялись критерии χ2 и точный критерий Фишера. За критический уровень значимости принято значение p<0,05.
Результаты собственных исследований. Женщин в возраcте 30-34 лет было 24%, 35-39 лет – 26,2%, 40 лет и старше 16,4%, из них первобеременных было 61,5%. Первородящие контрольной группы в возрасте 20-25 лет составили 33,4%, из них первую беременность имели 72,1% женщин.
Изучение отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза показало, что наиболее часто соматический анамнез был выявлен в I группе матерей – 18 – 60% (Контрольная группа (КГ) – 15 - 24,6%, p<0,05), акушерско-гинекологический анамнез с одинаковой частотой встречался у женщин I и II групп исследования 30% и 29,5% соответственно (КГ – 4,9%, p<0,05).
В исследуемой группе женщин старше 30 лет достоверно чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - 41% случаев, эндокринной системы - 27% случаев, заболевания органов зрения – в 25,4% случаев, p<0,05. Другие заболевания встречались реже – заболевания желудочно-кишечного тракта в 16,4%, заболевания мочевыделительной системы в 17,5%, лор заболевания в 11,5% случаев. Оперативные вмешательства в анамнезе были у 8 – 6,6% женщин основной группы исследования, р<0,05. Вредные привычки (курение) имели 14 – 11,5% женщин старше 30 лет (в КГ 6 – 9,8%, р>0,05).
Следует отметить, что одной из основных причин поздних родов явилась высокая частота невынашивания беременности и бесплодия в анамнезе. Частота бесплодия при этом увеличивалась с возрастом и составила 40,2%, p<0,05: первичное бесплодие наблюдалось у 23,8% женщин основной группы, из них 4,9% было проведено ЭКО, p<0,05; вторичное бесплодие выявлено у 16,4% матерей основной группы, из них 2,5% проведено ЭКО, p<0,05. Невынашивание беременности наблюдалось чаще у женщин старше 30 лет - 12,3% (КГ - 6,6%, p<0,05).
Среди гинекологических заболеваний у женщин старше 30 лет преобладали хронические воспалительные заболевания женских половых органов - у 13,9% (КГ – 3,3%, p<0,05), миома матки - 14 (11,5%, p<0,05), вероятно ставшие причиной невынашивания беременности.
Как показал наш анализ, беременность у женщин позднего репродуктивного возраста протекала с большим числом осложнений во всех триместрах. Осложненное течение беременности было обусловлено имеющейся экстрагенитальной патологией. Так, наиболее частым осложнением во время беременности у женщин старше 30 лет была анемия, которая составила во II группе исследования 62,5%, в I и III группах - 54,5% и 50% соответственно (КГ – 32,8%, p<0,05); фетоплацентарная недостаточность у 16,4% женщин основной группы, p<0,05, задержка внутриутробного развития 43,4% (КГ – 11,5%, p<0,05). Угроза прерывания беременности с одинаковой частотой встречалась у 44,3% женщин основной группы и достоверно не имела отличий от контрольной группы (КГ- 27,9%, p>0,05).
Многоплодная беременность наступала в результате применения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и индукции овуляции, чаще встречалась у 7 (15,9%) женщин I группы, 2 (4,2%) женщин II группы и 2 (6,7%) женщин III группы (КГ – 3 - 4,9%, p<0,05). Преждевременные роды у женщин старше 30 лет наблюдались в 40,2% случаев на сроке 27-36 недель (КГ – 14 – 23%, p<0,05).
Частота кесарева сечения у первородящих женщин старше 30 лет была выше в 2 раза, чем в контрольной группе - 63,1% (КГ – 29,5%, р<0,05), причем процент экстренного кесарева сечения в этой группе женщин достоверно выше, чем в контрольной группе - 40,2% женщин (КГ– 19,7%, р<0,05).
В структуре показаний к операции кесарева сечения у первородящих женщин старше 30 лет преобладали экстрагенитальные заболевания, бесплодие, гестозы. Показаниями для экстренной операции кесарева сечения явились: аномалии родовой деятельности (патологический прелиминарный период, первичную и вторичную слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, дискоординацию родовой деятельности), не поддающиеся медикаментозной терапии, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Средний рост и вес новорожденных в группах исследования достоверно не отличался, p<0,05. Частота гипотрофии у новорожденных в основной группе была достоверно выше по сравнению с контрольной группой, что подтверждает мнение большинства исследователей об увеличении частоты гипотрофии у детей матерей старших возрастных групп. Так гипотрофия 1-2 степени чаще наблюдалась у детей I и II групп исследования – 46% и 38% соответственно (КГ – 11,1%, p<0,05); гипотрофии 3-4 степени была выявлена в I группе в 4%, во II группе – 6%, в III группе – в 3,2% случаев, p<0,05.
У женщин I и III групп исследования достоверно чаще рождались дети в состоянии асфиксии, p<0,05. Вероятными причинами асфиксии новорожденных были: преждевременные роды, гестозы, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты.
С признаками внутриутробной гипоксии в I группе родилось 9,1%, во II группе – 16,7%, в III группе – 20% новорожденных (КГ – 6,6%, p<0,05). Недоношенных новорожденных в общей группе женщин старше 30 лет было 40,2%, из них недоношенность III степени чаще прослеживалась среди детей I группы исследования (20%), p<0,05.
В раннем неонатальном периоде церебральная ишемия чаще встречалась у детей I группы: I степени у 9,1% (КГ – 15,9%, p>0,05) , II степени у 45,5% (КГ – 1,6%, p<0,05); III степени – у 12,5% детей II группы, p<0,05. При неврологическом осмотре у 45,8% детей основной группы был выявлен синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости в виде вздрагивания, повышенного или пониженного тонуса мышц, усиления рефлексов, тремора конечностей и подбородка. Гипертензионный синдром, выявленный в 5,3% случаев, характеризовался напряжением большого родничка, расхождением швов черепа, синдромом Грефе, беспокойством; синдром угнетения, наблюдался у 30,5% детей; его основными проявлениями были вялое сосание, гиподинамия, мышечная гипотония, гипорефлексия.
Показатели нейросонографии соответствовали тяжести состояния детей. Так, гипертензивные изменения сочетались у детей с симптомами гипервозбудимости, транзиторная дилатация желудочков - с лабильностью вегетативной нервной системы; внутрижелудочковые кровоизлияния I-II степени, обнаруженные у 1,5% детей основной группы - с признаками незрелости мозга у недоношенных и доношенных детей. Внутрижелудочковые кровоизлияния II-III степени, диагностированые у 2,3% детей проявлялись синдромом угнетения, мышечной дистонией, клоническими и сочетанными судорогами, изменением частоты сердечных сокращений и дыхания (вплоть до апноэ), нарушением микроциркуляции. В 9,9% случаях выявлена перивентрикулярная лейкомаляция (КГ – 4,8%, p>0,05).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга была проведена 10 пациентам. В 6,1% случаев у детей основной группы были выявлены врожденные пороки развития головного мозга: лейкоплакия с субатрофией гиппокампа, арахноидальная и порэнцефалическая кисты, лиссэнцефалия, врожденная внутренняя и наружная гидроцефалия. В контрольной группе в 3,2% были обнаружены наружная и внутренняя гидроцефалия.
В возрасте 1 месяца повышение мышечного тонуса по пирамидному типу отмечалось у 83,3% детей основной группы (КГ – 34,9%, p<0,05): синдром пирамидной недостаточности – 57,3% (КГ – 27%, p<0,05), спастический тетрапарез – 26% (КГ – 7,9%, p<0,05).
В структуре перинатальных поражений у пациентов в возрасте 1 месяца наблюдался гипертензионно-гидроцефальный синдром - в 19,9% (КГ – 3,2%, p<0,05). Признаки внутренней гидроцефалии, обнаруженные у пациентов основной группы, в виде расширения желудочков головного мозга и повышения внутричерепного давления наблюдались у 17,6% (КГ – 1,6%, p<0,05), с расширением межполушарной щели в передних отделах у 6,1% исследуемых; признаки наружной гидроцефалии в виде расширения субарахноидальных пространств наблюдались у 2,3% (КГ – 1,6%, p<0,05).
Симптомокомплекс внутричерепной гипертензии достигал наибольшей выраженности к 6 месяцам среди детей всех групп исследования. К 1 году у 20,6% детей развилась гидроцефалия (КГ – 9,5%, p<0,05): доля внутренней гидроцефалии у этих детей составила 18,3% (КГ – 7,9%, p<0,05), наружной 2,3% (КГ – 1,6%, p>0,05). На фоне проводимой терапии гидроцефалия компенсировалась у 1,5% детей основной и 4,8% детей контрольной группы, p<0,05.
К возрасту 1 года выраженность двигательных нарушений нарастала: спастический тетрапарез – 43,5% детей основной группы (КГ – 11,1%, p<0,05), нижний спастический парапарез наблюдался у 8% детей основной группы (КГ- 3,2%, p<0,05), гемипарез у 6,3% (КГ – 1,6%, p<0,05).
Среди детей основной группы высока частота частичной атрофии зрительных нервов – 10,7% (КГ – 4,8%, p<0,05), в связи с чем таким детям проводилась лазерная коагуляция сетчатки. По данным офтальмологического обследования, проведенного всем детям исследуемых групп, отмечалась ангиопатия сетчатки в 12,2% случаев, что может служить основанием предположения о повышении внутричерепного давления.
В возрасте 1 года диагностирован смешанный парапарез – у 3,8% детей основной группы с поражением нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга (КГ – 1,6%, p>0,05), для подтверждения которого проводилось электромиографическое (ЭМГ) исследование и спондилография.
У 6,1% детей основной группы к 1 году отмечена эпилепсия: генерализованные формы у 4,6%; фокальные формы у 1,5%, p<0,05. У детей основной группы встречалась симптоматическая фокальная эпилепсия в 1,5% случаев, синдром Веста – 3,8%, криптогенная эпилепсия у 0,8% случаев, p<0,05. Эпилепсия у большинства детей была выявлена на фоне спастического тетрапареза с грубой задержкой психического развития.
У 6,1% детей основной группы выявлена региональная эпилептиформная активность; гипсаритмия у 6% детей I группы, 2% II группы и 3,2% детей III группы исследования. У одного ребенка I группы и одного ребенка II группы выявлены доброкачественные эпилептиформные паттерны детства.
В резидуальный период у детей основной группы, отмечалась высокая частота детского церебрального паралича 36,7%, из них 33,6% в форме спастического тетрапареза, у 2,3% - нижнего спастического парапареза, у 0,8% - гемипаретическая форма.
Внутренняя гидроцефалия в резидуальном периоде наблюдалась у 13,7% детей основной группы (КГ – 3,2%, p<0,05), наружная гидроцефалия у 1,5% детей (КГ – 1,6%, p>0,05). У 4,6% детей основной группы гидроцефалия компенсировалась, но у некоторых из них в дальнейшем сохранялась гидроцефальная форма головы и выявлялась диффузная мышечная гипотония.
Таким образом, проведенное нами исследование показало наличие синдромов двигательных нарушений различной степени тяжести у детей, рожденных от «возрастных» матерей. В большинстве случаев, в исследуемых группах, дети имеют отягощенный антенатальный анамнез, осложненное течение родов, 36,7% детей впоследствии страдают детским церебральным параличом. Всем детям, рожденным от «возрастных» матерей, требуется интенсивная высокотехнологичная помощь с первых дней жизни.